Takaisin

Infarktimuutokset vasemmassa haarakatkoksessa

Näytönastekatsaukset
Tarkistanut Markku Eskola
23.3.2022

Näytönastekatsauksen alkuperäinen kirjoittaja Markku Eskola 23.5.2011, Käypä hoito -suositus: ST-nousuinfarkti

Näytön aste: B

Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.

Retrospektiivisessä tutkimuksessa «Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial...»1 oli mukana 7 725 yhden yliopistosairaalan potilasta, joilla oli rintakipu tai muu sydänlihasiskemian aiheuttamaksi sopiva oire. Kaksi kardiologia analysoi kaikki EKG:t, analyysien mennessä ristiin kolmas kardiologi ratkaisi EKG-luokituksen.

Kun kyseessä oli vasen haarakatkos (LBBB), EKG:sta tulkittiin 3 löydöstä, joiden on kuvattu korreloivan akuuttiin sydäninfarktiin: QRS-kompleksin kanssa konkordantti (samansuuntainen) ST-nousu > 1 mm, QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3 ja QRS-kompleksin kanssa diskordantti ST-nousu > 5 mm.

Kardiologien keskinäinen osuvuus yllä mainitun diagnostiikan suhteen oli 90 % (κ = 0,80). LBBB todettiin 182 (2,4 %) potilaalla, ja heistä 24:llä (13 %) oli sydäninfarkti. Sydäninfarktin insidenssi oli suurin, kun kyseessä oli iältään uusi (18 %, p < 0,05) ja tuntematon LBBB (27 %, p < 0,004) verrattuna vanhaan LBBB-muutokseen (6 %).

LBBB:n iän ennustearvo on matala, koska akuutti sydäninfarkti oli alle neljänneksellä potilaista, joilla oli uusi tai iältään tuntematon LBBB. Korkein diagnostinen tarkkuus LBBB:ssa todettiin silloin, kun EKG:ssa oli konkordantti ST-segmentin nousu (sensitiivisyys 8 (2–26), spesifisyys 100 (98–100), PPV 100 (33–100), NPV 88 (82–92)) tai konkordantti ST-segmentin lasku (sensitiivisyys 17 (7–36), spesifisyys 100 (98–100), PPV 100 (50–100), NPV 89 (83–93)). Kyseiset EKG-muutokset LBBB:ssa ovat kuitenkin harvinaisia. Konkordantti ST-nousu > 1 mm oli 2 potilaalla (1,1 %) ja konkordantti ST-lasku > 1 mm 4 potilaalla (2,2 %). ST-segmentin diskordantti nousu > 5 mm oli yleisempi muutos (16/182 (8,8 %)), mutta se ei osoittautunut käyttökelpoiseksi, koska vain 26 %:lla kyseisen EKG-muutoksen omaavista potilaista oli sydäninfarkti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tutkimuksessa «Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electro...»2 oli mukana GUSTO-1-trialin (n = 26 003) 131 pohjoisamerikkalaista potilasta, joilla oli vasen haarakatkos (LBBB) ja sydäninfarkti kohonneella CK-MB-arvolla mitattuna. Kontrolliryhmänä oli sama määrä varjoainekuvauksella varmistettuja stabiilia sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, joilla oli löydöksenä LBBB oireettomassa vaiheessa rekisteröidyssä EKG:ssa. Tutkijat löysivät 3 itsenäistä EKG-kriteeriä, jotka korreloituivat akuuttiin sydäninfarktiin: QRS-kompleksin kanssa konkordantti ≥ 1 mm ST-nousu (sensitiivisyys 73; 95 % luottamusväli 64–80, spesifisyys 92; 95 % luottamusväli 86–96, PLR 9,54; 95 % luottamusväli 3,1–17,3, NLR 0,3; 0,22–0,39); QRS-kompleksin kanssa konkordantti ≥ 1 mm ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 (sensitiivisyys 25; 95 % luottamusväli 18–34, spesifisyys 96; 95 % luottamusväli 91–99, PLR 6,58; 95 % luottamusväli 2,6–16,1, NLR 0,78; 0,7–0,87); QRS-kompleksin kanssa diskordantti ≥ 5 mm ST-nousu (sensitivisyys 31; 95 % luottamusväli 23–39, spesifisyys 92; 95 % luottamusväli 85–96, PLR 3,63; 95 % luottamusväli 2,0–6,8, NLR 0,75; 0,67–0,86).

Tutkijat luokittelivat yllä olevat EKG-löydökset (multivariate analysis and index scores for the independent electrocardiographic criteria) ja totesivat, että yksinään EKG:ssa todettuina ainoastaan QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-nousu tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 on riittävän spesifi löydös akuutille sydäninfarktille. Yli 5 mm:n diskordantti ST-nousu ei sitä ole, vaan omaa ainoastaan keskisuuren todennäköisyyden akuutille infarktille, ja tarvitsee siksi tuekseen muitakin infarktidiagnoosia tukevia löydöksiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37:431-8 «PMID: 11326177»PubMed
  2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334:481-7 «PMID: 8559200»PubMed