Näytönastekatsauksen alkuperäinen kirjoittaja Markku Eskola 27.6.2011, Käypä hoito -suositus: ST-nousuinfarkti
Kaksoissokkoutettu, monikansallinen monikeskustutkimus «European Myocardial Infarction Project Group.. Pre...»1, jossa oli mukana 5 469 potilasta 163 eri sairaalasta, jotka sijaitsivat 15 eri Euroopan maassa ja Kanadassa. Potilaat sokkoutettiin 2 hoitoryhmään: liuotushoitoon (anistreplase) kohteessa annettuna (n = 2 750) tai liuotushoitoon sairaalassa annettuna (n = 2 719). Tutkimuksen yhtenä osana oli meta-analyysi tehdyistä sokkoutetuista tutkimusta (n = 5), joissa oli verrattu kohteessa tai sairaalassa annettua liuotushoitoa toisiinsa (n = 6 318).
Potilaan ensikohtaamisen jälkeen liuotushoito aloitettiin 55 minuuttia (mediaani) aikaisemmin kohteessa kuin sairaalassa annettuna. Sydänperäinen sairaalakuolleisuus oli pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (8,3 vs. 9,8 %, RR 0,84, 95 % luottamusväli 0,71–1,00, p = 0,049). Kokonaiskuolleisuus 30 päivän seurannassa oli 13 % pienempi kohteessa liuotushoidon saaneilla potilailla sairaalassa saaneisiin verrattuna, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (9,7 vs. 11,1 %, RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,74–1,01, p = 0,08).
Artikkelin osana julkaistussa meta-analyysissä eriteltiin ensin kaikista osatutkimuksista tulokset ja sen jälkeen yhdistetyn aineiston tulokset (taulukko «Yhdistetyn aineiston tulokset....»1). Yhdistetyssä aineistossa riski kuolla 2) oli 17 % pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (95 % luottamusväli 2–29, p = 0,03).
Tutkimus | Aikaväli1) (min) | Kuolleisuus2) | OR (CI 95 %) | p-arvo | |
---|---|---|---|---|---|
1) mediaani kohteessa ja sairaalassa annettujen liuotushoitojen aikaerosta
2) joko sairaalakuolleisuus tai 30 päivän kuolleisuus |
|||||
Hoito kohteessa | Hoito | ||||
«Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehosp...»2 | 60 | 3/50 | 2/50 | 1,53 (0.25–9.56) | 0,60 |
«Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital throm...»3 | 43 | 1/40 | 2/38 | 0,46 (0.04–5.11) | 0,50 |
«Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary t...»4 | 130 | 11/163 | 17/148 | 0,56 (0.25–1.23) | 0,10 |
«Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospit...»5 | 33 | 10/175 | 15/185 | 0,69 (0.30–1.57) | 0,40 |
«European Myocardial Infarction Project Group.. Pre...»1 | 55 | 266/2 750 | 303/2 719 | 0,85 (0.72–1.01) | 0,08 |
Toisessa meta-analyysissa «Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality...»6 oli mukana hieman eri potilaat eri tutkimuksista kuin yllä referoidussa. Tässä meta-analyysissa oli mukana 6 434 potilasta, jotka oli satunnaistettu joko kohteessa annettavaan (prehospital thrombolysis, PHT) tai sairaalassa annettavaan liuotushoitoon (in-hospital thrombolysis, IHT).
Tuloksena oli, että sairaalavaiheen kokonaiskuolleisuus oli 17 % pienempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (OR 0,83, 95 % luottamusväli 0,70–0,98). Absoluuttinen riskireduktio oli 2 %, jolloin NNT arvoksi tulee 50.
Mediaaniviive oireen alusta liuotushoidon antamiseen oli noin 60 minuuttia lyhyempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (104 vs. 162 minuuttia, p = 0,007).
Ruotsalaisessa prospektiivisessa rekisteritutkimuksessa (the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) «Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-te...»7 oli mukana 26 205 perättäistä ST-nousuinfarktipotilasta, jotka saivat reperfuusiohoidon (kohteessa annettu liuotushoito (prehospital thrombolysis, PHT), sairaalassa annetun liuotushoidon (in-hospital thrombolysis, IHT) tai välittömän pallolaajennuksen (primary percutaneous coronary intervention, pPCI) 15 tunnin sisällä oireiden alkamisesta vuosina 1999–2004. Aikaviiveen mediaanioireiden alusta hoidon aloitukseen oli IHT-ryhmässä (n = 16 043) 167 minuuttia. PHT-ryhmässä (n = 3 078) viive oli 47 minuuttia lyhyempi ja pPCI-ryhmässä (n = 7 084) 43 minuuttia pidempi kuin IHT-ryhmässä.
Monimuuttuja-analyysissa PHT:lla hoidettujen potilaiden kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa verrattuna IHT-ryhmän potilaisiin 30 päivän seurannassa (7,6 vs. 11,4 %, HR 0,87, 95 % luottamusväli 0,76–1,01), mutta kokonaiskuolleisuus oli alhaisempi 1 vuoden seuranta-aikana (10,3 vs. 15,9 %, HR 0,84, 95 % luottamusväli 0,74–0,95). Monimuuttuja-analyysissä PHT-hoitoryhmän ja IHT-ryhmän välillä ei ollut eroa uusintasydäninfarktien määrässä sairaalavaiheen aikana eikä uusinta sydäninfarktien aiheuttaminen sairaalahoitojaksojen määrässä 1 vuoden seuranta-aikana.
Kommentit
EMIP-tutkimuksen «European Myocardial Infarction Project Group.. Pre...»1 voima-analyysin mukaan tutkimukseen oli tarkoitus satunnaistaa 10 000 potilasta, jotta 15 % pienempi kuolleisuus kohteessa annetulla liuotushoidolla voitaisiin osoittaa. Tutkimuksen voima jäi kuitenkin riittämättömäksi, koska hitaan sisäänoton vuoksi tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti (n = 5 469). Ehkä sen vuoksi 13 % riskin pienentyminen kokonaiskuolleisuudessa 30 päivän aikana ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. EMIP-tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli ST-nousun lisäksi epätyypillisiä löydöksiä, esimerkiksi > 120 ms kestoinen QRS-kompleksi, isoloitu ST-segmentin lasku, korkea T-aalto ja muita määrittelemättömiä poikkeavuuksia. Nämä epätyypilliset EKG-löydökset riittivät sisäänottoon, mikäli potilaalla oli anamnestinen sepelvaltimotauti (angina pectoris tai sairastettu sydäninfarkti). Tutkimuksessa mukana olleista potilaista ST-nousuinfarkti oli prehospitaaliryhmässä 87 %:lla ja sairaalassa annetussa liuotushoitoryhmässä 87,3 %:lla.
Sokkoutettuja tutkimuksia, joissa on verrattu kohteessa annettavaa liuotushoitoa sairaalassa annettuun liuotushoitoon, on 8. Yhteensä kyseisissä tutkimuksissa oli mukana 6 607 potilasta. Niistä suurin on yllä referoitu EMIP (n = 5 469), toiseksi suurin MITI (n = 360) ja kolmanneksi suurin GREAT (n = 311). 5 muussa tutkimuksessa potilaita oli 57–190, joista kaksi oli mukana yllä referoidussa meta-analysissä EMIP, MITI ja GREAT tutkimusten lisäksi. GREAT-tutkimuksesta on julkaistu myös 5 vuoden seuranta «Rawles JM. Quantification of the benefit of earlie...»8. Siinä kohteessa liuotushoidon saaneiden potilaiden kuolleisuus oli pienempi kuin sairaalassa hoidon saaneilla (25 % (41/163) vs. 36 % (53/148), log-rank test, p < 0,025).