Takaisin

Nielutulehduksen mikrobilääkityksen hoitovertailu

Näytönastekatsaukset
Terhi Manner
11.6.2020

Näytön aste: C

Penisilliini saattaa olla yhtä tehokas StrA-nielutulehduksen hoidossa (oireiden häviäminen) kuin muut nielutulehduksen hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet.

Van Drielin systemaattisessa Cochrane-katsauksessa «van Driel ML, De Sutter AI, Habraken H ym. Differe...»1 etsittiin vastausta siihen, mikä on paras mikrobilääke streptokokki A:n aiheuttaman nielutulehduksen hoidossa. Katsaukseen hyväksyttiin satunnaistetut kaksoissokkoutetut tutkimukset, jotka vertailivat eri mikrobilääkehoitojen tehoa ja raportoivat vähintään 1 seuraavista: kliininen paraneminen, kliininen relapsi, komplikaatiot tai haittavaikutukset. Katsauksessa oli mukana kaikkiaan 19 tutkimusta ja näissä 5 839 potilasta, joiden ikä vaihteli välillä 1 kk – 80 vuotta.

Systemaattisen katsauksen päätulos oli, että mikrobilääkkeiden (penisilliini, kefalosporiinit, makrolidit, karbakefeemi) vaikutukset ovat keskenään samansuuntaisia. Haittojen osalta tutkimuksia oli myös klindamysiinistä ja sulfonamidista. Vahvaa näyttöä mikrobilääkkeiden välisistä merkittävistä eroista hyödyn tai haittojen suhteen ei saatu: kefalosporiinihoito näytti oireiden loppumisen suhteen tehokkaammalta kuin penisilliinihoito (absence of resolution of symptoms OR 0,51, 95 % luottamusväli 0,27–0,97; 1 660 potilasta 5 tutkimuksessa), mutta ero hävisi intention-to-treat-analyysissä (OR 0,79, 95 % luottamusväli 0,55–1,12) ja näytön laatu arvioitiin matalaksi tai erittäin matalaksi (GRADE: matala tai erittäin matala). Karbakefeemi näytti lapsilla parantavan oireet tehokkaammin kuin penisilliini (OR 0,57, 95 % luottamusväli 0,33–0,99, n = 233). Lapset saivat makrolidihoidosta enemmän haittoja kuin penisilliinihoidosta (OR 2,33, 95 % luottamusväli 1,06–5,15, n = 489).

2 tutkimuksessa, joissa oli aikuispotilaita yhteensä 770, relapsin riski oli matalampi kefalosporiinihoidolla verrattuna penisilliiniin: OR 0,42, 95 % luottamusväli 0,20–0,88, mikä tarkoittaa, että 33 potilasta pitää hoitaa (NNTB), jotta 1 hyötyisi kefalosporiinista. Lapsilla eroa ei todettu. Lasten ja aikuisten relapsiriski yhdessä arvioituna oli OR = 0,55, 95 % luottamusväli 0,30–0,99, NNTB 50, n = 1 386, näytön laatu matala. Makrolidin ja penisilliinin välillä ei todettu eroa relapsiriskissä, ei myöskään kerta-annoksena lapsille annetun atsitromysiinin ja amoksisilliinin tai karbakefeemin ja penisilliinin välillä.

Katsauksen analyysin perusteella penisilliiniä suositeltiin yhä ensisijaisena mikrobilääkehoitona streptokokki A:n aiheuttaman nielutulehduksen hoitoon tehon ja matalien kustannusten vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Suurin osa systemaattisen katsauksen alkuperäistutkimuksista oli yli 15 vuotta vanhoja. Uusia tutkimuksia ei ole löytynyt vuoden 2012 jälkeen. Näytön laatu oli matala tai erittäin matala (GRADE) kaikissa tutkimuksissa, joissa verrattiin kefalosporiinia tai makrolidia penisilliiniin (ongelmat satunnaistamisessa, sokkoutuksessa, laajoissa luottamusväleissä ja tutkimusten välisissä tilastollisissa eroissa). Aiemmat bakteriologisiin tulosmuuttujiin keskittyneet katsaukset ovat viitanneet kefalosporiinien paremmuuteen streptokokki A:n eradikaatiossa nielusta, joskin streptokokin kantajuus aiheuttaa tulkintavaikeuksia.

Altamimin systemaattisessa Cochrane-katsauksessa «Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA ym. Short-term l...»2 oli mukana 20 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin 3–6 vuorokauden kestoista mikrobilääkehoitoa (makrolidi, kefalosporiini, amoksisilliini, amoksisilliini-klavulaanihappo, penisilliini, josamysiini tai karbakefeemi) 10 vuorokauden kestoiseen penisilliinikuuriin 1–18-vuotiailla lapsilla, joilla oli todettu StrA:n aiheuttama akuutti nielutulehdus. Potilaita oli tutkimuksissa yhteensä 13 102. Katsauksen ensisijainen tulosmuuttuja oli aika päivissä oireiden (kuume, nielukipu) häviämiseen. Toissijaisina tulosmuuttujina arvioitiin hoidon varhaista ja myöhäistä kliinistä epäonnistumista (alle tai yli 2 viikkoa antibiootin loppumisesta), bakteriologista epäonnistumista, komplianssia, komplikaatioita ja haittavaikutuksia.

2 tutkimuksen perusteella kuumejakso oli lyhyempi interventioryhmässä verrattuna penisilliiniryhmään (-0,30, 95 % luottamusväli -0,45 – -0,14, n = 348), ja 1 tutkimuksen perusteella nielukipujakso oli lyhyempi (-0,50, 95 % luottamusväli -0,78 – -0,22, n = 188). Lyhyemmän hoidon ryhmässä varhaisia hoidon epäonnistumisia todettiin vähemmän (OR 0,80, 95 % luottamusväli 0,67–0,94, n = 11 713), mutta myöhäisten epäonnistumisten suhteen ei ollut merkitsevää eroa, kuten ei myöskään varhaisessa bakteriologisessa uusiutumisessa. Myöhäisen bakteriologisen uusiutumisen riski oli suurempi lyhyen hoidon ryhmässä (OR 1,31, 95 % luottamusväli 1,16–1,48, n = 10 249), joskaan merkitsevää eroa ei enää todettu, kun matalan annoksen (10 mg/kg) atsitromysiinitutkimukset poistettiin arviosta. Lyhyen hoidon ryhmissä havaittiin enemmän haittavaikutuksia (OR 1,85, 95 % luottamusväli 1,55–2,21, n = 7 997). Todetut haitat olivat lieviä – kohtalaisia ja itserajoittuvia, ja näistä suurin osa oli ruoansulatuskanavan haittoja. Hoitokomplianssia arvioitiin 6 tutkimuksessa. Non-komplianssi oli vähäisempi lyhyemmän hoidon ryhmässä (OR 0,21, 95 % luottamusväli 0,16–0,29, n = 1 909). 3 tutkimuksessa (8135 potilasta) raportoitiin pitkäaikaiset komplikaatiot (reumakuume, glomerulonefriitti): lyhyemmän hoidon ryhmissä todettiin 6 tapausta, standardihoitoryhmissä 8 (OR 0,53, 95 % luottamusväli 0,17–1,64, n = 8 135).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Valtaosassa tutkimuksista harhan riski arvioitiin suureksi (ongelmat oli mm. satunnaistamisessa ja sokkoutuksessa, ITT-analyysien puuttuminen), ja tutkimukset olivat keskenään heterogeenisiä. Tutkimustulokset eri tutkimuksissa olivat tästä huolimatta yhteneväisiä. Osaa tutkituista antibiooteista ei ole Suomessa markkinoilla, ja myös hoidon hinta vaikuttaa tuloksen kliiniseen relevanssiin. Tuloksia ei voida soveltaa maihin, joissa reumakuumeen ja glomerulonefriitin esiintyvyys on suurta, koska katsauksessa mukana olleiden kyseisten lopputulosmuuttujaa arvioineiden tutkimusten voima ei riittänyt mahdollisten erojen osoittamiseen.

Kirjallisuutta

  1. van Driel ML, De Sutter AI, Habraken H ym. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD004406 «PMID: 27614728»PubMed
  2. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA ym. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD004872 «PMID: 22895944»PubMed