Takaisin

Naisten pyelonefriitin hoidon pituus

Näytönastekatsaukset
Juha Rannikko
18.6.2019

Näytön aste: A

5–7 vuorokauden pituinen fluorokinolonihoito riittää naisten pyelonefriitin hoidoksi.

Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Talan DA, Stamm WE, Hooton TM ym. Comparison of ci...»1 verrattiin 7 vuorokauden tablettihoitoa siprofloksasiinilla annoksella 500 mg kahdesti päivässä 14 vuorokauden kestoiseen tablettihoitoon sulfatrimetopriimillä annoksella 160/800 mg kahdesti päivässä. Tutkimus toteutettiin avohoidossa, ja mukaan otettiin kliinisesti komplisoitumatonta pyelonefriittiä sairastavia yli 17-vuotiaita naisia. Tutkijan harkinnan mukaan yksi laskimoon annettu lääkeannos alussa oli sallittu, joko siprofloksasiini 400 mg tai keftriaksoni 1 g. Pyelonefriitin kriteereinä olivat kliiniset oireet ja virtsan sedimenttilöydös. Hoidon teho (kliininen ja bakteriologinen) arvioitiin 4–11 ja 22–48 päivää hoidon jälkeen.

378 potilasta satunnaistettiin tutkimukseen, ja 255 oli mukana analyysissä. Bakteriologinen teho oli parempi siprofloksasiiniryhmässä sekä ensimmäisessä (98 % ja 89 %; ero 0,9, 95 % luottamusväli 0,04–0,16, P = 0,004) että toisessa (85 % ja 74 %; ero 0,11; 95 % luottamusväli 0,00–0,21; P = 0,08) tarkastuksessa. Tulos oli samanlainen myös kliinisen paranemisen suhteen. Sulfa-trimetopriimiryhmässä oli 14 potilasta, joilla bakteeri oli resistentti tälle lääkkeelle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Poispudonneiden määrä oli 33 %. Syitä olivat väärä diagnoosi, epätäydellinen tutkimuslääkityksen toteutuminen, seurannasta putoaminen ja viljelytuloksen puuttuminen.

Toisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxac...»2 verrattiin 7 vuorokauden (potilaiden n = 126) kuuria p.o. siprofloksasiinia annoksella 500 mg 1 x 2 kestoltaan 14 vuorokauden (n = 122) kuuriin akuutin pyelonefriitin hoidossa. Tutkimukseen otettiin mukaan yli 17-vuotiaita naisia, joilla alustava diagnoosi oli pyelonefriitti ja jotka eivät olleet raskaana. Pyelonefriittiepäily määriteltiin kliinisin oirein ja vähintään 38°C kuumeen perusteella. Tutkimukseen hyväksyttiin vain potilaat, joilla viljelyssä kasvoi merkittävä löydös uropatogeeneja (103 E coli ja Staphylococcus saprophyticus ja 104 muuta uropatogeenia). Tutkimus oli toisen hoitoviikon osalta kaksoissokko. Kliininen ja bakteriologinen paraneminen arvioitiin 10–14 vuorokautta ja 42–63 vuorokautta hoidon päättymisestä.

73 ja 83 potilasta oli mukana tehoanalyysissä. Kliininen paraneminen oli samanlaista molemmissa ryhmissä sekä ensimmäisessä (97 % ja 96 %, ero -0,9 %; 90 % luottamusväli -6,5–4,8) että toisessa (93 % ja 93 %, ero -0,3 %; 90 % luottamusväli -7,4–7,2) kontrollissa. Molemmissa ryhmissä oli mukana myös veriviljelypositiivisia potilaita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Analyysissä ei ollut mukana 7 päivän hoitoryhmästä 42 % ja 14 vuorokauden hoitoryhmästä 32 %. Suurin syy tähän oli, että alkuperäinen diagnoosi oli väärä.

Satunnaistettu, kaksoissokko monikeskustutkimus «Peterson J, Kaul S, Khashab M ym. A double-blind, ...»3, johon otettiin yli 17-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla oli akuutti pyeolonefriitti tai komplisoitu virtsatulehdus. Pyelonefriitin kriteereinä olivat oireet ja positiivinen viljelylöydös. Alkuperäisestä 1 093 potilaasta oli mikrobiologisesti arvioitavissa 619. Pyelonefriittien määrä oli 311, ja heistä 192:lla oli positiivinen viljelylöydös ja 156 oli mikrobiologisesti arvioitavissa.

Pyelonefriittien osuus on esitetty erillisessä julkaisussa «Klausner HA, Brown P, Peterson J ym. A trial of le...»4. Sokkoutetut hoitoryhmät olivat joko levofloksasiini 750 mg laskimoon tai suun kautta kerran päivässä 5 vuorokautta tai siprofloksasiini 400 mg laskimoon tai 500 mg suun kautta kahdesti päivässä 10 vuorokauden ajan.

Hoitoaieanalyysissä mikrobiologinen vaste 15–22 vuorokauden hoidon jälkeen oli yhtä hyvä: levofloksasiini 83 % ja siprofloksasiini 79,6 % (ARR 3,4 %; 95 % luottamusväli -14,4–7,6 %). Kliiniset vasteet olivat 86,2 % ja 80,2 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Avoin, satunnaistettu tutkimus «Dinh A, Davido B, Etienne M ym. Is 5 days of oral ...»5, jonka tavoitteena oli selvittää, onko 5 päivän mikrobilääkehoito yhtä tehokas kuin 10 päivän hoito akuutissa komplisoitumattomassa pyelonefriitissä. Tutkimukseen otettiin mukaan vähintään 18-vuotiaita naisia, joilla oli kliinisesti virtsatietulehdus, kuumetta yli > 38 °C ja positiivinen virtsatutkimus. Potilaat (n = 100) satunnaistettiin joko 5 tai 10 päivän fluorokinolonikuurille. Pääasiallinen lopputulosmuuttuja oli kliininen paraneminen 10 ja 30 päivää hoidon päättymisen jälkeen.

Viljelyn perusteella pääasiallinen taudinaiheuttaja oli Escherichia coli (n = 86; 97,7 %), ja 3 (3,4 %) veriviljely oli positiivinen. Kliininen paraneminen 10 päivän kohdalla oli 28/30 (93,3 %) 5 päivän hoitoryhmässä ja 36/38 (94,7 %) 10 päivän hoitoryhmässä (p = 1,00). 30 päivän kohdalla kaikki olivat parantuneet molemmissa ryhmissä. Mikrobiologinen paraneminen todettiin ryhmissä 20/23 (87,0 %) ja 16/20 (80,0 %) (p = 1,00).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Avoin tutkimus, poispudonneiden osuus 32 %.

Avoin, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus «Ren H, Li X, Ni ZH ym. Treatment of complicated ur...»6, jonka tavoitteena oli selvittää lyhytkestoisen suonensisäisen levofloksasiinin tehoa ja turvallisuutta verrattuna tavanomaiseen levofloksasiinin annosteluun komplisoituneen virtsatietulehduksen ja pyelonefriitin hoidossa. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko levofloksasiiniä 750 mg x1 suonensisäisesti 5 päivän ajan (n = 158) tai suonensisäistä ja suun kautta annosteltavaa levofloksasiinia 500 mg x1 7–14 päivän ajan (n = 159). Päätetapahtumana oli kliininen ja mikrobiologinen paraneminen sekä turvallisuus.

Levofloksasiinin mediaaniannos oli 3 555 mg lyhyen hoidon ryhmässä ja 4 874 mg tavanomaisen hoidon ryhmässä. Hoidon kliininen teho oli samankaltainen lyhyen hoidon ryhmässä (89,9 %) ja tavanomaisen hoidon ryhmässä (89,3 %). Mikrobiologisessa paranemisessa ei havaittu eroa (89,6 % vs. 86,3 %, p > 0,05). Haittatapahtumien määrässä ei ollut eroa ryhmien välillä (22 %, 36/164 vs. 23,0 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen, tutkimus toteutettu Kiinassa

Kommentti: Avoin tutkimus, poispudonneiden osuus 32 %.

Kommentti: Tutkimuksissa 7 vuorokauden hoito on siis ollut riittävä pituus. Vieläkin lyhyempi 5 vuorokauden kuuri oli riittävä 3 lähinnä levofloksasiinilla toteutetussa tutkimuksessa. Levofloksasiiniannos on 5 vuorokauden kuureissa ollut 750 mg x 1, kun aiemmissa tutkimuksissa se on ollut 250–500 mg x 1. Siprofloksasiinilla 5 vuorokauden kuuria ei ole tutkittu.

Kirjallisuutta

  1. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM ym. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-90 «PMID: 10735395»PubMed
  2. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90 «PMID: 22726802»PubMed
  3. Peterson J, Kaul S, Khashab M ym. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology 2008;71:17-22 PubMed
  4. Klausner HA, Brown P, Peterson J ym. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis. Curr Med Res Opin 2007;23:2637-45 «PMID: 17880755»PubMed
  5. Dinh A, Davido B, Etienne M ym. Is 5 days of oral fluoroquinolone enough for acute uncomplicated pyelonephritis? The DTP randomized trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:1443-1448 «PMID: 28283830»PubMed
  6. Ren H, Li X, Ni ZH ym. Treatment of complicated urinary tract infection and acute pyelonephritis by short-course intravenous levofloxacin (750 mg/day) or conventional intravenous/oral levofloxacin (500 mg/day): prospective, open-label, randomized, controlled, multicenter, non-inferiority clinical trial. Int Urol Nephrol 2017;49:499-507 «PMID: 28108978»PubMed