Takaisin

Maitosiedätyksen teho

Näytönastekatsaukset
Mikael Kuitunen
27.10.2011

Näytön aste: A

Maitosiedätys suun kautta lisää sietokykyä maidolle.

Meglion ym. «Meglio P, Bartone E, Plantamura M ym. A protocol f...»1 tutkimuksessa 21:llä 5–10-vuotiailla lapsilla, joilla kaikilla oli IgE vasta-aineita maidolle, varmistettiin lehmänmaitoallergia kaksoissokko maitoaltistuksella. Kolmella lapsella oli vakuuttava tuore vahinkoaltistus maidolle eikä heitä altistettu. Lapsilla oli muita allergisia sairauksia kuten allergista nuhaa ja astmaa. Kaikille aloitettiin avoin siedätyshoito eikä tutkimuksessa ollut kontrolliryhmää. Ensimmäinen annos 1 tippa 1:25 veteen laimennettua maitoa annettiin suun kautta sairaalassa jonka jälkeen annostelua jatkettiin kotona päivittäin annoksia säännöllisesti hitaasti nostaen sovitun kaavan mukaisesti puolen vuoden kuluessa 2 dl:aan. Lapset käyttivät antihistamiinia ylläpitoannosteluun pääsyyn saakka. Lopputulosmuuttujana oli lapsen 200 ml maidon käyttö. Siedätyshoito onnistui 15/21 lapsella (71 %) ja lisäksi 3 lasta (14 %) sieti ½-1 dl maitoa. Kolmella lapsella (14 %) siedätys ei onnistunut, vaan he saivat haittavaikutuksia pienistä maitomääristä. Perheet olivat tyytyväisiä hoitoon, sillä vahinkoaltistusten pelko ja stressi väheni ja vakavien reaktioiden riski pieneni.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää, joka vaikeuttaa tulosten tulkintaa.

Meglion ym. «Meglio P, Bartone E, Plantamura M ym. A protocol f...»1 tutkimusta jatkettiin arvioimalla lapsia uudelleen 4–5 vuoden kuluttua. Meglion ym. «Meglio P, Giampietro PG, Gianni S ym. Oral desensi...»2 seurantatutkimukseen kutsuttiin samat 21 lasta käynnille. Tavoitteena oli arvioida maitosiedätyksen pitkäaikaistehoa ja turvallisuutta. 14/20 (65 %) lasta sietivät maitoa normaalisti ja 1 lapsi osittain. Yhtä lasta ei tavoitettu. Yksikään lapsista ei tarvinnut adrenaliinia tai muuta ensiapu hoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Sietokyky näyttää säilyvän hyvin.

Kolmessa tutkimuksessa maitoallergiset on satunnaistettu siedätyshoito- tai eliminaatio- ruokavalioryhmään «Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F ym. Speci...»3, «Longo G, Barbi E, Berti I ym. Specific oral tolera...»4, «Skripak JM, Nash SD, Rowley H ym. A randomized, do...»5. Maitosiedätyksen tehoa verrattiin välttämisruokavalioon 47:llä 1–13-vuotiailla IgE-välitteisesti maito- tai kananmuna-allergisilla lapsilla, joiden tauti oli varmistettu kaksoissokkoaltistuksella «Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F ym. Speci...»3. Lapset satunnaistettiin interventio- tai eliminaatioryhmään. Siedätyshoito toteutettiin päivittäisellä kotiannostelulla. Ensimmäiset annokset olivat ug-määriä ja annosta nostettiin hitaasti 2 kuukauden aikana 250ml:aan maitoa ja n. ½ kananmunaan päivittäin. 21 kuukauden siedätyshoidon/välttämisjakson jälkeen siedätyshoitoryhmän lapset välttivät jälleen maitoa/munaa 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen kaikille tehtiin kaksoissokko-altistus. Molemmissa ryhmissä 1/3:lle lapsista oli kehittynyt toleranssi eli normaali ruoka-aineen sieto. Lisäksi 1/3-osa lapsista siedätysryhmässä joko sietivät maitoa tai kananmunaa jatkuvalla ruoan käyttämisellä (ns. desensitisaatio) tai sietivät pienempiä määriä. Kolmasosa siedätyshoitoryhmästä eivät sietäneet maitoa eli siedätyshoito epäonnistunut kun eliminaatioryhmässä 2/3-osaa olivat edelleen maito- tai kananmuna-allergisia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Longo ym. «Longo G, Barbi E, Berti I ym. Specific oral tolera...»4 selvittivät maitosiedätyksen onnistumista ja turvallisuutta 97:llä 5–17-vuotiailla lapsilla, joilla oli anamneesissa vaikeita allergisia reaktioita ja lisäksi kaikilla maito IgE ≥85 kU/L. Kaksoissokkoaltistuksessa 60 lasta reagoi hyvin pienistä <0.8 ml maitomääristä (sisäänottokriteeri) ja satunnaistettiin siedätyshoito ja eliminaatioryhmiin, joita seurattiin vuoden ajan jolloin tehtiin maidon kaksoissokkoaltistus. Siedätys toteutettiin antihistamiinisuojassa. Ensimmäinen pikanostovaihe kesti 10 päivää. Siinä annosta nostettiin 0.7 ml:sta 20 ml:aan maitoa ja toteutettiin sairaalassa tehohoito-valmiudessa. Tämän jälkeen annoksia nostettiin kotona 1 ml joka toinen päivä yksilöllisesti ja 150 ml annoksen jälkeen lopetettiin antihistamiini. Perheillä oli 24 tuntia/vrk mahdollisuus olla yhteydessä tukijalääkäriin. Tutkimus oli kovin sitova ja resursseja vaativaa. Vuoden kuluttua siedätyshoitoryhmässä 11/30 (36 %) sietivät maitoa vapaasti, 16 (54 %) sietivät pienempiä (5–150 ml) maitomääriä ja 3 (10 %) eivät onnistuneet siedätyksessä jatkuvien hengitys- tai suolioireiden vuoksi. Eliminaatioryhmässä kaikki oireilivat altistuksessa edelleen eli kenellekään ei ollut kehittynyt maidon sietokykyä. Toleranssin kehittymistä ei arvioitu uudella eliminaatiovaiheella mutta sietokyky parani ja sitä voitiin ylläpitää jatkuvalla maidon käytöllä. Potilailla oli runsaasti haittavaikutuksia erityisesti nostovaiheessa sairaalassa mutta myös kotona. Alussa esiintyi vaikeitakin haittavaikutuksia kuten bronko- ja laryngospasmeja, myös kotiannostelussa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus on vaativa ja vaatii pitkän sairaalajakson eikä uutta eliminaatiojaksoa toteutettu toleranssin kehityksen arvioimiseksi.

Ensimmäisessä kaksoissokkotutkimuksessa Skripak ym. «Skripak JM, Nash SD, Rowley H ym. A randomized, do...»5 tutkivat maitosiedätyksen tehoa 19 iältään 6–17-vuotiailla lapsilla. Lapset satunnaistettiin 2:1 maito (12) tai lume (7) ryhmään. Hoito koostui kolmesta vaiheesta: ensimmäisenä päivänä sairaalassa annosta nostettiin 0.4 mg maitoproteiinista 50 mg:aan, toisessa päivittäisessä annostelussa nostettiin 8 viikon aikana viikoittain sairaalassa 500 mg:aan (15 ml maitoa) jota jatkettiin päivittäin 13 viikon ajan, jolloin tehtiin uusi maidon kaksoissokkoaltistus. Tässä vaiheessa sokkoutus purettiin ja lumeryhmäläisille tarjottiin mahdollisuus osallistua avoimeen maitosiedätykseen. Lapset jotka altistuksessa sietivät 2.5 g (80 ml) maitoa jatkoivat säännöllistä maidon käyttöä. Ennen siedätyshoitoa molempien lasten oirekynnys oli keskimäärin 40 mg. Siedätyksen jälkeen siedätysryhmässä kynnys oli noussut 5.1 g:aan (150 ml), kun se lumeryhmässä edelleen oli sama 40 mg. Haittavaikutuksia aktiivi- ja lumeryhmissä oli 45 % ja 11 %:lla. Suurin osa reaktioista oli paikallisia, mutta 2 lasta tarvitsi adrenaliinia kotona. Toleranssin kehitystä ei arvioitu uudella välttämisvaiheella, joten tulokset pätevät vain lapsiin joilla maidon käyttö oli päivittäistä. Maito-IgE taso ei muuttunut merkitsevästi mutta maito IgG4 taso nousi merkittävästi. Maitosiedätys oli tehokasta, mutta haittavaikutusten arvio vaatii lisäselitystä ja tutkimus oli pieni.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: ei uutta eliminaatiojaksoa toleranssin kehityksen arvioimiseksi. Pieni aineisto.

Edellä olevasta Skripakin aineiston «Skripak JM, Nash SD, Rowley H ym. A randomized, do...»5 lapsille teki Narisety ym. avoimen seurannan «Narisety SD, Skripak JM, Steele P ym. Open-label m...»6. Lapset, jotka sietivät 2.5 g maitoa (80 ml) hyväksyttiin mukaan ja he käyttivät maitoa, jogurttia tai juustoa, ja annoksia nostettiin kotona. 15 lasta osallistui seurantaan jonka kesto oli 3–17 kuukautta. Alkuannokset olivat 500–4 000 mg. 14/15 (93 %) lapsella onnistui annosten nosto 2–32-kertaiseksi (1–6 g). 3–17 kuukauden jälkeen tehtiin avoin maitoaltistus 13 lapselle, jossa sietokyvyn lisääntyminen vahvistui. Kahdelle lapselle ei tehty altistusta jatkuvien oireiden takia. Maitospesifi IgE laski ja IgG4 nousi seurannan aikana. Haittavaikutuksia oli paljon, 17 % annoksista aiheutti paikallisia reaktioita (suun ja nielun kutinaa sekä urtikariaa). Lisäksi ilmeni suolisto-oireita (3.7 %), respiratorisia (0.9 %), iho-oireita (0.8 %) ja monielinoireita (5.8 %). Allergisiin reaktioihin tarvittiin antihistamiinia 93 (3.8 %) kertaa, salbutamolia 12 (0.5 %), prednisonia 3 (0.1 %) ja adrenaliinia 12 (0.2 %) kertaa. Reaktiot vähenivät seurannan aikana: 12 lapsella pidettiin täydellistä päiväkirjaa ja heillä oireita aiheutti 49 % annoksista ensimmäisen 3 kuukauden aikana ja 23 % seuraavan 3 kuukauden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa ei tehty uutta maidon eliminaatiovaihetta, joten ei voida arvioida, säilyykö seurannassa todettu sietokyvyn nousu ilman jatkuvaa maidon käyttöä.

Yhdeksän maidon kaksoissokkoaltistuksella varmennettua maitoallergista 3–14 vuoden ikäistä lasta, joilla oli todettu IgE vasta-aineita maidolle, osallistuivat Stadenin sairaalan osastolla toteutettavaan maidon pikasiedätystutkimukseen «Staden U, Blumchen K, Blankenstein N ym. Rush oral...»7. Kahdeksalla lapsella oli esiintynyt allergisia reaktioita maidon vahinkoaltistuksista, 4:llä lapsella oli ollut vähintään yksi anafylaksia. Lapsille asetettiin suonensisäinen reitti ja henkilökunta oli anafylaksian hoitovalmiudessa. Siedätys toteutettiin suun kautta yksöissokkona; soijamaito oli maidon korvikkeena. Ensimmäinen annos oli 1/100 osa altistuksessa oireita aiheuttaneesta annoksesta. Annosta nostettiin 2 tunnin välein päivittäin antamalla 3-5 annosta yksilöllisen sietokyvyn mukaan 120 ml:aan (4 g maitoproteiinia) tai suurimpaan siedettyyn annokseen. Allergisen reaktion sattuessa toistettiin annos, ja kun annos oli siedetty, jatkettiin annosten nostoa. Kuusi (67%) sieti 120 ml 3–7 päivän sairaalajakson jälkeen johon tarvittiin 5–38 annosta. Kaikki potilaat saivat lieviä sivuvaikutuksia, kuten suun kutinaa, aivastelua tai nokkosrokkoa, joita ei tarvinnut lääkitä. Yhdellä potilaalla ilmeni lievää vinkunaa, joka rauhoittui salbutamoli-inhalaatiolla. Adrenaliinia tai kortisonia ei tarvittu. Kolme potilasta (33 %) eivät sietäneet 120 ml vaan pienempiä 3–40 ml:n annoksia. Potilaat, jotka saavuttivat 120 ml sietokyvyn, jatkavat päivittäistä 100 ml:n maidon käyttöä ja muille on suunniteltu hitaampaa nostokaaviota ja säännöllisiä kontrolleja. Vanhemmille opastettiin allergisten reaktioiden hoito ja heillä oli 24 tunnin puhelinkontaktimahdollisuus. Pikasiedätys oli tehokasta 6/9:llä (67 %) lapsella, ja heidän vahinkoaltistuksesta aiheutuvat allergiset reaktiot voivat vähentyä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pitkäaikaisseuranta ryhmästä puuttuu.

Pajno ym. «Pajno GB, Caminiti L, Ruggeri P ym. Oral immunothe...»8 tutkivat siedätyshoidon tehoa 30 lapsella, iältään 4–13 vuotta (mediaani 10), joilla oli IgE-assosioitu lehmänmaitoallergia. Lapset satunnaistettiin siedätys- tai lumeryhmään. Diagnoosi perustui oireisiin, kohonneeseen maito IgE arvoon sekä positiiviseen kaksoissokko maitoaltistukseen. Lumeryhmän lapset saivat soijamaitoa. Kaikki lapset sietivät soijaa eikä muita ruokaherkistymisiä saanut olla. Siedätyshoitoryhmä sai lehmänmaitoa alkaen 1 tipasta 1:25 laimennettua maitoa, ja viikoittain annosta tuplaten 200 ml annokseen saakka. Nostovaihe kesti 18 viikkoa, jonka aikana antihistamiinin käyttöä ei sallittu. Vaikeat tai keskivaikeat haittavaikutukset hoidettiin asianmukaisesti, lieviä oireita ei hoidettu. 27 lasta (90 %) toteuttivat tutkimuksen; kaksi lasta aktiiviryhmässä ja yksi lapsi lumeryhmässä keskeyttivät tutkimuksen henkilökohtaisista syistä. 10/13:sta (77 %) lapsesta siedätysryhmässä saavuttivat täyden 200 ml sietokyvyn ilman sivuvaikutuksia; yhdelle lapselle kehittyi urtikaria, angioödema ja yskää 64 ml annoksesta, ja siedätys keskeytettiin eettisistä syistä. Hän pystyy syömään maitoa sisältäviä kakkuja, välipaloja sekä jäätelöä. Toinen lapsi sai urtikariaa, nuhaa, kurkun kutinaa, oksentelua ja verenpaineen laskua 4ml:sta, ja toipui adrenaliinilla ja antihistamiinilla. Kolmas lapsi sai 2 ml:sta maitoa nuhaa, yskää, astmaoireita, yleistyneen urtikarian ja larynxödeeman. Lumeryhmässä maidon sietokyky ei parantunut muttei todettu myöskään sivuvaikutuksia. IgE-taso maidolle ei muuttunut kummassakaan ryhmässä, mutta IgG4 maidolle nousi 18 viikon kuluessa aktiiviryhmässä, mutta ei lumeryhmässä

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Desensitisaatiotulosta ei tarkistettu eliminaatiovaiheella.

Kirjallisuutta

  1. Meglio P, Bartone E, Plantamura M ym. A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow's milk allergy. Allergy 2004;59:980-7 «PMID: 15291907»PubMed
  2. Meglio P, Giampietro PG, Gianni S ym. Oral desensitization in children with immunoglobulin E-mediated cow's milk allergy--follow-up at 4 yr and 8 months. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:412-9 «PMID: 18221476»PubMed
  3. Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F ym. Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction. Allergy 2007;62:1261-9 «PMID: 17919140»PubMed
  4. Longo G, Barbi E, Berti I ym. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow's milk-induced reactions. J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7 «PMID: 18158176»PubMed
  5. Skripak JM, Nash SD, Rowley H ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of milk oral immunotherapy for cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1154-60 «PMID: 18951617»PubMed
  6. Narisety SD, Skripak JM, Steele P ym. Open-label maintenance after milk oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2009;124:610-2 «PMID: 19665770»PubMed
  7. Staden U, Blumchen K, Blankenstein N ym. Rush oral immunotherapy in children with persistent cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:418-9 «PMID: 18602681»PubMed
  8. Pajno GB, Caminiti L, Ruggeri P ym. Oral immunotherapy for cow's milk allergy with a weekly up-dosing regimen: a randomized single-blind controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:376-81 «PMID: 21055664»PubMed