Takaisin

Elintapainterventiot skitsofreniaa sairastavan painonhallinnassa

Näytönastekatsaukset
Olli Metso
26.3.2020

Näytön aste: A

Elintapainterventioista on hyötyä skitsofreniapotilaan painonhallinnassa.

Caemmerer ym. meta-analyysissa «Caemmerer J, Correll CU, Maayan L. Acute and maint...»1 arvioitiin ei-farmakologisten elintapainterventioiden tehokkuutta antipsykoottien käyttöön liittyvässä painonnousussa. Mukana oli 17 RCT:tä ja yhteensä 810 osallistujaa (ikä keskimäärin 38,8 vuotta, 52,7 % miehiä ja 85,6 % skitsofreniakirjon häiriö). Haku tehtiin tietokannoista PsycInfo, Medline, PubMed, CINAHL ja Cochrane. Interventioryhmissä 47 % osallistujista oli kaukasialaisia, 36 % aasialaisia ja 10,7 % afroamerikkalaisia. Intervention kesto vaihteli 8 viikosta 72 viikkoon. 8 tutkimuksessa (47 %) kesto oli yli 12 viikkoa ja keskiarvo oli 19,6 viikkoa. RCT:t oli tehty Yhdysvalloissa (6 kpl), Euroopassa (5), Aasiassa (3), Australiassa (1), Kanadassa (1) ja Israelissa (1). Interventioryhmässä BMI:n keskiarvo oli 29,6 kg/m2. Interventiota oli CBT sekä ruokavalio- ja liikuntainterventiot.

Kirjoittajien mukaan näissä interventioissa oli päällekkäisyyttä; esim. CBT:ssä saatettiin käydä läpi ruokavalio- ja harjoitteluintervetoihin liittyviä asioita ja toisaalta ruokavalio- ja harjoitteluinterventioissa hyödynnettiin osaksi esim. käyttäytymismalliasioita ja itsetarkkailua muun intervention, kuten valvotun harjoitteluohjelman, psykoedukaation ja/tai ravitsemusterapeutin arvion ohella.

Meta-analyysissa todetaan, että ei-farmakologiset elintapainterventiot laskivat painoa merkittävästi sekä kiloina (-3,12 kg; luottamusväli -4,03 – -2,21, p < 0,0001) että BMI:llä mitattuna (-0,94 kg/m2; luottamusväli -1,45 – -0,43, p < 0,0003) verrattuna kontrolliryhmiin. Interventioryhmissä oli myös merkittävästi vähemmän niitä, joilla paino nousi yli 7 % (29,7 vs. 61,3 %, RR = -0,52; luottamusväli -0,35 – -0,78, p = 0,002, NNT = 4). Keskeyttämisprosentit olivat 16,6 % interventioryhmässä ja 15,1 % kontrolliryhmässä.

Osassa tutkimuksista painotiedot oli ilmoitettu myös 2–12 kuukautta intervention loppumisen jälkeen (keskiarvo 3,6 kuukautta). Interventioryhmässä vaikutukset painonlaskussa pysyivät paremmin (WMD -3,48 kg; luottamusväli -6,37 – -0,58, p = 0,02) verrattuna kontrolliryhmään, mutta tämä pitkäkestoisuus näkyi vain kiloina eikä BMI:ssä (WMD -0,72 kg/m2; luottamusväli 2,36–0,93, p = 0,40). Alaryhmäanalyysissä todettiin, että paino kiloina ja BMI:nä laski merkittävästi vain avohoitopotilailla (p < 0,0001) mutta ei sairaalapotilailla tai näiden potilasryhmien sekoituksella (p = 0,09–0,96).

Kirjoittajat pohtivat tähän tulokseen mahdollisesti vaikuttaneita tekijöitä, kuten tutkimusten vähyyttä, järjestettyä ruokailua, sairauden vaikeusastetta ja harjoittelumahdollisuuksien määrää. Muuten merkittäviä eroja alaryhmäanalyyseissa ei todettu esim. eri interventioiden, intervention keston tai yksilö- ja ryhmämuodon välillä. Julkaisuharhasta ei ollut viitteitä.

Kirjoittajat toteavat, että ei-farmakologiset elintapainterventiot ehkäisevät ja hoitavat antipsykootteihin liittyvää painonnousua ainakin avohoitopotilailla. He ehdottavat elintapainterventioita ensisijaiseksi hoitomuodoksi painonnousun hoitoon ja ennaltaehkäisyyn siihen motivoituneelle potilaalle. Kirjoittajien mukaan ei-farmakologisten elintapainterventioiden teho on samaa luokkaa kuin metformiinilla ja topiramaatilla ja keskeyttämisprosentti pienempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Naslund ym. meta-analyysissä «Naslund JA, Whiteman KL, McHugo GJ ym. Lifestyle i...»2 tutkittiin elintapainterventioiden vaikutusta painoon ylipainoisilla aikuisilla potilailla, joilla oli vakava mielenterveyden häiriö. Haku tehtiin toukokuussa 2016 tietokannoista Medline, Embase, Scopus, Cochrane Central, CINAHL ja PsycINFO. Meta-analyysiin otettiin mukaan 17 kriteerit täyttävää RCT:tä (yhteensä 1 968 potilasta, joista 50 % miehiä ja 66 % skitsofreniakirjon häiriö). Suurin osa tutkimuksista oli tehty Yhdysvalloissa (11 kpl), 2 Espanjassa, 1 Kiinassa, 1 Taiwanissa, 1 Thaimaassa ja 1 Isossa-Britanniassa. Tutkijoiden mukaan RCT:t olivat laadukkaita ja julkaisuharhan riski pieni. Päätemuuttujana oli painon muutos kiloina tai BMI:nä.

Elintapainterventiot toteutettiin ryhmä- tai yksilöohjauksena tai niiden yhdistelminä, ja ne sisälsivät yleensä sekä ruokavalioneuvontaa ja kannustusta lisätä fyysistä aktiivisuutta. Useissa tutkimuksissa ohjausta oli muokattu potilaiden kognitiiviset ongelmat huomioiden. Verrokkiryhmät saivat useimmiten tavanomaista hoitoa tai minimaalisen intervention painon suhteen, kuten seurannan ja informaatiolehtisen. 2 tutkimuksessa oli aktiivinen vertailuryhmä, jossa osallistuja sai kuntosalijäsenyyden.

Tutkimukset jaettiin 2 ryhmään keston mukaan: alle 6 ja yli 12 kuukautta kestäviin. Alle 6 kuukautta kestävillä interventiolla (8 viikkoa – 6 kuukautta) paino laski enemmän kuin kontrolliryhmässä (SMD* -0,20; 95 % luottamusväli -0,34 – -0,05, 10 RCT:tä), tilastollista heterogeenisyyttä tosin oli paljon. Kirjoittajat pohtivat, että tähän saattoi vaikuttaa pienet otoskoot ja lyhyempi seuranta-aika.

Yli 12 kuukautta kestävät (12–18 kuukautta) interventiot olivat myös tehokkaampia verrattuna kontrolliryhmään (SMD -0,24; 95 % luottamusväli -0,36 – -0,12; 6 RCT:tä), ja tilastollista heterogeenisyyttä oli vain vähän. Kontrolliryhmään verrattu tässä ryhmässä oli parempi mahdollisuus saavuttaa kliinisesti merkittävä painonlasku eli yli 5 % (OR 1,62; 95 % luottamusväli 1,21–2,16, 5 RCT:tä). Painonpudotus kiloina oli luokkaa 3–4 kg.

Kirjoittajien mukaan pidemmillä interventioilla vaikutti olevan pitkäaikaisempi lopputulos. Toisaalta ei voitu arvioida sitä, millä yksittäisellä elintapainterventiolla oli isoin merkitys painonlaskussa. Kirjoittajien mukaan ei ole varmuutta painonmuutoksen pysyvyydestä. Nuorille aikuisille tehtyjä tutkimuksia oli vähän, useimmissa tutkimuksissa osallistujien keski-ikä oli yli 40 vuotta. Kustannuksia ei arvioitu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Laajassa Vancampfort ym. meta-analyysien koosteessa «Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact ...»3 tutkittiin elintapainterventioiden ja lääkehoitojen vaikutusta skitsofreniakirjon häiriötä sairastavien fyysiseen terveyteen. Kontrolliryhmät saivat esim. tavanomaista hoitoa tai ei hoitoa ollenkaan. Haku tehtiin tietokannoista Medline/Pubmed, PsycINFO, EMBASE ja Cochrane, ja mukaan otettiin ennen kesäkuuta 2018 julkaistut meta-analyysit. Mukana oli sekä sairaala- että avohoitopotilaita. 6 meta-analyysia tutki ei-farmakologisten elintapainterventioiden vaikutusta painoon kiloina (78 RCT:tä, N = 3 944). Näiden tutkimusten AMSTAR-pisteiden** keskiarvo oli 8,2 ± 0,2 eli meta-analyysit olivat hyvälaatuisia. Kirjoittajien mukaan niissä mukana olleiden tutkimusten laadussa saattoi olla kuitenkin puutteita ja julkaisuharhan riskiä oli.

Yksilöllinen elintapavalmennus (mm. ravitsemusterapeutin tai psykologin tapaamisia) oli kaikista tehokkain painon pudotuksessa kiloina (SMD -0,98; 95 % Iuottamusväli 1,15 – -0,81, p < 0,001, 14 RCT:tä, N = 411, I2 = 0 %, Q = 0,5) ja liikuntainterventiot toiseksi tehokkainta (SMD -0,96; 95 % Iuottamusväli -1,27 – -0,66, p < 0,001, 4 RCT:tä, N = 183, I2 = 0, Q = 0). Terveellisiin elämäntapoihin keskittyvällä psykoedukaatiolla (SMD -0,77; 95 % Iuottamusväli -0,98 – -0,55, p < 0,001, 8 RCT:tä, N = 345, I2 = 0, Q = 0), ruokavaliointerventiolla (SMD -0,50; 95 % Iuottamusväli -0,66 – -0,34, p < 0,001, 22 RCT:tä, N = 1 576, I2 = 94 % eli suuri heterogeenisyys, Q = 15,8), terveellisiin elintapoihin keskittyvällä CBT:llä (SMD -0,37; 95 % Iuottamusväli -0,55 – -0,18, p = 0,022, 11 RCT:tä, N = 546, I2 = 0 %, Q = 0,2) ja elintaparyhmävalmennuksella (SMD -0,39; 95 % Iuottamusväli -0,54 – -0,23, p < 0,001, 19 RCT:tä, N = 883, I2 = 28 % eli kohtalainen heterogeenisyys, Q = 2,8) näytti myös olevan positiivinen vaikutus. Painon nousun ehkäisyssä auttoi elämäntapavalmennus (SMD -0,69; 95 % Iuottamusväli -0,84 – -0,54, p < 0,001,14 RCT:tä, N = 694, I2 = 0 %, Q = 1,4).

4 meta-analyysia (42 RCT:tä, N = 2 157) tutki ei-farmakologiset interventioiden vaikutuksia painoon BMI:llä arvioituna. Näiden tutkimusten AMSTAR-pisteiden keskiarvo oli 9,7 ± 0,8. Paras teho saatiin elintaparyhmävalmennuksella (SMD -0,28; 95 % Iuottamusväli -0,54–0,00, p = 0,04, 4 RCT:tä, N = 202, I2 = 0 %, Q = 0), yksilöllisellä elämäntapavalmennuksella (SMD -0,49; 95 % Iuottamusväli -0,77 – 0,22, p < 0,001; 4 RCT:tä, N = 202, I2 = 0 %, Q = 0) ja terveellisiin elintapoihin keskittyvällä CBT:llä (SMD -0,34; 95 % Iuottamusväli -0,67 – -0,07, p = 0,02; 6 RCT:tä, N = 308, I2 = 0 %, Q = 0,2). Liikuntainterventioilla ei saatu merkittävää ero kontrolliryhmään verrattuna (SMD -0,25; 95 % Iuottamusväli -0,56 – -0,06, p = 0,11; 8 RCT:tä, N = 231, I2 = 0 %, Q = 0,4). Alaryhmäanalyyseja ei pystytty tekemään esim. intervention kestosta tai toteuttamistavasta.

Kirjoittajat päättelivät, että yksilöllisellä interventiolla näyttäisi olevan parempi teho kuin ryhmämuotoisella lähestymistavalla. Lisätutkimuksia toivotaan muun muassa ehkäisevistä interventioista sekä ei-farmakologisten ja farmakologisten hoitomuotojen yhdistämisen vaikutuksista fyysiseen terveyteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit:

«Caemmerer J, Correll CU, Maayan L. Acute and maint...»1: Interventioiden intensiteetin merkitystä (esim. käyntejä/vko) ei arvioitu eikä kustannusvaikuttavuutta. Ei saatu tarkempaa tietoa siitä, minkälainen ei-farmakologisen intervention käytännön toteuttaminen olisi tehokkainta.

«Naslund JA, Whiteman KL, McHugo GJ ym. Lifestyle i...»2: Ei oltu erikseen analysoitu skitsofreniapotilaita, keskeyttäneiden määrää tai kuinka moni interventioryhmästä saavutti kliinisesti merkittävän painonlaskun ja mitkä tekijät siihen vaikuttivat (esim. ikä, lähtöpaino tai sairauden kesto). Ei Pohjoismaissa tehtyjä tutkimuksia.

«Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact ...»3: Ei annettu tietoa siitä, kuinka isoa osa osallistujista/tutkimuksista oli Euroopasta tai Pohjoismaista; oletetaan että näitä oli. Alaryhmäanalyyseja ei ollut. Saatiin tietoa vaikutuseroista yksilö -ja ryhmäinterventioiden osalta, mutta ei enempää tietoa siitä, miten eri elintapainterventioita olisi hyödyllisintä käytännössä toteuttaa (esim. kesto ja intensiteetti).

*SMD on vakioitujen keskiarvojen ero, standardized mean difference, jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä.

** AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Review) on metodologisen laadun mitta; täydet pisteet on 11, ja yli 8 pistettä kertoo hyvästä laadusta.

Kirjallisuutta

  1. Caemmerer J, Correll CU, Maayan L. Acute and maintenance effects of non-pharmacologic interventions for antipsychotic associated weight gain and metabolic abnormalities: a meta-analytic comparison of randomized controlled trials. Schizophr Res 2012;140:159-68 «PMID: 22763424»PubMed
  2. Naslund JA, Whiteman KL, McHugo GJ ym. Lifestyle interventions for weight loss among overweight and obese adults with serious mental illness: A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2017;47:83-102 «PMID: 28807143»PubMed
  3. Vancampfort D, Firth J, Correll CU ym. The impact of pharmacological and non-pharmacological interventions to improve physical health outcomes in people with schizophrenia: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:53-66 «PMID: 30600626»PubMed