Tulosta

Kalaöljyjä sisältävien ravintolisien vaikutus sydän- ja verisuonitautien päätetapahtumiin

Näytönastekatsaukset
18.12.2017
Mikko Syvänne

Näytön aste: B

Tutkimustulokset kalaöljyjä (pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja) sisältävien ravintolisien vaikutuksista sydän- ja verisuonitautien päätetapahtumiin ovat ristiriitaisia. Niistä ei ilmeisesti ole hyötyä ateroskleroottisten sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä.

Systemoitu katsaus «León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 »1 käsitti yhteensä 12 tutkimusta ja 32 779 tutkittavaa, joissa kalaöljyvalmistetta verrattiin lumevalmisteeseen tai muuhun vertailuryhmään. 3 tutkimusta (n = 1 148) käsitteli rytmihäiriötahdistimen antamia aiheellisia hoitoja vakaviin kammioperäisiin rytmihäiriöihin. Kalaöljyvalmiste ei merkitsevästi vähentänyt näitä tapahtumia. 6 tutkimuksessa (n = 31 111) todettiin sydänperäisissä äkkikuolemissa trendi kalaöljyvalmisteen eduksi, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (vaarasuhde 0,81; 95 % luottamusväli 0,52–1,25). Samoin vaikutus kokonaiskuolleisuuteen (n = 32 439) jäi alle tilastollisen merkitsevyyden (0,92; 0,82–1,03). Sen sijaan sydänkuolleisuuden (n = 32 519) vähenemä oli merkitsevä (0,80; 0,69–0,92).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemoidussa katsauksessa «Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 »2, joka käsitti 21 kliinistä tutkimusta ja satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja tutkitun päätepisteen osalta 41 560–50 468 tutkittavaa, kalaöljyvalmiste vähensi yhteenlaskettuja sydän- ja verisuonitautitapahtumia 10 % (OR 0,90; 95 % luottamusväli 0,85–0,96), sydänkuolemia 9 % (OR 0,91; 0,83–0,99) ja yhteenlaskettuja sepelvaltimotautitapahtumia 18 % (OR 0,82; 0,75–0,90). Kokonaiskuolleisuus väheni 5 %, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksia «León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 »1 ja «Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 »2 dominoivat niihin sisällytetyt 2 suurinta tutkimusta, GISSI-Prevenzione ja JELIS. Siksi nämä tutkimukset selostetaan erikseen alla.

GISSI-Prevenzione-tutkimukseen «Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'I»3 otettiin vuosina 1993–95 yhteensä 11 324 italialaista korkeintaan 3 kuukautta aikaisemmin sydäninfarktin sairastanutta potilasta. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan vuorokausiannoksena 1 g kalaöljyä (EPAn ja DHA:n etyyliesteriä noin suhteessa 1:2), 300 mg E-vitamiinia, kumpaakin tai ei kumpaakaan. Vertailuvalmistetta ei ollut, tutkimusasetelma oli siis avoin. Intervention kesto oli 3,5 vuotta.

Kalaöljyvalmiste vähensi yhdistettyä kuoleman, ei-fataalin sydäninfarktin ja ei-fataalin aivohalvauksen ilmaantuvuutta 13,9:stä 12,6:een prosenttiin (vähenemä 10 %, riskisuhde 0,90; 95 % luottamusväli 0,82–0,99). Kokonaiskuolleisuus väheni 20 %, kardiovaskulaarikuolleisuus 30 % ja äkkikuolemat 45 %. Ei-fataalien tautitapahtumien ilmaantumisessa ei ollut eroa.

Sovellettaessa tutkimuksen tulosta nykypäivään on otettava huomioon sydäninfarktin hoitokäytännön perusteellinen muuttuminen. Revaskularisaatiotoimenpide oli tehty tutkimukseen otettaessa vain noin 5 %:lle ja koko tutkimusaikana alle neljännekselle. Tutkimuksen alkuvaiheessa statiinia tai muuta lipidilääkettä käytti alle 5 % ja tutkimuksen lopussakin vain noin 40 %. Myös reniini-angiotensiinijärjestelmää salpaavien lääkkeiden käyttö oli nykyistä vähäisempää (ACE:n estäjiä käytti noin 40 % tutkittavista).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

JELIS-tutkimukseen «Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M ym. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2»4 otettiin vuosina 1996–99 yhteensä 18 645 hyperkolesterolemista japanilaista, joista viidenneksellä oli dokumentoitu sepelvaltimotauti. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan pelkkää statiinia tai statiinia ja EPAn etyyliesteriä 1,8 g/vrk. Tutkimusasetelma oli avoin, mutta tulostapahtumat (sydänperäiset äkkikuolemat, fataalit ja ei-fataalit sydäninfarktit) arvioitiin sokkoutetusti.

Keskimäärin 4,6 vuoden seurannassa tulostapahtuman sai 2,8 % EPA- ja 3,5 % vertailuryhmän tutkittavista: 19 %:n vähenemä, p = 0,011. Vähenemä oli samansuuruinen primaari- ja sekundaaripreventioryhmissä, mutta tapahtumien lukumäärien vuoksi tilastollisesti merkitsevä vain jälkimmäisessä. Vähenemä johtui ei-fataaleista sepelvaltimotautitapahtumista; kuolemantapauksissa merkitseviä eroja ei ollut.

Tulos oli siis päinvastainen kuin GISSI-Prevenzionessa sikäli, että JELIS-tutkimuksessa ei-fataalit tapahtumat vähenivät, mutta äkki- ja muut sydänkuolemat eivät. Eroa on selitetty japanilaisen väestön runsaalla kalan syönnillä, joka saattaa antaa kalaöljyillä saatavissa olevan hyödyn sydänperäisiin äkkikuolemiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysiin «Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of rand»5 otettiin 14 satunnaistettua, lumekontrolloitua ja kaksoissokkoutettua kalaöljytutkimusta 20 485 potilaalla, joilla oli todettu kardiovaskulaarisairaus. Käytetty EPA- tai DHA-annos oli keskimäärin 1,7 g/vrk (vaihteluväli 0,4–4,8 g/vrk) ja seuranta-aika 2,0 vuotta (1,0–4,7 vuotta).

Kalaöljyvalmiste ei vähentänyt kardiovaskulaaristen sairastumisten kokonaismäärää (vaarasuhde 0,99; 95 % luottamusväli 0,89–1,09). Kardiovaskulaarisen kuoleman riski väheni merkitsevästi 9 % (0,91; 0,84–0,99), mutta tämä menetti tilastollisen merkitsevyyden, kun jätettiin ulkopuolelle tutkimus, jossa lähtötilanne oli epätasapainoinen kalaöljyn eduksi. Kokonaiskuolleisuus tai sydänperäiset äkkikuolemat eivät merkitsevästi vähentyneet. Meta-analyysin valintakriteerien vuoksi GISSI-Prevenzione ja JELIS eivät olleet mukana, mutta tulos ei oleellisesti muuttunut sekundaarianalyysissa, johon nämä sisällytettiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ORIGIN-tutkimuksessa «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6 12 536 potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetes, suurentunut paastoglukoosipitoisuus tai heikentynyt glukoosinsieto ja suuri kardiovaskulaaritapahtumien riski, satunnaistettiin samaan EPAn ja DHA:n etyyliestereitä 1 g/vrk tai kaksoissokkoutetusti lumetta.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli kardiovaskulaarinen kuolema keskimäärin 6,2 vuoden seurannassa. Tämän sai 9,1 % kalaöljyryhmässä ja 9,3 % lumeryhmässä (vaarasuhde 0,98; 95 % luottamusväli 0,87–1,10, p = 0,72). Eroa ei ollut muissakaan fataaleissa tai ei-fataaleissa päätepisteissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoituun katsaukseen ja meta-analyysiin «Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 »7, joka sisältää myös ORIGIN-tutkimuksen, otettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja annettiin joko ravintolisinä tai osana ravitsemusta ja joissa päätepisteenä oli kokonaiskuolleisuus tai kardiovaskulaaritapahtuma. 20 tutkimuksessa oli 68 680 potilasta, 7 044 kuolemaa, 3 993 sydänkuolemaa, 1 150 äkkikuolemaa, 1 837 sydäninfarktia ja 1 490 aivohalvausta. Minkään näiden päätepisteiden osalta omega-3- ja vertailuryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Tutkimuksista 17:ssä käytettiin supplementtivalmistetta. Näissäkään ei ollut eroa satunnaistettujen ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Alexander DD, Miller PE, Van Elswyk ME ym. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Prospective Cohort Studies of Eicosapentaenoic and Docosahexaenoic Long-Chain Omega-3 Fatty Acids and Cor»8, joka käsitti 18 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja noin 93 000 osallistujaa, omega-3-lisä verrattuna vertailuhoitoon ei merkitsevästi vähentänyt kardiovaskulaaritapahtumia (RR 0,94; 95 % luottamusväli 0,85–1,05, P = 0,07). Alaryhmissä, joiden plasman triglyseridipitoisuus ylitti 1,7 mmol/l tai LDL-kolesterolipitoisuus ylitti 3,4 mmol/l, todettiin kuitenkin viitteitä hyödyllisestä vaikutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Dyslipidemiat 1

Kommentit: Pitkäketjuisten omega-3-monityydyttymättömien rasvahappojen myönteisistä biologisista vaikutuksista vallitsee laaja yhteisymmärrys. Kuitenkin ravintolisinä annetuista kalaöljyvalmisteista on saatu vaihtelevia ja pääosin neutraaleja tuloksia satunnaistetuissa tutkimuksissa. Erityisesti suuret 2000- ja 2010-luvuilla julkaistut tutkimukset (Alpha Omega, OMEGA, SU.FOL.OM3), jotka sisältyvät meta-analyysiin «Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of rand»5, sekä ORIGIN «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6) eivät ole voineet osoittaa kalaöljyvalmisteista lisähyötyä näyttöön perustuvien ehkäisevien hoitojen, kuten statiinien, trombosyyttiestäjien ja ACE:n estäjien tai angiotensiinireseptorien salpaajien lisäksi annettuina. Mahdollinen selitys on, että parantuneen ennusteen vuoksi päätetapahtumien määrät ovat jääneet vähäisiksi, jolloin suurtenkin tutkimusten tilastollinen voima on riittämätön «Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid a»9. Tämä ei kuitenkaan koske pääosin diabeetikoilla tehtyä ORIGIN-tutkimusta «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6, jossa tapahtumia oli runsaasti. Kumulatiivinen meta-analyysi (kuva 5 viitteessä «Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 »7) osoittaa, että kalaöljylisiin liittyvä kokonaiskuolleisuuden vähenemä, johon varhaisemmat tutkimukset viittasivat, menetti tilastollisen merkitsevyytensä vuonna 2007, ja on sen jälkeen jatkuvasti lähentynyt nollaviivaa.

Loppupäätelmäksi jää, ettei omega-3-ravintolisien käytön hyödyllisyydestä ole vakuuttavaa näyttöä kardiovaskulaarisairauksien primaari- eikä sekundaaripreventiossa, ainakaan jos näiden rasvahappojen riittävä saanti on turvattu kalaravinnon keinoin «Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid a»9.

Kirjallisuutta

  1. León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 «PMID: 19106137»PubMed
  2. Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 «PMID: 22591894»PubMed
  3. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-55 «PMID: 10465168»PubMed
  4. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M ym. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8 «PMID: 17398308»PubMed
  5. Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:686-94 «PMID: 22493407»PubMed
  6. ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 «PMID: 22686415»PubMed
  7. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 «PMID: 22968891»PubMed
  8. Alexander DD, Miller PE, Van Elswyk ME ym. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Prospective Cohort Studies of Eicosapentaenoic and Docosahexaenoic Long-Chain Omega-3 Fatty Acids and Coronary Heart Disease Risk. Mayo Clin Proc 2017;92:15-29 «PMID: 28062061»PubMed
  9. Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease”. Arch Intern Med 2012;172:694-6 «PMID: 22493410»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Dyslipidemiat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko