Takaisin

Valproaatin, lamotrigiinin ja topiramaatin teho yleistyneisiin epilepsioihin ensimmäisenä lääkkeenä lapsilla ja nuorilla

Näytönastekatsaukset
Päivi Vieira ja Tarkistettu 2.3.2019 Päivi Vieira
27.2.2019

Näytön aste: C

Lasten ja nuorten yleistyneissä epilepsioissa valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini sekä yhtä tehokas, mutta paremmin siedetty, kuin topiramaatti.

Englantilaisessa satunnaistetussa sokkouttamattomassa kontrolloidussa tutkimuksessa «Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M ym. The SANAD ...»1verrattiin valproaattimonoterapian tehoa lamotrigiiniin tai topiramaattiin yleistyneissä tai luokittelemattomissa epilepsioissa. Tutkimukseen otettiin 716 vuosina 1999–2004 yli 4-vuotiasta potilasta, jotka olivat saaneet 2 tai useampia epileptisia kohtauksia edeltävän vuoden aikana, ja joiden kohdalla kliinikko arvioi valproaatin olevan epilepsiatyypin perusteella parempi hoito kuin karbamatsepiini. Poissulkukriteereinä olivat etenevä neurologinen sairaus tai kaikkien kohtausten symptomaattisuus edeltävän vuoden aikana, mutta ei aiempi epäonnistunut epilepsialääkitys tai relapsi lääkityksen purkamisen jälkeen.

Ensisijaisina lopputulosmuuttujina olivat joko aika satunnaistamisesta 1 vuoden pituiseen kohtauksettomuuteen tai aika satunnaistamisesta hoidon epäonnistumiseen kohtausten tai haittavaikutusten vuoksi. Toissijaisina lopputulosmuuttujina olivat aika 2 vuoden kohtauksettomuuteen, aika ensimmäiseen kohtaukseen satunnaistetun lääkkeen aikana sekä kliinisesti merkittävien haittavaikutusten esiintyminen. Kuhunkin lääkeryhmään laskettiin tarvittavan 445 potilasta, jotta ensisijainen lopputulosmuuttuja saavutettaisiin 70 %:lla potilaista, 90 % voimalla. Tästä kuitenkin jäätiin: valproaattiryhmään satunnaistettiin 238, lamotrigiiniryhmään 239 ja topiramaattiryhmään 239 potilasta. Alle 16-vuotiaita oli 26,7 % kaikista, heistä 5–9-vuotiaita 91 ja 10–15-vuotiaita 100. Alle 16-vuotiaiden tavoiteannokset olivat 20–30 mg/kg/vrk valproaattia, 3–6 mg/kg/vrk lamotrigiinia ja 3–6 mg/kg/vrk topiramaattia, yli 16-vuotiailla valproaattia 1 000 mg/vrk, lamotrigiinia 150 mg/vrk ja topiramaattia 150 mg/vrk. Pyrkimyksenä oli pienin tehokkain annos. Kaikista potilaista 66:lla (15 %) oli lapsuusiän poissaoloepilepsia, 45:lla (10 %) nuoruusiän poissaoloepilepsia, 119:lla (26 %) nuoruusiän myoklonus-epilepsia ja 42:lla (9 %) heräämisvaiheen toonis-kloonisia kohtauksia. Muiden epilepsia oli luokittelematon.

93 % potilaista pysyi seurannassa suunnitellun ajan. Lääkepareille tehdyssä ITT-analyysissä todettiin, että 12 kuukauden kohtauksettomuuden saavuttamisessa valproaatti oli merkitsevästi parempi kuin lamotrigiini. 5 vuoden seuranta-aikana 92 % valproaattiryhmän potilaista saavutti 12 kuukauden remission verrattuna 83 %:iin lamotrigiiniryhmässä (riskiero 9 %, 95 % luottamusväli 3–15; NNT 12, 95 % luottamusväli 7–37). Ero topiramaattiin ei muodostunut merkitseväksi. 2 vuoden kohtauksettomuudessa tulokset olivat samankaltaisia.

Hoidon epäonnistumisessa haittavaikutusten tai kohtausten vuoksi valproaatti oli merkitsevästi parempi kuin topiramaatti. Seuranta-ajan päättyessä valproaattia käytti edelleen 58 % potilaista ja topiramaattia 42 % (riskiero 16 %, 95 % luottamusväli 4–29) potilaista, mutta ero lamotrigiiniin ei ollut merkitsevä (lamotrigiinia jatkoi 50 %, riskiero 8 %, 95 % luottamusväli -3–20).

Kun huomioidaan vain haittavaikutukset, topiramaatti oli merkitsevästi huonompi kuin valproaatti (riskiero 14 %, 95 % luottamusväli 3–23 %) tai lamotrigiini (riskiero 21 %, 95 % luottamusväli 10–30). Hoito epäonnistui kohtausten uusimisen vuoksi merkitsevästi useammin lamotrigiinillä kuin valproaatilla (riskiero 15 %, 95 % luottamusväli 6–24). Topiramaatti vaikutti tässä suhteessa hieman heikommalta kuin valproaatti, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (riskiero 9 %, 95 % luottamusväli -2–19).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Alle 16-vuotiaiden osuus tutkimukseen osallistuneista oli vajaa 27 %, eri-ikäisten tuloksia ei eritelty. Paikallisalkuiset epilepsiat oli rajattu pois, ja seuranta-aika oli pitkä.

Kirjallisuutta

  1. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M ym. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1016-26 «PMID: 17382828»PubMed