Takaisin

Perhehoito (FFT) nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
11.2.2021

Näytön aste: C

Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa.

Nuorille kohdennettua Family Focused Treatment (FFT-A) hoitoa koskeneessa RCT-tutkimuksessa «Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B ym. Family-fo...»1 satunnaistettiin 58 iältään 12–18-vuotiasta tyypin 1 (65,5 %) tai 2 (10,3 %) tai tarkemmin määrittelemätöntä (24,1 %) kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavaa nuorta lääkehoidon lisäksi joko Family Focused Treatment-hoitoon (FFT-A) (30 potilasta) tai vähemmän intensiiviseen Enhanced Care -hoitoon (EC) (28 potilasta). FFT-A-hoito sisälsi 9 kuukauden aikana 21 perheistuntoa, joissa annettiin psykoedukaatiota ja harjoiteltiin kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitoja. EC-hoito sisälsi 3 psykoedukatiivista perheistuntoa 3 viikon aikana. Tarpeen mukaan molemmissa ryhmissä voitiin järjestää kriisitapaamisia.

Diagnoosi arvioitiin K-SADS-haastattelulla. Potilailla piti olla viimeisen 3 kuukauden aikana ollut ainakin 1 mielialahäiriön jakso, joka oli kestänyt 1–2 viikkoa. Viimeisin jakso oli masennusjakso 31,0 %:lla, maniajakso 20,7 %:lla, sekamuotoinen 5,2 %:lla ja alle diagnostisen kynnyksen jäävä 43,1 %:lla.

Vastemuuttujina arvioitiin LIFE-haastattelun (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) PRS-asteikon (Psychiatric Rating Scale) arvoa (arvio 1 tai 2 "oireeton tai lieväoireinen", 3 tai 4 "alle diagnostisen kynnyksen jäävä oireilu ja toimintakyvyn lasku", 5 tai 6 "diagnoosikynnyksen ylittävä oireilu ja toimintakyvyn lasku") 1. seurantavuoden aikana 3 kuukauden ja 2. seurantavuoden aikana 6 kuukauden välein. Toipuminen määriteltiin PSR:n mieliala-asteikkojen arvoksi 2 tai alle 4 viikon ajan. Uudelleen sairastuminen määriteltiin siten, että 4 viikkoa kestäneen toipumisen jälkeen PSR-pisteiden tuli olla 5 tai yli viikon ajan maniassa ja hypomaniassa ja 2 viikon ajan depressiossa. Vastemuuttujina arvioitiin myös viikkojen lukumäärä, jotka potilas oli masentuneena (PSR:n depressiopistearvo 5 tai yli), maanisena (PSR:n mania- tai hypomaniapistearvo 5 tai yli) ja oireettomana (PSR pistearvo 2 tai alle). Myös aika indeksiepisodista toipumiseen arvioitiin.

Potilaita seurattiin 2 vuoden ajan 3–6 kuukauden välein. Vuoden seuranta toteutui 82,8 %:lla ja 2 vuoden seuranta 62,1 %:lla; hoitoryhmien välillä ei todettu eroa. Kaikkiaan 91,4 % potilaista toipui indeksimielialaepisodista, hoitoryhmien välillä ei todettu eroa.

FFT-A-ryhmän potilaat toipuivat indeksidepressioepisodista EC-ryhmän potilaita nopeammin (10,2 vs. 14,1 viikkoa, p = 0,04 HR 1,85; 95 % luottamusväli 1,04–3,29). Kohonneen mielialan jaksosta toipumisen ajassa ei todettu eroa hoitoryhmien välillä. Relapsien yleisyys 2 vuoden seurannan aikana oli 49,1 %, hoitoryhmien välillä ei todettu eroa. FFT-A-ryhmän potilaat viettivät EC-ryhmän potilaita enemmän aikaa masennusoireista vapaina (70,3 vs. 66,3 % seurantaviikoista, p = 0,02). Vapaana kohonneen mielialan oireista vietetyssä ajassa ei todettu eroa hoitoryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulokset eivät tue FFT:n tehoa lääkehoitoon liitettynä toipumisen yleisyyden, relapsien tai manian hoidossa, mutta tukevat toipumisen nopeuden ja masennusoireiden hoidossa. Tutkimusryhmät olivat pieniä. EC-ryhmän potilaiden kontakti hoitaviin työntekijöihin oli FFT-A-ryhmää selvästi vähäisempi.

Nuorille kohdennettua Family Focused Treatment (FFT-A) hoitoa koskeneessa RCT-tutkimuksessa «Miklowitz DJ, Schneck CD, George EL ym. Pharmacoth...»2 satunnaistettiin 145 iältään 12–18-vuotiasta tyypin 1 (55,6 %) tai 2 (44,4 %) kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavaa nuorta lääkehoidon lisäksi joko Family Focused Treatment -hoitoon (FFT-A) (72 potilasta) tai vähemmän intensiiviseen Enhanced Care -hoitoon (EC) (73 potilasta). FFT-A-hoito sisälsi 9 kuukauden aikana 21 perheistuntoa, joissa annettiin psykoedukaatiota ja harjoiteltiin kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitoja. EC-hoito sisälsi 3 psykoedukatiivista perheistuntoa 3 viikon aikana. Tarpeen mukaan molemmissa ryhmissä voitiin järjestää kriisitapaamisia.

Diagnoosi arvioitiin K-SADS-haastattelulla. Potilailla piti olla viimeisen 3 kuukauden aikana ollut ainakin 1 mielialahäiriön jakso, joka oli kestänyt 1–2 viikkoa. Viimeisin jakso oli masennusjakso 25,5 %:lla, mania- tai hypomaniajakso 49,7 %:lla ja sekamuotoinen 24,8 %:lla.

Vastemuuttujina arvioitiin LIFE-haastattelun (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) PRS-asteikon (Psychiatric Rating Scale) arvoa (arvio 1 tai 2 "oireeton tai lieväoireinen", 3 tai 4 "alle diagnoosikynnyksen jäävä oireilu ja toimintakyvyn lasku", 5 tai 6 "diagnoosikynnyksen ylittävä oireilu ja toimintakyvyn lasku") 1. seurantavuoden aikana 3 kuukauden ja 2. seurantavuoden aikana 6 kuukauden välein. Ensisijainen vastemuuttuja oli toipuminen, joka määriteltiin PSR:n mielialaskaalojen arvoksi 2 tai alle 8 viikon ajan. Uudelleen sairastuminen määriteltiin siten, että 4 viikkoa kestäneen toipumisen jälkeen PSR-pisteiden tuli olla 5 tai yli viikon ajan maniassa ja hypomaniassa ja 2 viikon ajan depressiossa. Vastemuuttujina arvioitiin myös viikkojen lukumäärä, jotka potilas oli masentuneena (PSR:n depressiopistearvo 5 tai yli), maanisena (PSR:n mania- tai hypomaniapistearvo 5 tai yli) ja oireettomana (PSR-pistearvo 2 tai alle). Myös aika indeksiepisodista toipumiseen arvioitiin.

Potilaita seurattiin 2 vuoden ajan 3–6 kuukauden välein. 2 vuotta hoidon alkamisesta 87,1 % potilaista toipui indeksimielialaepisodista (FFT 85,2 %, toipumiseen kuluneen ajan mediaani 41 viikkoa, 95 % luottamusväli 26–54 viikkoa; EC 88,7 %, toipumiseen kuluneen ajan mediaani 36 viikkoa, 95 % luottamusväli 25–48 viikkoa, HR 1,21). Hoitoryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa.

Relapsien yleisyys 2 vuoden aikana niillä 87 potilaalla, jotka toipuivat, oli 57,5 % (n = 50). FFT-ryhmässä 39 toipuneesta potilaasta 25 sairastui uudelleen (Kaplan–Meier probability estimate, 74,4 %; ajan mediaani relapsiin 27 viikkoa, 95 % luottamusväli 16–55). EC-ryhmässä 48 toipuneesta potilaasta 25 sairastui uudelleen (Kaplan–Meier probability estimate 58,8 %; ajan mediaani relapsiin 37 viikkoa, 95 % luottamusväli ei laskettavissa). Ajassa uudelleen sairastumiseen ei ollut ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa.

FFT-A-ryhmän potilaat viettivät EC-ryhmän potilaita enemmän aikaa masennusoireista vapaina (70,3 vs. 66,3 % seurantaviikoista, p = 0,02). Vapaana akuuteista mielialaoireista vietetyssä ajassa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä (FFT: 1. vuosi hoidon alkamisesta 47,1 viikkoa (SD 25,9); 2. vuosi hoidon alkamisesta 56,4 viikkoa (SD 32,0); EC: 1. vuosi hoidon alkamisesta 51,2 viikkoa (SD 27,7); 2. vuosi hoidon alkamisesta 57,6 viikkoa (SD 28,9).

Toissijaisissa vastemuuttujissa FFT-ryhmän potilailla (N = 72) oli PRS-asteikolla arvioituna matalammat keskimääräiset mania/hypomaniapisteet kuin EC-ryhmässä (N = 73) 2. seurantavuoden aikana (F = 1,98, df = 8, 742, p = 0,046). Muissa oiredimensioissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulokset eivät tue lääkehoitoon yhdistetyn FFT:n tehoa verrattuna lyhyeen psykoedukatiiviseen interventioon. Toissijaisena vastemuuttujana arvioidussa masennusoireilussa FFT-A oli tehokas. Eroa 2 vuoden seurannan päättyessä oli myös mielialan nousukyselyssä. EC-ryhmän potilaiden kontakti hoitaviin työntekijöihin oli FFT-A-ryhmää selvästi vähäisempi.

Yllä kuvatun tutkimuksen elämänlaadussa tapahtunutta muutosta koskevan julkaisun «O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing...»3 analyyseihin otettiin ne 141 potilasta, joista nämä tiedot oli käytettävissä.

Ensisijainen vastemuuttuja oli muutos nuorten elämänlaadussa. Sitä arvioitiin nuorilta Kiddo-KINDLR-kyselyllä ja vanhemmilta KINDLR-kyselyllä.

KINDL-kokonaissummapistemäärässä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa 2 vuoden kuluessa hoidon alkamisesta. Alaskaaloissa "ystävyyssuhteiden laatu" ja "fyysinen hyvinvointi" todettiin tilastollisesti merkitsevä ero FFT:n eduksi (molemmissa p ≤ 0,05) ja alaskaaloissa "perhe-elämän laatu" (p = 0,08) ja "itsetunto" (p = 0,07) lähes merkitsevä ero FFT:n eduksi.

Post hoc -analyyseissa, joissa analysoitiin muutoksen ajoittumista, "perhe-elämän laatu" alaskaalassa todettiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen FFT:n eduksi hoidon aikana (0–9 kuukautta hoidon alkamisesta, p < 0,001), mutta eron tilastollinen merkitsevyys hävisi seurannan aikana (10–24 kuukautta hoidon alkamisesta).

Alaskaalassa "fyysinen hyvinvointi" ei todettu hoidon aikana merkitsevää eroa ryhmien välillä, mutta FFT-ryhmässä paraneminen jatkui seurannan aikana (EC-ryhmässä ei jatkunut), joten seuranta-aikana ero oli merkitsevä FFT:n eduksi (p = 0,03).

Alaskaalassa "ystävyyssuhteiden laatu" todettiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen EC:n eduksi ero hoidon aikana (0–9 kuukautta hoidon alkamisesta, p = 0,01), mutta seuranta-aikana ystävyyssuhteiden laatu parani FFT-ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän (10–24 kuukautta hoidon alkamisesta, p = 0,02).

Alaskaalassa "itsetunto" todettiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen EC:n eduksi ero hoidon aikana (0–9 kuukautta hoidon alkamisesta, p = 0,02), mutta seuranta-aikana ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulokset tukevat osittain lääkehoitoon yhdistetyn FFT:n tehoa verrattuna lyhyeen psykoedukatiiviseen interventioon arvioitaessa elämänlaatua. EC-ryhmän potilaiden kontakti hoitaviin työntekijöihin oli FFT-A-ryhmää selvästi vähäisempi.

NICEn hoitosuositusta varten tehtyyn lasten ja nuorten manian, sekamuotoisen jakson, hypomanian ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoitoa koskeneeseen systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «NICE. Bipolar Disorder. The assessment and managem...»4 tuli 2 hakuehdot täyttänyttä lääkehoitoon yhdistettyä perhehoitoa koskevaa RCT-tutkimusta (potilaita 224). Toisessa perhehoitoa verrattiin hoidon odottamiseen, toisessa lyhyeen psykoedukatiiviseen interventioon. Hoidon kesto vaihteli 26–39 viikon välillä.

Meta-analyysissa toipumisen RR (perhehoito vs. vertailuhoidot) oli 0,49 (95 % luottamusväli 0,17–1,39, p = 0,18).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulos ei tue lääkehoitoon yhdistetyn FFT:n tehoa. Meta-analyysin tutkimuksissa oli sekä lapsia että nuoria (8–18-vuotiaita).

Kirjallisuutta

  1. Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B ym. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1053-61 «PMID: 18762591»PubMed
  2. Miklowitz DJ, Schneck CD, George EL ym. Pharmacotherapy and family-focused treatment for adolescents with bipolar I and II disorders: a 2-year randomized trial. Am J Psychiatry 2014;171:658-67 «PMID: 24626789»PubMed
  3. O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing quality of life among adolescents with bipolar disorder: A randomized trial of two psychosocial interventions. J Affect Disord 2017;219:201-208 «PMID: 28570966»PubMed
  4. NICE. Bipolar Disorder. The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. National Clinical Guideline Number 185, 2014. Last updated: April 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/evidence/full-guideline-pdf-4840895629