Takaisin

Antibioottihoito bakteerin aiheuttamassa bronkiitissa

Näytönastekatsaukset
Tea Nieminen ja Terhi Tapiainen
17.5.2023

Näytön aste: C

Antibioottihoito lienee tehokas lasten yli kuukauden kestäneessä selvästi jatkuvassa limaisessa yskässä.

Aiheesta on tehty kolme satunnaistettua kliinistä koetta «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»1, «Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent co...»2, «Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised ...»3.

Kahdessa ruotsalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa (n = 140) seitsemän päivän antibioottihoitoa verrattiin joko lumeeseen «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»1 (kaksoissokkoutettu) tai ei hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään «Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent co...»2 (avoin satunnaistettu tutkimus).

Gottfarbin tutkimuksessa «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»1 oli mukana 52 lasta ja antibioottihoitona oli amoksisilliini-klavulaanihappo suun kautta annosteltuna. Lasten mediaani-ikä oli 2,6 vuotta, ja yskän keskimääräinen kesto oli 3–4 viikkoa.

Darelidin tutkimuksessa oli mukana 88 lasta ja antibioottihoitona oli erytromysiini suun kautta annosteltuna. Tutkimuksien lapset olivat iältään 0,5–7-vuotiaita. Lasten mediaani-ikää ei ollut ilmoitettu, mutta lapsista 63 % oli 1–3-vuotiaita. Lapsista 75 %:lla oli kostea yskä, ja yskän kesto oli yli kolme viikkoa noin 50 %:lla lapsista.

Ruotsalaistutkimuksissa «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»1, «Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent co...»2 lastenlääkärin arvioin mukaan vajaa puolet lapsista parantui ja 76/140 lapsista (54,3 %) ei parantunut 8–14 vuorokauden seurannan aikana. Tutkimuksessa noudatettiin intention-to-treat-analyysin periaatteita. Kontrolliryhmissä yskästä parantumattomien lasten lukumäärät olivat 64 % ja 88 %. Hoito antibiootilla vähensi niiden lasten osuutta, jotka eivät parantuneet seurannan aikana (OR = 0,13; 95 % luottamusväli 0,06–0,32; NNT = 3; 95 % luottamusväli 2–4). Niiden lasten osuus, joilla sairaus eteni ja jotka tarvitsivat toisen antibioottihoidon, oli 36 % kontrolliryhmissä ja 5 % hoitoryhmissä (OR = 0,10; 95 % luottamusväli 0,03–0,34; NNT = 4; 95 % luottamusväli 3–5).

Darelidin tutkimuksessa raportoitiin haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia ja ripulia, 2 %:lla lapsista, jotka saivat erytromysiiniä (OR = 1,38; 95 % luottamusväli 0,31–6,08). Haittavaikutusten vuoksi yksi lapsi keskeytti hoidon. Gottfarbin tutkimuksessa haittavaikutuksia raportoitiin 12 %:lla sekä amoksisilliini-klavuliinihappo- että lumeryhmässä. Tutkimuksen keskeytti 26,3 % lapsista (12 hinkuyskätapausta, 2 seurannasta kadonnutta ja 1 hoidosta kieltäytynyt).

  • Tutkimusten laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa vuonna 2012 julkaistussa kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa «Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised ...»3 arvioitiin suun kautta otettavan amoksisilliini-klavulaanihapon tehokkuutta lapsilla, joilla oli krooninen ja kostea yskä. Lapset olivat iältään 0,5–18-vuotiaita, ja kostea yskä oli kestänyt yli kolme viikkoa. Tutkimuksesta suljettiin pois lapset, joilla oli kystinen fibroosi, krooninen sydän- tai keuhkosairaus, hermoston kehityshäiriö (aspiraatioriski), bronkiektasia- tai keuhkokuume-epäily, veriyskä tai penisilliiniallergia. Myöskään keskosina syntyneitä ei otettu tutkimukseen mukaan eikä lapsia, joilla oli ollut antibioottikuuri edeltävien kahden viikon aikana. Lapset satunnaistettiin amoksisilliini-klavulaanihapporyhmään (n = 25, yskän keston mediaani 15 viikkoa) ja lumeryhmään (n = 25, yskän keston mediaani 11 viikkoa). Interventioryhmässä hoitona oli amoksisilliini-klavulaanihappo 14 vuorokauden ajan annoksella 22,5 mg/kg/annos kahdesti päivässä suun kautta. Vanhemmille soitettiin viikon ja kahden viikon kohdalla. Vanhemmat pitivät lasten yskästä 28 päivän ajan päiväkirjaa, jossa yskän vaikeusaste oli pisteytetty (VCD- eli verbal category descriptive -pisteet), sekä kirjaa mahdollisista lääkkeiden haittavaikutuksista.

Ensisijaisena vastemuuttujana oli yskän paraneminen, jonka määritelmänä oli pisteiden paraneminen perustasosta vähintään 75 % tutkimuksen loppuessa tai yskän loppuminen vähintään kolmeksi päiväksi tutkimuksen aikana. Toissijainen vastemuuttuja oli absoluuttinen muutos yskän pisteytyksessä. Tulokset analysoitiin intention-to-treat-periaatteen mukaan ja tutkimuksen keskeyttäneet (n = 3) käsiteltiin analyyseissä hoidon epäonnistumisina. Bronkoskopia tehtiin interventioryhmässa 19 lapselle ja lumeryhmässä 18 lapselle heti satunnaistamisen jälkeen. BAL- näytteet sopivat bakteeribronkiittiin suurimmalla osalla lapsista, eikä ryhmien välillä ollut eroa solumäärässä, neutrofiilien osuudessa tai merkittävien bakteerien kasvussa. BAL-näytteistä löytyi tyypillisiä hengitystiepatogeeneja: kapseliton Haemophilus influenzae (38 %), Streptococcus pneumoniae (24 %) ja Moraxella catarrhalis (19 %). Kaikki löydetyt bakteerit olivat herkkiä amoksisilliini-klavulaanihapolle.

Amoksisilliini-klavulaanihapporyhmän lapset paranivat yskästä merkittävästi todennäköisemmin kuin lumeryhmässä (48 % vs. 16 %; p = 0,015). Havaittu ero oli siis 0,32 (95 % luottamusväli 0,08–0,56), ja NNT-luku oli 4 (95 % luottamusväli 2–27). Parantuneet 14 lasta olivat oireettomia vielä neljän viikon kuluttua. Amoksisilliini-klavulaanihapporyhmän lasten VCD-pisteet paranivat merkittävästi enemmän kuin lumeryhmän lasten VCD-pisteet (1,5 pistettä vs. 0,5 pistettä; p = 0,02). Haittavaikutuksissa ei ollut ryhmien välillä merkitsevää eroa. Kaksi lasta lumeryhmästa ja viisi lasta amoksisilliini-klavulaanihapporyhmästä kärsi lievästä ripulista. Yksi lapsista lopetti intervention kesken oksentelun vuoksi. Niillä lapsista, jotka eivät parantuneet täysin yskästä, yli puolella oli bronkoskopiassa trakeomalasia, bronkomalasia tai molemmat. Tutkimuksen mukaan kahden viikon antibioottihoito on tehokkaampi kuin lume lasten yli 3 viikkoa jatkuneen kostean yskän hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Aiheesta on tehty korkealaatuinen systemaattinen katsaus ja meta-analyysi, jossa yhdistettiin kolmen satunnaistetun kliinisen kokeen tulokset «Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M ym. Childre...»4. Antibioottihoito oli tehokas parantamaan yli kuukauden kestäneen limaisen yskän (OR 0,15; 95 % luottamusväli 0,07–0,31). NNT oli 3 (95 % luottamusväli 2,0–4,3).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimukset ovat sovellettavissa aiemmin terveisiin lapsiin, joilla ei ole vakavaa keuhkosairautta tai bronkiektasioita. Yhdessä tutkimuksessa käytettiin hoitona erytromysiiniä ja kahdessa amoksisilliini-klavulaanihappoa. Mikrobiologisesti paras hoitovaihto on todennäköisesti amoksisilliini-klavulaanihappo, jolla on hyvä teho tavallisimpiin pitkää limaista yskää aiheuttaviin bakteereihin (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ja Streptococcus pneumoniae) «Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M ym. Childre...»4. Tutkimusten tulkinnassa on huomioitava, että ne on tehty pääasiassa ennen pneumokokkirokotteiden aikakautta. Mikäli pitkä limainen yskä (> 4 viikkoa) ei parane antibioottihoidolla noin yhden kuukauden kuluessa, lapsesta on aiheellista tehdä lähete erikoissairaanhoitoon mahdollisen perussairauden tai keuhkosairauden selvittämiseksi. Lisäksi lähete pitää tehdä aiemmin, mikäli lapsen tilassa on seikkoja (tuberkuloosiepäily, immuunivaje-epäily, vaikean keuhkosairauden oireet), jotka viittaavat muuhun syyhyn kuin pitkittyneeseen bakteerin aiheuttamaan bronkiittiin.

Kirjallisuutta

  1. Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin treatment is beneficial for longstanding Moraxella catarrhalis associated cough in children. Scand J Infect Dis 1993;25:323-9 «PMID: 8362228»PubMed
  2. Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent cough--outcome with treatment and role of Moraxella catarrhalis? Scand J Infect Dis 1994;26:545-51 «PMID: 7710536»PubMed
  3. Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012;67:689-93 «PMID: 22628120»PubMed
  4. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M ym. Children With Chronic Wet or Productive Cough--Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest 2016;149:120-42 «PMID: 26757284»PubMed