Takaisin

Keuhkokuumeen vaikeusasteen arvioiminen ja hoitopaikan valinta

Näytönastekatsaukset
Riitta-Liisa Patovirta
17.1.2024

Näytön aste: A

Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.

Lim ja kumppanit «Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining c...»1 keräsivät kolmessa kehittyneessä maassa: Isossa-Britanniassa, Alankomaissa ja Uudessa-Seelannissa, etenevän 1 075 täysi-ikäisen keuhkokuumepotilaan aineiston, joka yhdistettiin yhdeksi tietokannaksi analyysiä varten.

Tutkimuksen tavoitteena oli kehittää avo- tai sairaalapäivystykseen sopiva helppokäyttöinen työkalu, jolla voidaan arvioida keuhkokuumeen vaikeusaste ja tunnistaa ne lievät keuhkokuumepotilaat, jotka soveltuisivat kotihoitoon. Tutkimuksen päätetapahtuma oli 30 päivän kuolleisuus.

Tutkimuksessa keuhkokuumediagnoosi edellytti uutta keuhkokuvamuutosta ja siihen liittyviä hengitystieoireita. Keuhkokuumepotilaat tutkittiin ja hoidettiin paikallisten käytänteiden mukaan, yleensä antibioottihoitona käytettiin beettalaktaamiantibioottia, ja tarvittaessa siihen liitettiin makrolidi.

Tutkijalääkäri tutki tutkimuspotilaat ensimmäisen vuorokauden aikana, ja keuhkokuumeen vaikeusastetta arvioitiin aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettujen vaikeaan keuhkokuumeeseen liittyneiden eri riskitekijöiden suhteen. Näistä riskitekijöistä keuhkokuumeen vaikeusastetta ennustavaan malliin valikoituivat C eli heikentynyt tajunnan taso tai sekavuus, U eli urea, R eli hengitystaajuus (suurentunut, jos yli 30/min), B eli verenpaine (poikkeava alle 90/60 mmHg) ja ikä (yli 65 vuotta). Jokaisesta riskitekijästä sai mallissa yhden pisteen, eli maksimispisteet olivat viisi. Tutkimuspotilaat pisteytettiin mallin perusteella ja jaettiin kolmeen ryhmään. Ryhmien välisen kuolleisuuden perusteella arvioitiin vaikeusaste ja suositeltiin koti- tai sairaalahoitoa.

Koska laboratoriotutkimuksia ei ole saatavilla kaikissa päivystyspisteissä, mallia yksinkertaistettiin jättämällä urea pois, ja tämä ei vaikuttanut merkittävästi mallin ennustearvoon. Mallin rakentamiseen käytettiin 80 % tutkimuspotilasaineistosta ja mallin validointiin 20 % tutkimuspotilasaineistosta.

Keuhkokuumepotilaat, joiden CURB-65-pisteet ovat 0–1 tai CRP-65-pisteet 0, soveltuvat todennäköisesti kotihoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Soveltuvuus: hyvä

Saksalaisessa 4 432 aikuiskeuhkokuumepotilaan etenevässä CAPNETZ-kohortissa selvitettiin, parantaako happisaturaation ja liitännäissairauksien lisääminen CRB-65-pisteytykseen keuhkokuumeen vaikeusasteen ennustamista pienen riskipisteytyksen keuhkokuumepotilailla (CRB-65 = 0) «Kolditz M, Ewig S, Schütte H, ym. Assessment of ox...»2.

Tutkimuksessa keuhkokuume diagnosoitiin, jos keuhkokuvassa oli uusi keuhkovarjostuma ja lisäksi potilaalla oli yksi seuraavista: yli 38,2 asteen kuume, yskä, märkäiset yskökset tai auskultaatiolöydös.

Keuhkokuumeen vaikeusaste sairaalaantulovaiheessa määritettiin CRB-65- ja DS-CRB-65 -luokituksien mukaan, joissa jokaisesta piirteestä tuli yksi piste. Pisteytyksen kirjainlyhenteet ovat:

C: sekavuus tai tajunnan tason heikkeneminen

R: hengitystaajuus vähintään 30/min

B: systolinen verenpaine alle 90 mmHg

65: ikä vähintään 65 vuotta

D: liitännäissairaudet (sydänvika, krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooninen maksasairaus, aivoverenkiertosairaus tai muu krooninen neurologinen sairaus tai syöpä)

S: saturaatio pulssioksimetrillä alle 90 % tai valtimoverinäytteessä (pO2) alle 8 kPa.

Pisteet laskettiin yhteen, ja kukin potilas sai CRB-65-luokituksessa 0–4 ja DS-CRB-65-luokituksessa 0–6 pistettä.

Jos CRB-65-pisteitä tuli 0, keuhkokuume katsottiin lieväksi. 1–2 pistettä tarkoitti keskivaikeaa keuhkokuumetta ja 3–4 vaikeaa keuhkokuumetta.

Potilaita seurattiin 28 päivään asti, ja tutkimuksen päätetapahtumina olivat 28 päivän kuolleisuus, mekaanisen ventilaation tai vasopressiivisen lääkityksen tarve ja tehohoitoon joutuminen. Osa potilaista hoidettiin kotihoidossa.

Kokonaiskuolleisuus kohortissa oli 4,0 %. Potilaista 4,2 % tarvitsi mekaanista ventilaatiota tai vasopressiivista lääkitystä ja 6,6 % edellä mainittujen lisäksi tehohoitoa seuranta-aikana.

1 672 potilaalla CRB-65-pisteet olivat 0, ja näistä 667 hoidettiin kotihoidossa. Kukaan ei kuollut kotihoidossa, ja 1 tarvitsi myöhemmin tehohoitoa. Tehohoitoa tarvinnut potilas olisi saanut DS-CRB-65-pisteitä 1.

Nolla CRB-65-pistettä saaneista potilaista sairaalassa hoidettiin 1 005 ja 1,0 % (10 potilasta) menehtyi, 3,0 % tarvitsi mekaanista ventilaatiota tai vasopressoria (30 potilasta) ja 5,2 % (52 potilasta) tehohoitoa.

1672:sta (mukana myös kotona hoidetut) CRB-65 = 0 -potilaasta 10 potilasta menehtyi, ja näistä potilaista 8 olisi tunnistettu DS-CRB-65-luokituksella, 21/30 potilasta, jotka tarvitsivat mekaanista ventilaatiota tai vasopressoria olisi tunnistettu DS-CRB-65-pisteytyksellä, ja 34/53 tehohoitoa tarvitsevaa potilasta olisi tunnistettu DS-CRB-65-pisteytyksellä tulovaiheessa.

DS-CRB-65 = 0 -potilaista 2/0,2 % kuoli, 9/0,9 % tarvitsi mekaanista ventilaatiota tai vasopressoria ja 19/1,9 % tarvitsi tehohoitoa.

Happisaturaation (S) ja liitännäissairauksien (D) lisääminen CRB-65-pisteytykseen paransi keuhkokuumeen vaikeusasteen ennustuksen tarkkuutta, kun CRB-65-pisteet olivat lähtötilanteessa pienet.

Jos DS-CRB-65-pisteet ovat 0, niin vakavan keuhkokuumeen riski on pieni ja kotihoito voidaan toteuttaa turvallisesti

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Ruotsalaiset tutkijat keräsivät tukholmalaisesta opetussairaalasta (Södersjukhuset) takautuvasti potilasasiakirjoista 1172:n keuhkokuume- tai pneumokokkiseptikemia- ja sekundaaripneumoniapotilaan aineiston, jossa oli 830 sairaalapotilasta ja 342 poliklinikkapotilasta «Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, ym. Impro...»3. Aineistossa tutkittiin, paransiko happisaturaation (S) ja liitännäissairauksien (D) lisääminen CRB-65-pisteytykseen 30 päivän kuolleisuuden ennustamista.

30 päivän kuolleisuus oli 7 %, vuodeosastopotilailla 9 % ja poliklinikkapotilailla 1 %.

32 % potilaista sai 0 CRB-65-pistettä, ja 1 potilas kuoli.

51 % potilaista sai 0–1 DS-CRB-pistettä, ja 2 potilasta kuoli.

98 % menehtyneistä potilaista sai 2 tai enemmän DS-CRB-65-pistettä

CRB-65 ROC curve 0,82 ja DS-CRB-65 0,87, eli DS-CRB-65 paransi ennusteen tarkkuutta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377-82 «PMID: 12728155»PubMed
  2. Kolditz M, Ewig S, Schütte H, ym. Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 2015;278(2):193-202 «PMID: 25597400»PubMed
  3. Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, ym. Improvement of CRB-65 as a prognostic tool in adult patients with community-acquired pneumonia. BMJ Open Respir Res 2014;1(1):e000038 «PMID: 25478185»PubMed