Takaisin

Työntekijän työtapaturmavakuutuksen vaikutus kiertäjäkalvosimen leikkauksen hoitotulokseen

Näytönastekatsaukset
Marja Huuskonen
12.4.2022

Näytön aste: B

Työntekijän työtapaturmavakuutus on ilmeisesti yhteydessä tavallista heikommaksi koettuun toipumiseen kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeen .

Kanadalainen Balyk selvitti ryhmänsä kanssa «Balyk R, Luciak-Corea C, Otto D ym. Do outcomes di...»1 ortopedian klinikalla Edmontonissa, onko työtapaturmakompensaatiolla vaikutusta hoitotulokseen kiertäjäkalvosimen operaation jälkeen. Tutkimuksessa verrattiin preoperatiivisia eroja työtapaturmavakuutuskorvauksia saavien (WCB) ja ei saavien välillä. Hoitotulosta arvioitiin 6 kuukauden kohdalla.

Kyseessä oli 141 kiertäjäkalvosimen repeämä -potilaan prospektiivinen kohorttitutkimus. ASES-luokitus repeämän suhteen oli seuraava: pieni 0–10 mm, kohtalainen 11–30 mm, suuri 31–49 mm ja massiivinen > 50 mm. Repeämien koon suhteen ei ollut eroa ryhmien välillä.

Potilaat tulivat kahden kirurgin vastaanotoilta. Poissulkukriteereinä olivat Bankart-leesio, vaikea GH-nivelen artroosi ja aikaisempi leikkaus.

Potilaista 36 oli vakuutuksen piirissä (26 %). Tutkimus suoritettiin kerran ennen leikkausta sekä 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Arvioinnin suoritti hoitoon osallistumaton fysioterapeutti. Potilaiden keski-ikä oli 54,0 ± 10,4 vuotta, 102 heistä (72 %) oli miehiä. Pieni avaus tehtiin 84 potilaalle (60 %), artroskopia 24 potilaalle (17 %) ja avoin kirurgia 33 potilaalle (23 %).

Työtapaturmastatus ei vaikuttanut leikkauspäätöksiin, molemmilla leikkaavilla kirurgeilla oli yhtäläisesti sekä vakuutettuja että vakuuttamattomia.

WCB-ryhmässä keski-ikä oli 51,2 vuotta (SD 8,7). Heistä oli miehiä 28 (78 %) ja tupakoitsijoita 14 (39 %). Vakuuttamattomien keski-ikä oli 55,0 vuotta (10,7), heistä oli miehiä 74 (71 %) ja tupakoitsijoita 20 (19 %). Ryhmien välillä ei eroa tupakoinnissa, p < 0,02. Traumaattisia oli WCB-ryhmässä 33 (92 %) vs. non-WCB 80 (76 %), p < 0,05. Kirurginen toimenpide tehtiin alle 6 kuukauden kuluessa WCB-ryhmässä 17 (50 %) vs. 22 (22 %) ja vastaavasti alle 6 kuukauden aikana WCB-ryhmässä leikattuja 17 (50 %) verrattuna non-WCB 77 (78 %). Ryhmien välillä oli merkitsevä ero p < 0,004.

Tulosmuuttujina olivat käytössä olkapään liikkuvuus, ROM-arvo, WORC-indeksi ja Amerikan olka-kyynärpääkysely (ASES). Lihasvoimat mitattiin olkapäästä subjektiivisesti, mittaajana oli fysioterapeutti. Alkupisteet olivat merkitsevästi alemmat WCP-ryhmässä (WORC p < 0,001, ASES p < 0,001).

Tutkimuksessa hyödynnettiin regressioanalyysia, jotta ryhmien välille ei tulisi suuria eroavaisuuksia. WCP-ryhmässä tutkittavat olivat nuorempia, tupakoivia, taustalla oli useimmin traumaattinen tapahtuma ja heidät olivat leikattu alle 6 kuukauden kuluessa tapaturmasta. WCP-ryhmässä oli havaittavissa heikompaa toipumista kaikissa tulosmuuttujissa.

Puolen vuoden seurantakohdassa WORC-arvo oli WCP-ryhmässä 59,6 (19,2) vs. 80,9 (13,6), p < 0,001, ASES vastaavasti 72,9 (14,3) vs. 82,9 (13,0), p < 0,001. ROM 173,0° (40,5°) ja 196,1° (31,3°), p < 0,01, eli WCB-ryhmässä postoperatiivisesti merkitsevästi pienempi arvo.

Kivun ja toiminnan suhteen merkitsevä ero (P < 0,001 WORC ja ASES) WCB-ryhmässä preoperatiivisesti. ROM:n suhteen ei eroa (P = 0,07).

Tupakoinnilla oli negatiivinen vaikutus WCP-ryhmässä 6 kuukauden tuloksiin. Ei-vakuutettu tupakoitsija sai korkeammat WORC-pisteet kuin tupakoiva WCP (P = 0,02). ASES-pisteissä oli alentunut arvo WCP-tupakoitsijoilla, muuten tupakointi ei tuonut ryhmien välille eroa.

Johtopäätöksenä huomioitiin, että vakuutuspotilaat kokevat toipumisensa vähäisemmäksi leikkaustoimenpiteen jälkeen. Preoperatiiviset selvittelyt on huomioitava vakuutuspotilaiden hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvalloissa Cuff työryhmänsä kanssa «Cuff DJ, Pupello DR. Prospective evaluation of po...»2 tutki prospektiivisessa tutkimuksessa rotator cuff -operaation leikkauksen jälkeistä eroa hoitomyöntyvyydessä verraten vakuutuskompensaatiota saavia ja sitä saamattomia potilaita. Tutkimusryhmiä oli kaksi: ryhmässä 1 42 potilasta, jotka olivat hoidossa 12/2007–1/2010 ja joilla oli vakuutuskompensaatio ja vertailuryhmänä 50 potilasta, joilla ei ollut kompensaatiota. Kaikille potilaille tehtiin artroskooppinen rotator cuff -korjaus. Molemmissa ryhmissä noudatettiin samanlaista kuntoutusta postoperatiivisesti, fysioterapia dokumentoitiin. Seuranta-aika oli 12 kuukautta.

Huonompaa hoitokomplienssia dokumentoitiin 22/42 potilaalla (52 %) vakuutuskompensaatioryhmässä verrattuna 2/50 (4 %) ei kompensaatiota saaneisiin, p < 0,001. Kompensaatioryhmässä oli vähemmän koettua parantumista verrattuna pre- ja postoperatiiviseen tulosmittariin (ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons), tulos 40,4 vs. 60,1). SST-tulos (Simple Shoulder Test) oli 3,9 vs. 6,0 ja VAS 7,0 vs. 3,0. Verrattuna kontrolliryhmään ASES-pisteet olivat 41,7 vs. 89,2, STT 4,4 vs. 10,7, VAS 6,2 vs. 0,35, p < 0,001.

Kun verrattiin hoitokomplianssiryhmään, paremmat tulokset saatiin kompensaatioryhmässä, lopulliset tulosmuuttujat ASES 73,1, STT 7,9, VAS 1,5 kuin ei kompensaatiota ryhmässä ASES 48,4, STT 4,3, VAS 5,3, p < 0,001.

Yhteenvedossa todettiin, että postoperatiivista hoitoihin sitoutumisen puutetta oli 52 %:lla kompensaatioryhmässä verrattuna ei sitä saaviin (4 %). Niillä potilailla, joilla ei ollut hoitomyöntyvyyden suhteen ongelmia, paranemistulokset olivat merkitsevästi parempia kompensaatioryhmässä. Hoitomyöntyvyyden vaikutusta ei tule aliarvioida leikkauspotilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kanadassa Holtbyn ryhmä «Holtby R, Razmjou H. Impact of work-related compen...»3 teki tapaus-kontrollitutkimuksen siitä, onko kompensaatiolla vaikutusta kirurgisten potilaiden tuloksiin kiertäjäkalvosimen operaation jälkeen. Tulosmittareina olivat subjektiiviset ja objektiiviset tulosmittarit, joita seurattiin 1 vuoden ajan leikkauksesta.

Mukana oli 517 potilasta, joille kaikille oli tehty kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi dekompressio-operaatio. 110 potilasta sai vakuutuskompensaatiota olkapääsairaudesta. Tätä ryhmää verrattiin aikaisemmin hoidettuihin, joilla ei ollut kompensaatiota iän, sukupuolen ja patologisen tason mukaan.

Tulosmittareina olivat WORC, ASES ja Constant–Murley. Lisäksi Wilcoxin ja Ranked sign -testit kuuluivat tutkimukseen, jolla selvitettiin ryhmien välistä eroa.

Analyysissä oli mukana 220 potilasta (keski-ikä 48 ± 10 vuotta, vaihtelu 20–69). 110 potilasta ryhmää kohti, 45 potilasta (41 %) oli läpi käynyt korjausleikkauksen ja 65:lle (59 %) oli tehty dekompressio (joko akromioplastia, jossa resekoitu lateraalinen solisluu tai ei).

Kumpikin ryhmä parani merkitsevästi riippumatta alkustatuksesta, P < 0,001. Merkitsevä ero oli vahingoittuneilla ja ei tapaturmaisilla työntekijöillä alussa. 1 vuoden kohdalla postoperatiivisesti kaikkiaan kompensaatioryhmässä oli merkitsevästi enemmän työkyvyttömyyttä.

Yhteenvedossa todettiin, että työikäisistä vauriotaustaiset raportoivat tilastollisesti merkitsevästi enemmän työkyvyttömyyttä ennen ja jälkeen kiertäjäkalvosimen leikkauksen. Merkitsevää paranemista tapahtuu 1 vuoden seurannan aikana tässäkin ryhmässä, mutta kompensaatio saattaa vaikuttaa työkykyyn.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalainen tutkija Henn selvitti ryhmänsä kanssa «Henn RF 3rd, Tashjian RZ, Kang L ym. Patients wit...»4, mikä vaikutus työntekijän kompensaatiolla on kiertäjäkalvosimen operaatiosta toipumisessa. Aikaisemmissa tutkimuksissa on ollut viitettä siitä, että työtapaturmakompensaatiolla on vaikutusta leikkaustuloksiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole ollut mukana mahdollisia sekoittavia tekijöitä.

125 potilasta (39 kompensaatiotapausta = ryhmä 1), joille tehtiin kroonisen kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi kirurginen hoito saman kirurgin leikkaamina. Ryhmää tutkittiin prospektiivisesti ja seurattiin 1 vuoden ajan.

Tulosmittarit: SST, käden kysely DASH, VAS, hartiakipu, funktio, elämänlaatu, SF-36.

Potilaat, jotka saivat työtekijänä kompensaatiota, olivat merkitsevästi nuorempia, työssä oli suurempia vaatimuksia, enemmän naimattomia, matalampi koulutustaso ja preoperatiiviset odotukset olivat samoin matalammat verrattuna ryhmään, joka ei saanut kompensaatiota (p = 0,001 vs. 0,016).

Ennen operaatiota ryhmässä 1 oli matalammat pisteet SST:ssä, SF-36:ssa (P = 0,0007) ja parantuminen oli huonompi DASH-indeksin mukaan, VAS-asteikolla kivussa sekä funktiossa ja SF-36 kehon kipuosiossa ja tunne-elämän roolipisteissä (P = 0,0028 vs. 0,038).

Multivarianssianalyysissä, jossa huomioitiin ikä, sukupuoli, tupakka, sosiaalinen status, koulutus, oireiden kesto, työn vaatimukset, odotukset ja repeämän koko, saatiin selville, että kompensaatiostatus oli itsenäinen ennustava tekijä huonompiin DASH-pisteisiin.

Tämä tutkimus vahvisti aiemmin laadittuja tutkimuksia, jossa huomioitiin nyt myös sekoittavat tekijät. Työntekijän kompensaatiokorvaus on vaikuttamassa huonompaan tulokseen kiertäjäkalvosinleikkausten jälkeen. Vaikuttavuustasoksi määritettiin prognostiivisesti taso 1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimus «Henn RF 3rd, Tashjian RZ, Kang L ym. Patients wit...»4 vahvisti monimuuttuja-analyysillä, että olkapääleikkauksesta toipumisessa on mukana myös sosioekonomisia tekijöitä. Näiden tunnistaminen ennen operaatioita on ehkä tarpeen.

Yhdysvaltalainen systemaattinen katsaus «Haunschild ED, Gilat R, Lavoie-Gagne O ym. Return...»5 arvioi työkykyä leikatuilla potilailla. Kirjallisuushaku tehtiin tutkimuksista, joissa oli hakusanana työhön paluu, ja käytetyt tietokannat olivat PubMed, Embase ja Cochranen systemaattiset tietokannat. Arviointiperusteina PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) -ohjeistus.

Tutkimukset valitsi riippumattomasti 2 kirjoittajaa. Tutkimusten laatu arvioitiin käyttämällä satunnaistamattomien tutkimusten metodologista indeksiä ja Newcastle-Ottawa-asteikkoa.

Tutkimuksen lopputulos analysoitiin satunnaisten vaikutusten mallinnuksen avulla, jotta voitiin tunnistaa erot oman työn paluuosuuksissa operatiivisen tekniikan, työn intensiteetin ja työntekijöiden palkkatasoon verraten.

Tutkijat sisällyttivät analyysiin 13 retrospektiivistä tutkimusta, joihin osallistui 1 224 potilasta. Kaikille potilaille tehtiin operatiivinen rotator cuff -korjaus. Leikatuista potilaista 62,3 % palasi aikaisempaan työhönsä 8,15 ± 2,7 kk (keskiarvo ± SD) leikkauksen jälkeen. Työhönsä aikaisemmin palasivat ne, joilla oli kevyempi työn intensiteetti (P < 0,001). Työhön paluun ajat olivat samanlaiset avoimen leikkauksen ja artroskooppisen leikkauksen läpikäynneillä (P = 0,418). Tässä tutkimuksessa ei todettu palkkakorvausten tai vakuutuskompensaatioiden vaikuttavan työhön paluuseen (P = 0,89).

Johtopäätöksenä arvioidaan, että olkapään leikkausta tarvinneet työntekijät palaavat rotator cuff -operaation jälkeen suunnilleen 8 kuukauden kohdalla leikkauksesta. On huomioitava kuitenkin se, että yli 35 % ei pysty palaamaan enää aikaisempaan työkuormitukseensa. Paluu työhön tapahtuu samanlaisesti huolimatta työntekijöiden saamasta korvaustasosta ja operatiivisesta tekniikasta, kun taas ammateissa, joissa on korkeampi fyysinen työn kuormitus, työssä selviäminen on vaikeampaa leikkauksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Balyk R, Luciak-Corea C, Otto D ym. Do outcomes differ after rotator cuff repair for patients receiving workers' compensation? Clin Orthop Relat Res 2008;466:3025-33 «PMID: 18784971»PubMed
  2. Cuff DJ, Pupello DR. Prospective evaluation of postoperative compliance and outcomes after rotator cuff repair in patients with and without workers' compensation claims. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:1728-33 «PMID: 22652063»PubMed
  3. Holtby R, Razmjou H. Impact of work-related compensation claims on surgical outcome of patients with rotator cuff related pathologies: a matched case-control study. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:452-60 «PMID: 19766021»PubMed
  4. Henn RF 3rd, Tashjian RZ, Kang L ym. Patients with workers' compensation claims have worse outcomes after rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2105-13 «PMID: 18829907»PubMed
  5. Haunschild ED, Gilat R, Lavoie-Gagne O ym. Return to Work After Primary Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021;49:2238-2247 «PMID: 33395315»PubMed