Takaisin

Aivojen sähköhoito masennuslääkehoitoon yhdistettynä ylläpitohoitona uusiutumisvaiheiden estossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
8.1.2020

Näytön aste: A

Aivojen sähköhoito masennuslääkehoitoon yhdistettynä yli 6 kuukautta kestävänä ylläpitohoitona on tehokas masennuksen uusiutumisvaiheiden estossa.

Systematisoidussa katsauksessa «Rabheru K. Maintenance electroconvulsive therapy (...»1 määriteltiin ylläpitosähköhoito hoidoksi, jota jatketaan yli 6 kuukautta hoitovasteen saavuttamisen jälkeen masennuksen uusiutumisen estämiseksi. Katsaus keskittyi erityisesti vuoden 1997 jälkeen julkaistuihin, ylläpitosähköhoitoa käsitteleviin tutkimuksiin, koska ennen vuotta 1997 julkaistut tutkimukset ovat pääosin tapausselostuksia tai avoimia tutkimuksia. Tähän katsaukseen sisällytettiin vain tutkimukset, joihin osallistui vähintään 10 potilasta ja jossa tutkimusasetelma oli joko satunnaistettu koe tai kohorttitutkimus, jossa verrattiin tilannetta ennen ja jälkeen.

Katsaukseen sisältyvissä 10 tutkimuksessa oli yhteensä 464 vakavasta masennustilasta kärsinyttä potilasta, jonka lisäksi osassa tutkimuksia oli kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai skitsofreniaa tai skitso-affektiivista psykoosia sairastavia potilaita. Potilaiden keski-ikä vaihteli 44:sta 82 ikävuoteen. Ylläpito-ECT:n kesto vaihteli 6–24 kuukautta, ja hoitokertoja oli keskimäärin 10–50. Tutkimusten tulosmuuttujina käytettiin joko masennuksen uusiutumisvaiheiden määrää, uusia sairaalahoitojaksoja tai sairaalahoitopäivien määrää (joko seuranta-aikana tai ennen ja jälkeen ylläpito-ECT:n aloittamisen), pelkkää lääkehoitoa tai lääkehoitoa sekä ylläpito-ECT:ta saaneiden ryhmässä.

Relapsien lukumäärissä ei ollut selvää eroa: systemoituun katsaukseen sisältyneessä CORE-tutkimuksessa 31 % sai relapsin lääkehoitoryhmässä ja 37 % lääkehoitoa ja ylläpito-ECT:ta saaneiden ryhmässä. Muissa tutkimuksissa relapsien määrät vaihtelivat 30–48 %:lla potilaista lääkehoitoryhmässä ja 7–9 %:lla potilaista sekä masennuslääkehoitoa että ylläpito-ECT:ta saaneiden ryhmässä.

Selvempi, tilastollisesti merkitsevä ero tuli esille uuden masennusjakson ilmaantumisajassa (vaihdellen 16 kuukautta – 2,7 vuotta masennuslääkehoitoa saaneiden potilaiden ryhmässä ja 23 kuukautta – 6,9 vuotta masennuslääkehoitoa ja ECT:ta saaneiden potilaiden ryhmässä). Ylläpito-ECT:n aikana kertyneiden sairaalahoitopäivien määrä oli myös merkittävästi pienempi (76–87 vuorokautta masennuslääkehoitoa saaneilla ja 19–61 vuorokautta sekä masennuslääkehoitoa että ylläpito-ECT:ta saaneilla). Myös ylläpito-ECT:n aloituksen jälkeen potilaalle 2–3 vuoden aikana kertyneiden hoitopäivien määrässä tapahtui merkittävää vähenemistä verrattuna ylläpito-ECT:n aloittamista edeltäneeseen vastaavan pituiseen ajanjaksoon (76 % vähenemä sairaalapäivien määrässä; sairaalahoitopäivät vähenivät ylipäätään 82 % potilaista).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimusten potilasmäärät olivat CORE-tutkimusta lukuun ottamatta pieniä, ja hoitojen toteuttaminen sekä tulosmuuttuvat olivat vaihtelevia. Lisäksi tutkimuksista puuttui ryhmä, joka olisi saanut pelkästään ylläpito-ECT:ta.

Systemaattisessa katsauksessa «van Schaik AM, Comijs HC, Sonnenberg CM ym. Effica...»2 haettiin saavutetun hoitovasteen ylläpitoon ylläpito-ECT:lla tehtyjä tutkimuksia yli 55-vuotiailla potilailla.

Ylläpito-ECT:ta oli tutkittu 9 tutkimuksessa, joiden perusteella kirjoittajat toteavat ylläpito-ECT:n olevan todennäköisesti yhtä tehokkaan kuin masennuslääkkeellä tapahtuvan ylläpitohoidon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

PRIDE-tutkimuksen ensimmäisessä osiossa Kellner ja työtoverit «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. Right Unilater...»3 selvittivät oikeanpuoleiseen isoaivopuoliskoon annetun ECT:n yhdistettynä avoimesti toteutettuun venlafaksiinihoitoon tehoa ja turvallisuutta vakavan masennusjakson hoidossa. Tutkimus toteutettiin vuosina 2009–2014 alun perin 8 keskuksessa. Tutkimuksen ensivaiheeseen osallistui 240 potilasta, joista 172 kävi tutkimusjakson loppuun. Potilaat olivat 60-vuotiaita tai sitä vanhempia, heidän keski-ikänsä oli 69,9 vuotta, ja heistä 57,5 % oli naisia. Vakavan masennuksen diagnoosi lähtötilanteessa perustui SCID-haastatteluun, depressio oli psykoottinen 11,7 %:lla, toistunut 87,5 %:lla ja melankolinen 59 %:lla. Hamiltonin masennusasteikon (HAM-D-24) pistemäärä alaraja oli 21 pistettä ja pisteiden keskiarvo oli 31,2 pistettä. MMSE-pisteet olivat normaalit (keskiarvo 27,5) ja CGI-asteikolla pisteiden keskiarvo oli 5,3 (merkittävästi sairas).

Edellä mainitun tutkimuksen toisessa vaiheessa «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. A Novel Strate...»4 Kellner ja työtoverit satunnaistivat 120 tutkimuksen 1. vaiheessa remission saavuttanutta potilasta joko jatkamaan lääkehoitoa tai lääkehoidon ja sähköhoidon yhdistelmää 24 viikon ajan. Lääkehoitoryhmän potilaat saivat venlafaksiinia ja litiumia ja toinen ryhmä sai edellä mainitun lääkeyhdistelmän lisäksi sähköhoitoa (4 ECT:ta 1. kuukauden ajan ja sitten sähköhoitoa jatkettiin 0–2 kertaa viikossa riippuen HAM-D-pisteistä). Venlafaksiini aloitettiin 37,5 mg:lla ja sen tavoiteannos oli 225 mg/vrk. Litium aloitettiin 300 mg:lla ja litiumin tavoitepitoisuus oli 0,4–0,6 mEq/l. Lääkeannoksia säädettiin haittavaikutusten ja litiumpitoisuuksien mukaan. Ensisijainen tulosmuuttuja oli HAM-D-21-pisteet ja toissijainen CGI-S-pisteet (Clinical Global Impression-Severity).

Tutkimuksen tämän vaiheen potilaiden keski-ikä oli 70 vuotta. HAM-D-alkupisteet lääkeryhmässä 6,1 pistettä ja ECT-lääkeryhmässä 6,0 pistettä; vastaavat CGI-S-pisteet olivat 1,8 ja 1,9. Keskimääräinen venlafaksiiniannos oli 191 mg (SD = 55,8), annoksessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Litiumpitoisuus oli alhaisempi ECT-hoitohaarassa (0,36) verrattuna lääkehoitoryhmän 0,53:een, joka kirjoittajien mukaan johtui siitä, että tämän ryhmän potilaat eivät saaneet litiumia sähköhoitoa edeltäneen vuorokauden aikana.

Tutkimuksen lopussa lääkehoito-ECT-ryhmän pisteet olivat 5,5 (95 % luottamusväli 3,7–7,3) ja lääkehoitoryhmän pisteet 9,4 (95 % luottamusväli 7,5–11,3), effect size 3,9 (95 % luottamusväli 1,3–6,5, p = 0,004). Tutkimuskeskuksen sekä psykoottisen depression esiintymisen perusteella adjustoituna ero oli 4,2 pistettä (95 % luottamusväli 1,6–6,9). CGI-S-asteikolla arvioituna ei lainkaan sairaita (pisteet 1) oli yhdistelmähoitoryhmässä 5,2 kertaa enemmän pelkästään lääkehoitoa saaneiden ryhmään (OR 5,2; 95 % luottamusväli 1,5–17,7; p = 0,009). 24 viikkoa kestäneen tutkimuksen aikana 20,3 % potilaista lääkehoitoryhmässä ja 13,1 % lääkehoito-ECT-ryhmässä relapsoi (OR 1,7; 95 % luottamusväli 0,6–4,5). MMSE-pisteillä arvioituna kognitiossa ei tapahtunut muutoksia tutkimuksen aikana. Tutkimusryhmien välillä ei ollut eroja haittatapahtumien määrässä. Sähköhoitoon liittyviä haittatapahtumia oli 2 (bradykardia), tavallisimmat vakavat haittatapahtumat olivat itsetuhoajatusten ilmaantuminen tai lisääntyminen (3 potilasta).

Tutkijoiden mukaan ECT-lääkehoitoyhdistelmä oli tehokas remission ylläpitohoito 6 kuukauden ajan remission saavuttamisen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissa Elias ja työtoverit «Elias A, Phutane VH, Clarke S ym. Electroconvulsiv...»5 tarkastelivat jatko- ja ylläpitohoitona toteutetun ECT:n tehoa ja turvallisuutta depression uusiutumisvaiheiden estossa verrattuna pelkkään masennuslääkehoitoon, tosin 1 tutkimuksessa verrattiin pelkkää ECT:ta masennuslääkehoitoon (nortriptyliini + litium). Tutkimus perustui tietohakuun, joka ulottui joulukuuhun 2016, haussa ei sovellettu rajoitteita julkaisukielen tai tutkimustyypin (myös ei-RCT:t olivat mahdollisia) mukaan. Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden tuli olla 18-vuotiaita tai sitä vanhempia, diagnoosin vakavan masennusjakson, ja potilaiden tuli olla saavuttanut remission tai hoitovasteen akuutilla ECT:lla. Ensisijainen tulosmuuttuja oli masennuksen uusiutuminen onnistuneesti toteutetun sähköhoidon jälkeen. Hoidon kognitiivisia ja muita haittavaikutuksia sekä hoitoon liittyvää kuolleisuutta selvitettiin ja hyväksyttävyyttä arvioitiin hoitojen keskeytysten määrillä. Ylläpito-ECT:n toteutus vaihteli tutkimuksesta toiseen; tavallisimmin potilas saivat ECT:ta viikoittain 1. kuukauden ajan, sitten 2 viikon välein 1 kuukauden ajan tai pidempään ja sitten osassa tutkimuksia 1 kerran kuukaudessa. Tutkimukseen tuli mukaan 5 tutkimusta, joissa oli yhteensä 436 potilasta, potilaiden keski-ikä oli 50–70 vuotta.

Tulosten mukaan ECT:n ja lääkehoidon yhdistelmä oli pelkkää lääkehoitoa tehokkaampi arvioituna masennuksen uusiutumisen määrällä 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta (4 tutkimusta, n = 269 potilasta, riskisuhde 6 kuukauden kohdalla 0,64; 95 % luottamusväli 0,41–0,98; p = 0,04). 1 vuoden kohdalla riskisuhde oli 0,64; 95 % luottamusväli 0,41–0,99, p = 0,05 (N = 89), sen sijaan yli 1 vuoden kestävää tehoa ei voitu arvioida. Tutkimuksessa, joka vertasi pelkkää ECT:ta lääkehoitoon, ei hoitohaarojen välillä ollut eroa uusiutumisvaiheiden määrissä (N = 184, uusiutumisia ECT-ryhmässä 37,5 %:lla ja lääkeryhmässä 31,6 prosentilla. MMSE-tutkimuksella arvioitu kognitio oli samanlainen molemmissa ryhmissä tutkimuksen loppuessa (SMD 0,31; 95 % luottamusväli -0,17–0,78, p = 0,21). Keskeyttäneiden määrissä ei ollut myöskään eroja (RR 1,28; 95 % luottamusväli 0,17–6,67; p = 0,62). Tavallisimmat ECT-ryhmässä raportoidut haittavaikutukset olivat päänsärky ja muistin heikkeneminen ja lääkeryhmässä suun kuivuminen, väsyneisyys ja ummetus. 3 potilasta lääkeryhmässä yritti itsemurhaa litiumilla ja 3 potilaalle ECT-lääkeryhmässä kehittyi itsetuhoajatuksia.

Tutkijoiden mukaan ECT yhdistettynä lääkehoitoon oli kohtalaisesti pelkkää lääkehoitoa tehokkaampi depression uusiutumisvaiheiden estossa 1 vuoden ajan indeksihoitojakson jälkeen. Lumeryhmän puuttuminen tutkimuksista vaikeuttaa tehon arviointia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti:

ECT-tutkimuksiin «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. Right Unilater...»3, «Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. A Novel Strate...»4, «Elias A, Phutane VH, Clarke S ym. Electroconvulsiv...»5 osallistuneiden masennuspotilaiden oireisto on yleensä vaikea tai psykoottinen, joten tutkimuksissa ei ole ollut lumeryhmää. Kaikkia potilaita on siten hoidettu tehokkaiksi osoittautuneilla hoitomuodoilla.

Kirjallisuutta

  1. Rabheru K. Maintenance electroconvulsive therapy (M-ECT) after acute response: examining the evidence for who, what, when, and how? J ECT 2012;28:39-47 «PMID: 22330700»PubMed
  2. van Schaik AM, Comijs HC, Sonnenberg CM ym. Efficacy and safety of continuation and maintenance electroconvulsive therapy in depressed elderly patients: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry 2012;20:5-17 «PMID: 22183009»PubMed
  3. Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. Right Unilateral Ultrabrief Pulse ECT in Geriatric Depression: Phase 1 of the PRIDE Study. Am J Psychiatry 2016;173:1101-1109 «PMID: 27418379»PubMed
  4. Kellner CH, Husain MM, Knapp RG ym. A Novel Strategy for Continuation ECT in Geriatric Depression: Phase 2 of the PRIDE Study. Am J Psychiatry 2016;173:1110-1118 «PMID: 27418381»PubMed
  5. Elias A, Phutane VH, Clarke S ym. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: Systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry 2018;52:415-424 «PMID: 29256252»PubMed