Takaisin

Masennuslääkkeen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistäminen nuorten depression akuuttihoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: C

Masennuslääkkeen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistäminen nuorten depression akuuttihoidossa lienee tehokkaampaa kuin monoterapia.

Viidestä satunnaistetusta kontrolloidusta hoitokokeesta (RCT) koostunut meta-analyysi «Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatm...»1(yhteensä 1 206 keskimäärin 15-vuotiasta potilasta) tutki, onko CBT:n (kognitiivis-behavioraalinen terapia) lisäämisestä masennuslääkkeeseen hyötyä nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) hoidossa. Hoitotuloksena arvioitiin erikseen sekä itse arvioitujen (BDI, CES-D (Centre for Epidemiological Studies–Depression Scale) että tutkijan arvioimien masennusoireiden (CDRS–R, HRSD, MFQ, RADS (Reynolds Adolescent Depression Scale) ja itsetuhoisuuden vähenemistä, toimintakyvyn paranemista (CGAS, Children's Global Assessment Scale) ja kokonaisvaltaista toipumista (CGI-I, Clinical Global Impressions – Improvement ≤ 2) 12 viikon kestoisen akuuttihoidon jälkeen ja 26–36 viikon seuranta-aikana.

Meta-analyysissa potilaiden toimintakyky parani merkitsevästi: CGAS WMD (weighted mean difference) -2,32; 95 % luottamusväli -3,91 – -0,74, p = 0,004) ja kokonaisvaltainen toipuminen (CGI-I ≤ 2) lähes merkitsevästi (OR 1,35; 95 % luottamusväli 0,95–1,92, p = 0,09) pelkkää masennuslääkehoitoa enemmän yhdistelmähoidolla akuuttihoidon aikana, mutta muissa mittareissa tilastollisesti merkitsevää eroa ei todettu.

Seurannan jälkeen millään mittarilla arvioituna ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa pelkän masennuslääkehoidon ja yhdistelmähoidon välillä, joskin suurin osa analyyseista suosi viitteellisesti yhdistelmähoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdentoista RCT:n meta-analyysi «Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological ...»2 (yhteensä 1 307 potilasta) vertasi a) pelkän masennuslääkehoidon ja pelkän psykoterapian, b) pelkän masennuslääkehoidon ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän, c) pelkän psykoterapian ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän, d) psykoterapian lumeeseen liitettynä ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän tehoa lasten ja nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) 6–24 viikon akuuttihoidon jälkeen, 6–9 kuukauden ja 12 kuukauden seurannan jälkeen. Ensisijaisina hoidon tehon mittareina arvioitiin remission saavuttamista kliinisen haastattelun (K-SADS-haastattelu) perusteella, hoidon hyväksyttävyyttä hoidon kesken jättäneiden määrällä arvioituna ja itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten määrää (joka raportoitiin kustakin tutkimuksesta erikseen eikä raportoida tässä).

Toissijaisina hoidon tehon mittareina arvioitiin sekä itsearvioitujen että tutkijan arvioimien masennusoireiden(CDRS-R, MADRS, K-SADS-P, HAM-D) ja itsetuhoisuuden vähenemistä, remission saavuttamista oiremittarin (Children's Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present Episode Version (K-SADS-P) tai Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) katkaisupisteellä määriteltynä ja toimintakyvyn (Global Assessment of Functioning, GAF ja Children's Global Assessment Scale, C-GAS) paranemista.

Pelkkään masennuslääkehoitoon verrattuna yhdistelmähoitoa saaneet saavuttivat remission akuuttihoidon (3 tutkimusta) ja 6–9 kuukauden seurannan jälkeen (2 tutkimusta) tilastollisesti lähes merkitsevästi useammin (akuuttihoito: OR 1,50; 95 % luottamusväli 0,99–2,27; 6–9 kuukauden seuranta: OR 1,93; 95 % luottamusväli 0,93–4,00). 12 kuukauden seurannassa (1 tutkimus) ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, vaikka piste-estimaatti suosi pelkkää lääkehoitoa (OR 0,49; 95 % luottamusväli 0,14–1,69). Hoidon hyväksyttävyydessä (4 tutkimusta) ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä (1 tutkimus) akuuttihoidon jälkeen (OR 2,01; 95 % luottamusväli 1,11–3,63), ja itse raportoitujen masennusoireiden vähenemä (2 tutkimusta) oli suurempi 12 kuukauden seurannassa (SMD -0,26; 95 % luottamusväli -0,46 – -0,05), mutta muissa aikapisteissä tai mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja, joskin tulokset suosivat viitteellisesti yhdistelmähoitoa.

Pelkkää psykoterapiaa ja yhdistelmähoitoa saaneiden välillä remission saavuttaneiden osuudessa (2 tutkimusta) ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (OR 1,61; 95 % luottamusväli 0,38–6,90) akuuttihoidon jälkeen. Yhdistelmähoitoa saaneilla 6–9 kuukauden seurannan jälkeen remission saavuttaneiden osuus (1 tutkimus) oli tilastollisesti lähes merkitsevästi suurempi (OR 2,55; 95 % luottamusväli 0,78–8,36). 12 kuukauden seurantatietoja ei ollut. Hoidon hyväksyttävyydessä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa (1 tutkimus) saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä akuuttihoidon jälkeen (OR 3,08; 95 % luottamusväli 1,63–5,84), ja tutkijan arvioimat masennusoireet (1 tutkimus) vähenivät enemmän (MD, mean difference -8,27; 95 % luottamusväli -10,58 – -5,96). Muissa mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

Kun verrattiin psykoterapiaa ja lumetta saaneita psykoterapian ja masennuslääkehoidon yhdistelmää saaneisiin (tietoa kliiniseen haastatteluun perustuvasta remissiosta ei ollut), ei hoidon hyväksyttävyydessä todettu merkitseviä eroja ryhmien välillä. Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä akuuttihoidon jälkeen (2 tutkimusta, OR 2,15; 95 % luottamusväli 1,15–4,02), ja tutkijan arvioimat masennusoireet vähenivät enemmän (3 tutkimusta, SMD -0,52; 95 % luottamusväli -0,78 – -0,26). Muissa mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Singhin ja Reecen (2014) meta-analyysi «Singh N, Reece J. Psychotherapy, pharmacotherapy, ...»3 yhdisti 49 avoimen ja kontrolloidun nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) hoitoa koskeneen tutkimuksen (14 CBT, 30 SSRI, 5 CBT + SSRI yhdistelmähoito) tulokset. Meta-analyysissa arvioitiin tutkimusten ensisijaisten tulosmuuttujien perusteella pre-post-efektikoot eri hoitomuodoille (CBT ES 1,39; 95 % luottamusväli 1,06–1,72; SSRI ES 1,58; 95 % luottamusväli 1,08–1,70; yhdistelmähoito ES 1,22; 95 % luottamusväli 0,82–1,73). Hoitomuotojen efektikokojen välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa (Q (2,48) 0,19, p = 0,91).

Tutkijat arvioivat, että yhdistelmähoito ei ole kumpaakaan monoterapiaa tehokkaampaa ja että CBT:tä tulisi suositella nuorten depression ensisijaiseksi hoitomuodoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

21 RCT-tutkimuksen (4 969 potilasta) verkostometa-analyysissa «Ma D, Zhang Z, Zhang X ym. Comparative efficacy, a...»4 Ma ym. (2014) vertasivat SSRI- ja SNRI-lääkkeiden, kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian ja lumelääkkeen tehoa 6-18-vuotiaiden lasten ja nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) 8–12 viikon akuuttihoidossa. Hyvä hoitovaste määriteltiin CGI-asteikolla (Clinical Global Impression) arvoksi ≤ 2 ("paljon parantunut" / "hyvin paljon parantunut"). Hoidon hyväksyttävyyttä arvioitiin hoidon keskeyttäneiden osuutena ja turvallisuutta itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten osuutena.

Meta-analyysi sisälsi 6 tutkimusta (1 237 potilasta), joissa verrattiin fluoksetiinia fluoksetiinin ja CBT:n yhdistelmähoitoon. Hyvä hoitovaste todettiin 62 % fluoksetiinia ja 67 % yhdistelmähoitoa saaneista (OR 0,77; 95 % luottamusväli 0,59–1,00).

Hoidon keskeyttäneiden osuudessa ei ollut merkitsevää eroa fluoksetiinin (14 %) ja yhdistelmähoidon välillä (13 %, OR 1,07; 95 % luottamusväli 0,72–1,58). Myöskään itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskissä ei ollut merkitsevää eroa (fluoksetiini 15 % vs yhdistelmähoito 13 %, OR 1,23; 95 % luottamusväli 0,84–1,80).

Verkostometa-analyysissa yhdistelmähoito oli tehokkaampaa kuin pelkkä CBT (OR 2,57; 95 % luottamusväli 1,83–3,50 tai pelkkä fluoksetiini (OR 1,33; 95 % luottamusväli 1,00–1,78).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleiset kommentit

Ylläkuvatuissa meta-analyyseissa erillisissä tulosmuuttujissa oli vähän tutkimuksia eikä kaikista tulosmuuttujista voitu tehdä meta-analyysia. Melko harvoissa tulosmuuttujissa todettiin tilastollisesti merkitseviä eroja.

Ensimmäisen meta-analyysin «Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatm...»1 tulokset tukevat masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistämistä toimintakyvyn parantamiseksi akuuttihoidossa. Seurantojen tulokset eivät tukeneet yhdistelmähoitoa.

Toisen meta-analyysin «Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological ...»2 tulokset tukevat viitteellisesti yhdistelmähoitoa pelkkään masennuslääkehoitoon verrattuna remission saavuttamisessa akuuttihoidon jälkeen, mutta ei verrattuna pelkkään psykoterapiaan. Kolmas meta-analyysi «Singh N, Reece J. Psychotherapy, pharmacotherapy, ...»3 (Singh ja Reece, 2014) ei tue yhdistelmähoitoa CBT:hen eikä masennuslääkehoitoon verrattuna ja neljäs «Ma D, Zhang Z, Zhang X ym. Comparative efficacy, a...»4 (Ma ym. 2014) verkostometa-analyysi tukee yhdistelmähoitoa.

Tarvitaan lisätutkimusta siitä, onko yhdistelmähoito tietyissä potilasryhmissä monoterapiaa tehokkaampaa.

Kirjallisuutta

  1. Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2010;197:433-40 «PMID: 21119148»PubMed
  2. Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008324 «PMID: 23152255»PubMed
  3. Singh N, Reece J. Psychotherapy, pharmacotherapy, and their combination for adolescents with major depressive disorder: A meta-analysis. Austr Educ Develop Psychol 2014;31:47-65
  4. Ma D, Zhang Z, Zhang X ym. Comparative efficacy, acceptability, and safety of medicinal, cognitive-behavioral therapy, and placebo treatments for acute major depressive disorder in children and adolescents: a multiple-treatments meta-analysis. Curr Med Res Opin 2014;30:971-95 «PMID: 24188102»PubMed