Takaisin

Sepelvaltimoiden tietokonetomografia (TT) ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa

Näytönastekatsaukset
Antti Saraste ja Helena Rajala
28.6.2022

Näytön aste: A

Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut.

Paechin ja Westonin meta-analyysissä «Paech DC, Weston AR. A systematic review of the cl...»1 ovat mukana vuosina 2006–2009 tehdyt tutkimukset, joissa on selvitetty sepelvaltimoiden tietokonetomografian (TT) tarkkuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa rintakipupotilailla vertaamalla TT:n löydöksiä invasiiviseen angiografiaan. Analyysissä oli 27 tutkimusta ja 3 674 potilasta. Kaikissa tutkimuksissa oli käytössä nykystandardin mukainen, vähintään 64-leiketason TT-kamera.

Sepelvaltimoiden TT:n sensitiivisyys merkittävän sepelvaltimoahtauman toteamisessa oli 98 %, spesifisyys 82 %, positiivinen ennustearvo 91 % ja negatiivinen ennustearvo 99 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sepelvaltimoiden TT:n tarkkuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa rintakipupotilailla, joilla ei ollut ennestään tiedossa sepelvaltimotautia, on selvitetty kahdessa, prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa «Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG ym. Diagnostic perfor...»2, «Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD ym. Diagnostic a...»3.

Budoffin ja kumppaneiden tutkimukseen «Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG ym. Diagnostic perfor...»2 osallistui 230 potilasta, joilla ahtauttavan sepelvaltimotaudin (≥ 50 % ahtauma invasiivisessa kuvauksessa) prevalenssi oli 25 %. Sepelvaltimoiden TT:n sensitiivisyys merkittävän ahtauman toteamisessa oli 95 %, spesifisyys 83 %, positiivinen ennustearvo 64 % ja negatiivinen ennustearvo 99 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Mejboomin ja kumppaneiden tutkimukseen «Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD ym. Diagnostic a...»3 osallistui 360 potilasta, joilla ahtauttavan sepelvaltimotaudin (≥ 50 % ahtauma invasiivisessa kuvauksessa) prevalenssi oli 68 %. Sepelvaltimoiden TT:n sensitiivisyys merkittävän ahtauman toteamisessa oli 99 %, spesifisyys 64 %, positiivinen ennustearvo 86 % ja negatiivinen ennustearvo 97 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Menken ja kumppaneiden meta-analyysi «Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to...»4 vertasi sepelvaltimoiden TT:n nykyistä potilaalle aiheutuvaa sädeannosta vähentävää kuvaustekniikkaa (prospektiivinen EKG-tahdistus) ja perinteistä kuvaustekniikkaa (retrospektiivinen EKG-tahdistus) ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa rintakipupotilailla.

Analyysiin löytyi 20 tutkimusta, joissa oli 3 330 potilasta. Sädeannosta vähentävällä kuvaustekniikalla 91 %:lla potilaista (perinteisellä tekniikalla 93 %:lla) kuvanlaatu oli riittävä diagnostiikkaan. Keskimääräinen sädeannos oli 3,5 mSv (perinteisellä tekniikalla 12,3 mSv). Tässäkin analyysissä mukana olevissa tutkimuksissa sepelvaltimoiden TT:n sensitiivisyys oli 99 % ja spesifisyys 97 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Knuutin, Sarasteen ja kumppaneiden meta-analyysissä «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The perfor...»5 selvitettiin, millä merkittävän sepelvaltimotaudin kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä rasitus-EKG, rasituskaikukuvaus, TT, sydänlihasperfuusion gammakuvaus, positroniemissiotomografia (PET) tai rasitusmagneettikuvaus voi luokitella potilaan sairastavan > 85 % todennäköisyydellä angiografiassa tai FFR-mittauksessa todettua merkittävää sepelvaltimotautia tai sulkea sen pois < 15 % todennäköisyydellä. Analyysiin löytyi 132 angiografiatutkimusta, joissa oli yhteensä 28664 potilasta ja 23 FFR-tutkimusta, joissa oli yhteensä 4131 potilasta.

Rasitus-EKG:n kyky todeta tai sulkea pois merkittävä sepelvaltimotauti onnistuu vain ≥ 80 % ja ≤ 19 % kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä. TT:n ennusti angiografisesti merkittävää sepelvaltimotautia ≥ 58 % kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä tai sulki pois ≤ 80 % kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä. FFR:n verrattuna vastaavat kliiniset ennakkotodennäköisyydet olivat ≥ 75 % ja ≤ 57 %. Rasitus-EKG:n diagnostinen voima jäi vaatimattomaksi.

Diagnostisia testejä tulisi käyttää huomioiden niiden optimaaliset kliiniset ennakkotodennäköisyydet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sepelvaltimoiden TT soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin tutkimiseen rintakipuoireisella potilaalla. Douglasin ym. PROMISE-monikeskustutkimuksessa «Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR ym. Outcomes of a...»6 satunnaistettiin 10 003 oireista potilasta joko sepelvaltimoiden TT:aan tai toiminnalliseen kuvantamiseen (pääasiassa sydänlihaksen perfuusiokuvaus tai rasituskaikukuvaus). Päätetapahtumana oli kuolema, sydäninfarkti, sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina pectoris tai toimenpidekomplikaatio.

Tutkimuksen päätetapahtumissa ei ryhmien välille saatu eroa 2 vuoden seurannassa (TT-ryhmä 3,3 %, toiminnalliset tutkimukset 3,0 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sepelvaltimoiden tietokonetomografialla kuvannetuilla diabeetikoilla on vähemmän sydäninfarkteja ja kuolemia kuin funktionaalisella kuvantamisella tutkituilla diabeetikoilla. Sharman ym. PROMISE-tutkimuksen alaryhmässä «Sharma A, Coles A, Sekaran NK ym. Stress Testing V...»7 oli 1908 diabeetikkoa.

Diabeetikoilla oli enemmän kardiovaskulaaririskitekijöitä, positiivisia löydöksiä kajoamattomissa tutkimuksissa (15 vs. 11 %) mutta ei eroa angiografioissa tai revaskularisaatioissa. Diabeetikot käyttivät useammin asperiinia, statiinia ja ACE:n estäjiä tai ATII-salpaajia kuin ei-diabeetikot. Tietokonetomografialla kuvatuilla diabeetikoilla oli matalampi kuoleman ja sydäninfarktin riski kuin funktionaalisella kuvantamisella tutkituilla (TT 1,1 % eli 10/ 936 potilasta, funktionaalinen kuvantaminen 2,6 % eli 25/972 potilasta, p = 0,01).

TT:lla saatu tarkempi tieto mahdollistaa tarkemman preventiivisen lääkehoidon kohdentamisen ja voi siten olla paremman ennusteen syynä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sepelvaltimoiden TT:n lisääminen rutiinihoitoon voi parantaa potilaan ennustetta. Scot-heart tutkimuksessa «SCOT-HEART Investigators., Newby DE, Adamson PD ym...»8 satunnaistettiin 4146 stabiilia rintakipuoiretta sairastavaa potilasta joko tavanomaiseen hoitoon, jonka lisäksi tehtiin sepelvaltimoiden TT, tai yksinomaan tavanomaiseen hoitoon. TT:n löydökset olivat hoitavan lääkärin tiedossa. Päätetapahtumana oli sepelvaltimotautikuolema tai sydäninfarkti keskimäärin 4,8 vuoden seurannassa. Sepelvaltimoiden TT-ryhmässä oli vähemmän yhdistettyjä päätetapahtumia kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (2,3 %, vs. 3,9.%, p = 0,004), ero muodostui sydäninfarktien esiintyvyydestä.

Kardiovaskulaarikuolemissa tai kaikissa kuolemissa ei eroa tullut esiin. Angiografioiden määrässä (491 potilasta TT-ryhmässä ja 502 potilasta tavanomaisen hoidon ryhmässä) tai revaskularisaatioiden määrässä (279 potilasta TT-ryhmässä ja 267 potilasta tavanomaisen hoidon ryhmässä) ei ryhmien välillä ei ollut eroa. TT-ryhmässä aloitettiin enemmän preventiivistä lääkehoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Potilaan ikä tulisi huomioida noninvasiivisen tutkimusmenetelmän valinnassa. Tietokonetomografialla on ennustearvoa alle 65-vuotiaiden ikäryhmässä. PROMISE-tutkimuksessa «Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL ym. Age-Relate...»9 71 % potilaista (6 378 potilasta) oli alle 65-vuotiaita ja 23 % (2 062 potilasta) 65–74-vuotiaita, ja 6 % (526) yli 75-vuotiaita.

Yli 65-vuotiailla oli noninvasiivissa testeissä enemmän positiivisia tuloksia testimenetelmästä riippumatta. Alle 65-vuotiailla positiivinen sepelvaltimoiden TT-tulos ennusti kardovaskulaarikuolleisuutta ja sydäninfarktia, vanhemmilla ikäryhmillä TT:llä ei ollut ennusteellista arvoa. Vanhemmassa ikäryhmässä sen sijaan positiivisella funktionaalisen testin tuloksella oli negatiivista ennustearvoa. Sepelvaltimokalkki assosioitui huonompaan ennusteeseen alle 65-vuotiailla mutta ei vanhemmissa ikäryhmissä.

Kommentit:

«Paech DC, Weston AR. A systematic review of the cl...»1: Kattava yhteenveto pienemmistä, yhdessä keskuksessa tehdyistä tutkimuksista.

«Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD ym. Diagnostic a...»3: Sama tulos kuin pienemmissä, yhdessä keskuksessa tehdyissä tutkimuksissa.

«Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to...»4: Nykystandardin mukaisella laitteistolla on mahdollista tehdä sepelvaltimoiden TT-kuvauksia verrattain pienellä sädeannoksella.

«Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The perfor...»5: Sepelvaltimotaudin tutkimusmenetelmän valinta tulisi perustua niiden toimivuuteen eri sepelvaltimotaudin kliinisillä ennakkotodennäköisyyksillä.

«Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR ym. Outcomes of a...»6: Sepelvaltimoiden TT soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin tutkimiseen rintakipuoireisella potilaalla.

«Sharma A, Coles A, Sekaran NK ym. Stress Testing V...»7: Diabeetikkojen alaryhmä-analyysi samasta tutkimuksesta.

«SCOT-HEART Investigators., Newby DE, Adamson PD ym...»8: Open-label satunnaistettu tutkimus TT:sta rutiinihoidon lisänä.

«Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL ym. Age-Relate...»9:PROMISE-tutkimuksen alaryhmäanalyysi.

Kirjallisuutta

  1. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:32 «PMID: 21679468»PubMed
  2. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG ym. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724-32 «PMID: 19007693»PubMed
  3. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD ym. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135-44 «PMID: 19095130»PubMed
  4. Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta-analysis of diagnostic accuracy, image quality, and radiation dose. Am Heart J 2013;165:154-63.e3 «PMID: 23351817»PubMed
  5. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018;39:3322-3330 «PMID: 29850808»PubMed
  6. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR ym. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291-300 «PMID: 25773919»PubMed
  7. Sharma A, Coles A, Sekaran NK ym. Stress Testing Versus CT Angiography in Patients With Diabetes and Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:893-902 «PMID: 30819356»PubMed
  8. SCOT-HEART Investigators., Newby DE, Adamson PD ym. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379:924-933 «PMID: 30145934»PubMed
  9. Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL ym. Age-Related Differences in the Noninvasive Evaluation for Possible Coronary Artery Disease: Insights From the Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) Trial. JAMA Cardiol 2020;5:193-201 «PMID: 31738382»PubMed