Takaisin

Mentalisaatioterapia epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Matti Keinänen ja Jarno Tuominen
8.6.2020

Näytön aste: A

Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia.

Batemanin ja Fonagyn tutkimuksessa «Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial o...»1tutkijat lähestyivät 168:aa perättäistä persoonallisuushäiriöitä hoitavan klinikan potilasta. Heistä 12 kieltäytyi, 9 täytti joko poissulkukriteerit tai ei täyttänyt sisäänottokriteereitä ja 13 jätti saapumatta. Sisäänottokriteereinä toimivat SCID-I- ja SCID-II-haastattelujen avulla arvioitu epävakaan persoonallisuushäiriön kriteeristön täyttyminen, aiempi itsetuhoisuus ja 18–65 vuoden ikä. Poissulkukriteereinä toimivat psykoosi, tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö, opiaattiriippuvuus, kehitysvammaisuus, orgaaninen aivosairaus tai samanaikainen käynnissä oleva psykoterapeuttinen hoito. Lopulta tutkijat satunnaistivat 134 potilasta joko NICE:n (National Institute for Health and Care Excellence) hoitosuosituksen (HS) mukaiseen epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon tai monimuotoiseen mentalisaatioterapiaan (MT). Satunnaistetut ryhmät olivat samanlaisia keskeisten muuttujien suhteet, eivätkä kieltäytyneet eronneet merkitsevästi tutkimuspotilaista. MT-ryhmän terapeuttina toimi 11 kokenutta psykiatrian alan työntekijää. Riippumattomat arvioitsijat, jotka eivät tienneet sokkoutusryhmästä, arvioivat potilaat 6 kuukauden välein 18 kuukauden ajan. Pääasiallisina vasteina olivat erilaisten kriisitapahtumien määrä, itsemurhayritykset, itsensä vahingoittaminen ja sairaalahoitojaksot.

MT-ryhmässä riskikäyttäytyminen (itsetuhoisuus ja sairaalahoidon tarpeesta vapaiden 6 kuukauden jaksojen määrä) vähentyi merkitsevästi enemmän HS-ryhmään nähden, ja ero oli havaittavissa 12 kuukauden kohdalla (RR 1,8, 95 % luottamusväli 1,05–3,0). Kun laskettiin vastaavat muuttujat riskitapahtumien lukumäärien perusteella, vaikutuksen koon ero oli kohtalainen MT-ryhmän hyväksi (d = 0,73, 95 % luottamusväli 0,34–1,13). Toimintakykyä mitattiin Global Assessment of Functioning -skaalalla. Toimintakyky parani MT-ryhmässä HS-ryhmään verrattuna enemmän: 60,9 vs. 53,2 (muutos tutkimuksen aikana IRR 4,00, p < 0,001). Molemmissa hoitoryhmissä lääkehoitojen käyttö väheni, mutta lasku oli merkitsevästi voimakkaampaa MT-ryhmässä HS-ryhmään verrattuna (lukumäärä, keskiarvo 1,15:sta 0,32:aan vs. 1,05:sta 0,73:een).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tästä aineistosta on lisäksi julkaistu jälkikäteen rekisteröity osa-analyysi «Bateman A, O'Connell J, Lorenzini N ym. A randomis...»2, jossa arvioitiin samanaikaisesti esiintyvien epävakaan ja antisosiaalisen persoonallisuushäiriön MT-hoidon vaikuttavuutta 18 kuukauden hoidon päätteeksi (itsemurhayritykset, itsensävahingoittaminen, sairaalapäivät; oireettomien määrä MT 62 % vs. HS 21 %).

Batemanin ja Fonagyn ensimmäisessä tutkimuksessa «Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hosp...»3 verrattiin monimuotoisen yksilö- ja ryhmäterapeuttisen mentalisaatioterapiaa (MT) soveltaneen päiväsairaalahoitomallin tehoa tavanomaiseen hoitoon (TH). Sisäänottokriteereinä pidettiin epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosia, tai diagnostisessa ja SCID-haastattelussa 7 pisteen rajan täyttymistä. Poissulkukriteereinä toimivat skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tai päihdehäiriön diagnoosit, matala kognitiivinen suoriutuminen ja orgaaninen aivosairaus. 60:stä tutkimukseen soveltuvasta potilaasta kaltaistettiin 44 potilasta 10 potilaan kieltäydyttyä tutkimuksesta ja 6 potilaan kieltäydyttyä arviointilomakkeiden täyttämisestä. Hoidon aikana 3 potilasta keskeytti, ja ensimmäisen kuukauden aikana 3 potilasta ohjautui TH-ryhmästä MT-hoitoon itsetuhoisen käyttäytymisen vuoksi. Tutkimuksen analyysisuunnitelmasta johtuen heidät jätettiin pois lopullisista tilastoanalyyseista. Näin ollen lopulliseen tutkimusaineistoon jäi 38 potilasta, 19 kumpaankin ryhmään.

MT-hoitoa hyödyntäneen päiväsairaalahoitomallin havaittiin tehonneen 18 kuukauden hoidon kuluttua itsetuhoisuuteen TH:ta paremmin (χ2 = 4,3, p < 0,05). MT-hoitoryhmässä itsetuhoista käyttäytymistä raportoi alkumittauksessa 94,3 % potilaista ja hoidon päätyttyä 5,3 % potilaista (p < 0,001). Kontrolliryhmässä vastaavaa tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu. Itsensä vahingoittamisessa havaittiin samanlainen muutos ryhmien välillä MT-hoidon eduksi (χ2 = 7,0, p < 0,008). MT-hoitoryhmässä keskimääräinen raportoitu viiltelyn mediaani väheni 9:stä 1:een (p < 0,008), ja TH-ryhmässä viiltelyn vähenemä 8:sta 6:een ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ryhmien välillä oli merkitsevä ero MT-hoidon eduksi (p < 0,008). Vuorovaikutussuhteiden ongelmat arvioituna Social Adjustment Scale -arviointiasteikon osalla vähenivät MT-ryhmän potilailla keskiarvosta 2,38 (keskihajonta, KH 0,33) hoidon alussa 1,86:een (KH 0,36) hoidon päättyessä. TH-ryhmällä oireet pahenivat hoidon kuluessa 2,31:stä (KH 0,32) 2,60:een (KH 0,29). Ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero (p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saman tutkijaryhmän vuonna 2001 julkaisema seurantatutkimus «Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline perso...»4 arvioi edellä kuvatuilla kahdella hoitostrategialla hoidettujen potilaiden tilannetta 18 kuukauden ajan ensimmäisen tutkimusjakson päättymisen jälkeen. 3 vuoden seurannan aikana MT-ryhmän potilailla oli keskimäärin 1,7 (KH 5,8) osastohoitopäivää, kun TH-ryhmässä osastohoitopäiviä oli keskimäärin 15,8 (KH 12,9). Päiväsairaalahoitopäiviä ei MT-hoidon käyneillä esiintynyt, kun TH-ryhmässä hoitopäiviä oli 13,9 (KH 21,3). Lisäksi tavanomaisessa hoidossa olleista 79 %:lle oli määrätty psykiatrista lääkehoitoa verrattuna 36,4 %:lle MT-hoitoryhmästä. Lisäksi TH-ryhmän jäsenistä 68,4 %:lle oli määrätty useampaa kuin yhtä psyykenlääkettä vastaavan luvun ollessa MT-hoidossa olleilla 13,6 %. Seurantajakson aikana MT-ryhmän potilaille itsemurhayrityksiä kirjattiin 4, kun vastaava määrä TH-ryhmässä oli 28. Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Itsensä vahingoittamisen kertoja esiintyi MT-hoidossa olleilla 0,6 (KH 1,6) ja TH-ryhmässä 10,9 (KH 11,8). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saman tutkimuksen 8-vuotisseurannassa «Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients ...»5 mentalisaatioterapiaa sisältänyttä päiväsairaalahoitoa saaneilla oli tavanomaiseen hoitoon verrattuna vähemmän itsetuhoisuutta (23 % vs. 74 %), harvempi täytti diagnoosin kriteerit (13 % vs. 87 %), palvelujen käyttö oli vähäisempää (avohoitopalvelujen käyttöä 2 vuotta vs. 3,5 vuotta) ja lääkehoitoja (3 tai useamman lääkkeen käyttöä 0,02 vuotta vs. 1,9 vuotta). Toimintakyky (GAF > 60 pistettä 45 % vs. 10 %) ja ammatillinen asema (työtä tai opiskelua 3,2 vuotta vs. 1,2 vuotta) olivat paremmalla tasolla. Kaikki mainitut erot olivat tilastollisesti ja kliinisesti merkitseviä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laurenssenin ja kollegoiden toteuttamassa 18 kuukauden rekisteröidyssä satunnaistetussa päiväsairaalatutkimuksessa «Laurenssen EMP, Luyten P, Kikkert MJ ym. Day hospi...»6 tarkasteltiin MT-hoidon vaikuttavuutta erikoissairaanhoidossa toteutettavaan tavanomaiseen hoitoon (ES). ES-ryhmä sai kattavan yksilöllisen hoitomuotoon ja intensiteettiin keskittyvän alkuarvion jälkeen ohjauksen kullekin potilaalle soveltuvaksi arvioituun terapeuttiseen näyttöön perustuvaan monimuotohoitoon. Hoitomuodot vaihtelivat muun muassa dialektisesta käyttäytymisterapiasta ja kognitiivisesta terapiasta tunteiden säätelyyn tai aggression hallintaan keskittyvään hoitoon.

Tutkimuksen alustavat sisäänottokriteerit täytti 107 potilasta, joista 7 potilasta ei täyttänyt tarkkoja kriteereitä, 3 kieltäytyi osallistumasta ja 2 jäivät muista syistä tutkimuksen ulkopuolelle. Ensisijaisen epävakausoiremittauksen ja SCID-I- ja SCID-II -haastattelujen jälkeen jäljelle jääneet 95 potilasta satunnaistettiin 2 ryhmään: MT-ryhmään satunnaistettiin 54 ja ES-ryhmään 41 potilasta. Ennen hoidon alkua MT-ryhmästä jäi pois 5 ja ES-ryhmästä 14 potilasta. Hoidon aikana lisäksi MT-hoidon keskeytti 16 potilasta (6 kuukauteen mennessä n = 8; 12 kuukauteen mennessä n = 7; 18 kuukauteen mennessä n = 1) ja ES-hoidon 12 potilasta (6 kuukauteen mennessä n = 7; 12 kuukauteen mennessä n = 3; 18 kuukauteen mennessä n = 2). Näin ollen hoidon saattoi loppuun MT-ryhmässä 33 (61 %) ja ES-ryhmässä 15 potilasta (37 %).

Hoitovastetta arvioitiin ensisijaisesti epävakausoireiden esiintyvyydellä ja vaikeusasteella, joita mitattiin BPDSI-mittarilla ennen satunnaistamista, hoidon alussa ja 6 kuukauden välein 36 kuukauteen saakka. Toissijaisina mittareina käytettiin yleistä psyykkistä oireilua (BSI:n GSI), masennusoireilua (BDI-II), vuorovaikutusongelmia (IIP), epävakauspiirteitä (PAI-BOR) ja elämänlaatua (EQ-5D-3L). Toissijaisista hoitovasteista itsemurhayritykset ja itsensä vahingoittaminen jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle tutkimusavustajien kerättyä näitä arvioivat SSHI-lomakkeen tiedot toisistaan poikkeavilla tavoilla.

Molemmilla hoitoryhmillä oli merkitsevä positiivinen vaikutus epävakausoireiluun verrattuna hoidon alkuun (MT d = 1,33, ES d = 1,28). Ryhmät eivät eronneet toisistaan tutkimusjakson lopussa, mutta ES-hoidon vaikutus näkyi ajallisesti nopeammin MT-hoidon vaikutuksen kasvaessa lineaarisesti. Myös kaikissa toissijaisissa hoitovasteissa molemmat ryhmät saivat aikaan merkittäviä parannuksia (d = 0,64–1,17), poislukien MT-hoidon elämänlaatumittari, jossa positiivinen efekti jäi pieneksi–keskisuureksi (d = 0,26). Toissijaiset vasteet eivät eronneet MT-ryhmän ja ES-ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Verrokkiryhmä oli sisällöllisesti vaihteleva; molemmissa, mutta etenkin verrokkiryhmässä, oli suuri keskeytysprosentti. Seurantaa ei ollut raportoitu; asetelmassa MT-ryhmä oli satunnaistettu, mutta ES-ryhmälle oli personifikoitu hoitoonohjaus (tarkoituksenmukaisuus).

Smitsin ja kumppaneiden Hollannissa toteutetussa rekisteröidyssä tutkimuksessa «Smits ML, Feenstra DJ, Eeren HV ym. Day hospital v...»7 verrattiin avohoidossa ja päiväsairaalamuotoisena toteutettavan mentalisaatiohoidon vaikuttavuuden eroja. Tutkimuksen alustavat kriteerit täytti 243 potilasta, joista 56 ei lopulta täyttänyt diagnostisia kriteereitä, 48 kieltäytyi osallistumasta ja lisäksi muista syistä karsiutui 25 potilasta. Lopulta päiväsairaalamuotoiseen mentalisaatiohoitoon satunnaistettiin 70, ja intensiiviseen avohoidossa toteutettavaan mentalisaatiohoitoon 44 epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivää potilasta. Sisäänottokriteereinä toimivat epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi, täysi-ikäisyys, riittävä hollannin kielen taito sekä alle tunnin matkan asumisetäisyys hoitopaikasta. Poissulkukriteereinä toimivat autismi-, psykoosi- tai elimellinen aivosairaus, matala kognitiivinen tasosuoriutuminen (FSIQ < 80), sekä antisosiaalisen personaallisuushäiriön diagnoosi tai aiempi fyysisesti väkivaltainen käytös. Tutkimuksen satunnaistaminen tapahtui satunnaistamisalgoritmin avulla, joskin käytännön hoidon järjestämiseen liittyvät seikat johtivat potilaiden epätasaiseen jakautumiseen ryhmien osalta: tutkimukseen osallistumisesta kieltäytyneet ohjautuvat tutkijoiden suunnittelemaa useammin MT-avohoitoon täyttäen hoitokapasiteetin.

Hoito toteutettiin 3 eri hoitopaikassa, ja tutkittavat täyttivät oirekyselyt ennen satunnaistamista, hoidon alkaessa ja tämän jälkeen 6 kuukauden välein 36 kuukauteen saakka hoidon alkamisesta. Molempien hoitomuotojen terapeutit olivat käyneet MT-koulutuksen ja saivat tähän ajankohtaista MT-työnohjausta. 3 erillistä arvioijaa seurasi terapeuttien sitoutumista MT-hoitomuodon toteutukseen arvioimalla 20 satunnaisesti valittua hoitoistuntovideota MT-hoitoonsitoutumisarviointilomakkeen avulla. Näistä tapaamisista vain 1 ei täyttänyt hoitoonsitoutuvuuden kriteerejä. Keskeisenä hoitovasteena seurattiin oireiden vakavuutta (BSI-mittarin GS-indeksi). Toissijaisina vasteina seurattiin epävakausoireita (PAI-BOR), persoonallisuuden toiminnan ongelmia (SIPP), vuorovaikutuksen ongelmia (IIP), elämänlaatua (EQ-5D) sekä itsemurhayritysten ja itsensä vahingoittamisen määrää (SSHI). Tutkimuksen otoskoon suunnitteluvaiheessa käytettiin apuna voimalaskelmaa, jonka mukaan 45 potilaan ryhmät mahdollistaisivat keskisuuren efektin luotettavan havaitsemisen. Ryhmät erosivat ennen hoitojakson alkamista vain itsensä vahingoittamisen suhteen siten, että avohoitoryhmässä useampi raportoi vahingoittaneensa itseään viimeisen puolen vuoden aikana.

Molemmissa MT-hoitoryhmissä keskeinen hoitovaste eli oireiden vakavuus laski merkittävästi 18 kuukauden hoitojakson aikana viitaten molemmissa suureen hoitoefektiin (avohoidon MT:n d = 0,83, päiväsairaala-MT:n d = 1,16). Hoitomuotojen välillä havaittua eroa (d = 0,34) päiväsairaalahoidon eduksi ei voitu pitää merkittävänä voimalaskelmaan vedoten (d > 0,5). Lisäksi lähes kaikissa toissijaisissa hoitomuutoksissa todettiin molempien hoitomuotojen sisällä suuret hoitovasteet (efektikoko d > 0,8). Päiväsairaalahoito oli avohoitoa tehokkaampaa epävakausoireiden (d = 0,57), elämänlaadun (d = 0,67), vuorovaikutuksen ongelmien (d = 0,70), ja joidenkin persoonallisuuden toiminnan ongelmien alakategorioiden suhteen (vaihtelu d = -0,17–0,54). Molemmat ryhmät olivat yhtä tehokkaita itsemurhayritysten (päiväsairaala d = 0,75, avohoito d = 0,70, hoitojen ero d = 0,14) ja itsensä vahingoittamisen suhteen (päiväsairaala d = 0,59, avohoito d = 1,34, hoitojen ero ei-merkitsevä d = 0,02). Hoidon keskeyttäneitä oli yhteensä 14 (12 %), eivätkä ryhmät eronneet tässä suhteessa toisistaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Seurantaa ei ole vielä raportoitu.

Bales ja kollegat toteuttivat kaltaistetun, ei-satunnaistetun verrokkitutkimuksen «Bales DL, Timman R, Andrea H ym. Effectiveness of ...»8, jossa arvioitiin päiväsairaalamuotoisen MT-hoidon vaikuttavuutta muihin erikoissairaanhoidossa käytettyihin tavanmukaisiin terapeuttisiin hoitoihin (TH). Sisäänottokriteereinä MT-ryhmään toimi epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostisten kriteerien täyttyminen (arvioitiin SCID-II-haastattelun SIDP-IV-arvion perusteella), täysi-ikäisyys ja kyky antaa tietoon perustuva suostumus. Poissulkukriteereinä toimi skitsofrenian diagnostisen kriteerien täyttyminen (SCID-I-haastattelun pohjalta), matala kognitiivinen tasosuoriutuminen (FSIQ < 80) tai orgaaninen aivosairaus. Alun perin 41 MT-ryhmään potilaan ryhmästä karsiutui 5 haastattelujen puuttumisen ja 7 psyykkisen tilan muutosten (psykoosi, dissosiatiiviset oireet ja vieroitusoireet) – jotka eivät mahdollistaneet SCID-II-arvioinnin toteuttamista – vuoksi. Lopulta MT-ryhmään valikoitui 29 potilasta. Tämä ryhmä kaltaistettiin tavanomaista hoitoa saaviin potilaisiin toisesta, hoidon kustannustehokkuutta arvioivan tutkimuksen potilaista. TH-ryhmän 175 potilaista 68 kuului sairaalahoitoryhmään (38,9 %), 66 päiväsairaalaryhmään (37,7 %) ja 41 avohoitoryhmään (23,4 %), ja sen poissulkukriteerit sisälsivät MT-hoidon kriteeristön lisäksi ADHD:n ja päihdeongelman. Kaltaistuksessa käytettiin ryhmien eroja sairaalahoitohistorian (MT 31 %, TH 10 %) ja työssäolon tai opiskelun (MT 17 %, TH 48 %) suhteen siten, että ryhmät jaettiin ensin 4 alaryhmään näiden muuttujien suhteen, minkä jälkeen lähimmin vastaavat kaltaistettiin keskenään muodostaen 29 potilasparia. MT-ryhmällä oli lisäksi jonkin verran enemmän epävakaita piirteitä (lukumäärä: 6,9 vs. 6,2). Toisin sanoen MT-ryhmässä ilmeni jonkin verran TH-ryhmää vaikeampia persoonallisuuden toiminnan ongelmia tutkimuksen alussa. Hoitovasteina seurattiin tutkimuksen alusta alkaen 0,5 vuoden välein 3 vuoteen saakka psykiatrista oireilua (Brief Symptom Inventoryn Global Severity Index) sekä persoonallisuuden patologisia piirteitä ja toimintaa (SIPP-118). Hoidon vaikuttavuutta arvioitiin tilastollisesti monitasomallien avulla, ja tutkimuksen kontrolloimattomuudesta mahdollisesti johtuvaa mittausvirhettä korjattiin nk. taipumuspistemenetelmän (engl. propensity score) avulla.

3 vuoden mittauspisteessä MT-hoito tuotti mittaluokaltaan suuria hoitovaikutuksia kaikissa keskeisissä mitatuissa muuttujissa TH-ryhmän hoitovasteiden jäädessä pieni–keskisuuriksi tai keskisuuriksi. Psykiatristen oireiden osalta MT-hoito oli TH-hoitoa tehokkaampaa (MT d = 1,42, TH d = 0,57; ero d = 0,85), kuten myös persoonallisuuden toiminnan osalta (MT d = 0,81–2,08, TH d = 0,4–1,09; ero d = 0,34–1,09).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tuloksien tulkintaa heikentää tutkimusasetelmana ei-satunnaistettu kaltaistettu verrokkitutkimus. Ei-satunnaistamisesta johtuvaa mahdollista virhettä on pyritty minimoimaan tilastollisesti.

Jørgensen ja kumppanit vertasivat satunnaistetussa tanskalaisessa vaikuttavuustutkimuksessa «Jørgensen CR, Freund C, Bøye R ym. Outcome of ment...»9 2 krt/vko tapahtuvaa monimuotoista MT-hoitoa vuoroviikkoiseen supportiiviseen psykoterapiaan (SP) epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa. Satunnaistetuista sisäänottokriteerit täyttävistä 111 potilaista 85 osallistui varsinaiseen tutkimukseen. MT-hoidon aloitti 58 ja ryhmämuotoisen SP-hoidon 27 potilasta. Satunnaistettujen hoitojen lisäksi molempien ryhmien potilaat osallistuivat kuukausittaiseen psykoedukaatioryhmään 0,5 vuoden ajan. Ennen hoitojen alkua potilaat sijoitettiin hoitojonoon, jonka keskimääräinen kesto oli MT-ryhmällä 290 (KH 189) päivää ja SP-ryhmällä 273 (KH 136) päivää. Yhteensä 22 potilasta keskeytti hoidon, MT-hoitoryhmästä 16 ja SP-ryhmästä 6 potilasta, jonka lisäksi MT-ryhmän 3 potilasta ja SP-ryhmän 2 potilasta saavutti hoitovasteen, ja he lopettivat hoidon ennen 2 vuoden täyttymistä, mutta tämä huomioitiin analyyseissä. Lopullisiin analyyseihin sisältyi näin ollen 42 (72 %) MT-ryhmän potilasta ja 21(78 %) SP-ryhmän potilasta.

Hoidon vaikuttavuus oli korkeaa molemmissa hoitoryhmissä. MT-hoidon läpikäyneistä 24 % ja SP-ryhmästä 15 % ei hoidon päätyttyä täyttänyt oireiden vakavuuden patologian raja-arvoa GSI-mittarilla arvioituna, mutta ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,40). Samoin masennusoireilu väheni alle vakavan masennuksen raja-arvon merkittävästi molemmissa ryhmissä (MT 38 %, SP 48 %), mutta ryhmien välinen ero ei ollut merkittävä (p < 0,47). Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerien pistemäärä laski MT-ryhmässä 6,7 (KH 1,2) pisteestä 2,8 (KH 2,5) pisteeseen, ja SP-ryhmässä 6,9 (KH 1,3) pisteestä 3,6 pisteeseen (KH 2,2). Hoidon päätyttyä 52 % MT-ryhmän potilaista ja 41 % SP-ryhmän potilaista ei enää täyttänyt epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostisia kriteereitä, mutta ryhmien ero ei aivan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (p = 0,06). Monitasomalleissa vain terapeutin arvioima toimintakyky (GAF) parani merkittävästi MT-ryhmässä verrattuna SP-ryhmään (GAF-sosiaalisuuden ero p = 0,005, GAF-oireiden ero p = 0,0004). Samanaikaisesti esiintyvä syömishäiriö laski oireellisesti MT-hoidon vaikuttavuutta (p = 0,06), kun taas ahdistushäiriö ennusti parempaa hoitovastetta (p = 0,02).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen satunnaistaminen vinoutunut hoidon järjestämiseen liittyvistä tarpeista johtuen; korkea keskeyttämisprosentti molemmissa ryhmissä; hoitomuotojen toteutuvuutta ei arvioitu; ei arvioitu konkreettisia vasteita, kuten itsemurhayrityksiä, itsensä vahingoittamista tai sairaalapäiviä.

Yleinen kommentti:

Batemanin ja Fonagyn tutkimukset «Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial o...»1, «Bateman A, O'Connell J, Lorenzini N ym. A randomis...»2, «Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hosp...»3, «Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline perso...»4, «Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients ...»5 osoittavat MT-hoidon olevan vertailuryhmää tehokkaampaa. Tätä vahvistaa myös Balesin menetelmällisesti heikompi ei-satunnaistettu kaltaistettu verrokkitutkimus «Bales DL, Timman R, Andrea H ym. Effectiveness of ...»8, joka tukee MT-hoidon päiväsairaalamuotoista vaikuttavuutta verrattuna tavanmukaiseen erikoissairaanhoitoon.

Laurenssenin ja kumppaneiden toteutukseltaan hieman Batemanin ja Fonagyn tutkimuksia heikompi löydös «Laurenssen EMP, Luyten P, Kikkert MJ ym. Day hospi...»6 arvioi MT-hoidon yhtä tehokkaaksi kuin erityissairaanhoidon yksilöllisesti suunniteltuun vaikuttavaan terapeuttiseen tavanmukaiseen hoitoon.

Smitsin ja kollegoiden tutkimus «Smits ML, Feenstra DJ, Eeren HV ym. Day hospital v...»7 osoittaa MT:n avohoitomallin olevan yhtä tehokas päiväsairaalahoitoryhmän kanssa oireiden vakavuuden vähenemisen sekä itsemurhayritysten ja itsensä vahingoittamisen suhteen. Päiväsairaalahoidon hoitoefekti on suurempi epävakausoireiden ja muiden toissijaisten oireiden osalta.

Yhteenvetona voidaan todeta mentalisaatioterapian olevan tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettavan mentalisaatioterapian olevan yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia keskeisten vaikutusten osalta. Tulokset puhuvat erityisesti avohoitomallin hyvän käyttökelpoisuuden puolesta epävakaan persoonallisuuden hoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009;166:1355-64 «PMID: 19833787»PubMed
  2. Bateman A, O'Connell J, Lorenzini N ym. A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry 2016;16:304 «PMID: 27577562»PubMed
  3. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156:1563-9 «PMID: 10518167»PubMed
  4. Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 «PMID: 11136631»PubMed
  5. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-8 «PMID: 18347003»PubMed
  6. Laurenssen EMP, Luyten P, Kikkert MJ ym. Day hospital mentalization-based treatment v. specialist treatment as usual in patients with borderline personality disorder: randomized controlled trial. Psychol Med 2018;48:2522-2529 «PMID: 29478425»PubMed
  7. Smits ML, Feenstra DJ, Eeren HV ym. Day hospital versus intensive out-patient mentalisation-based treatment for borderline personality disorder: multicentre randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2019;1-6
  8. Bales DL, Timman R, Andrea H ym. Effectiveness of Day Hospital Mentalization-Based Treatment for Patients with Severe Borderline Personality Disorder: A Matched Control Study. Clin Psychol Psychother 2015;22:409-17 «PMID: 25060747»PubMed
  9. Jørgensen CR, Freund C, Bøye R ym. Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta Psychiatr Scand 2013;127:305-17 «PMID: 22897123»PubMed