Takaisin

Itsehoito-ohjelmat unettomuushäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Soili Kajaste
3.12.2015

Näytön aste: A

Unettomuuden itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti.

Japanilaisessa internetpohjaisessa satunnaistetussa hoito-ohjelmassa «Suzuki E, Tsuchiya M, Hirokawa K ym. Evaluation of...»1 interventioryhmään valikoitui 20 osallistujaa (7 naista, 13 miestä) ja odotuslistakontrolliryhmään 21 osallistujaa (9 naista, 12 miestä). Iältään osallistujat olivat 40,5 ± 8,1-vuotiaita. Hoito kesti 2 viikkoa ja sisälsi tavanomaisia unettomuuden hoitokomponentteja: päivittäisen seurannan ja siitä saadun tietokoneohjelmoidun automatisoidun palautteen, ryhmäläisen tekemän viikoittaisen yhteenvedon ja siitä automatisoidun saadun palautteen. Tutkimuksessa mitattiin lomakkein unen laatua, uneen liittyvä toimintaa ja mielen hyvinvointia.

Hoidon teho oli vaatimaton, kaikkien muuttujien summalla mitattuna d = 0,40, ja kolmen viikon seurannan tulos oli tästäkin heikentynyt. Unen laatu kuitenkin parani intervention jälkeisessä mittauksessa, samoin nukkumiseen liittyvä toiminta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimusta heikentävät ryhmän pienuus, seuranta-ajan lyhyys ja suuri kato (40 %) interventioryhmässä. D-arvon laskeminen oli tavanomaisesta poikkeava, ja vaikuttavuuden raja-arvot myös tavanomaista pienemmät.

Tammikuuhun 2007 ulottuvassa meta-analyysissa «van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for i...»2 löydettiin 10 kriteerit täyttävää (satunnaistaminen koe- ja kontrolliryhmiin, kato alle 50 %) itsehoitotutkimusta. Tutkimuksiin osallistui 1 000 henkilöä: 485 itsehoidossa, 420 odotuslistalla ja 95 muissa hoidoissa. Kontrolliryhminä oli joko odotuslista- tai unettomuuden tavanmukainen hoito ryhmä. Kaikki osallistujat olivat aikuisia, ja osa heistä oli yli 65-vuotiaita. Menetelminä käytettiin ärsykekontrollia 9 tutkimuksessa, unen rajoittamista 8 tutkimuksessa, rentoutusta 6 tutkimuksessa, kognitiivisia menetelmiä 6 tutkimuksessa ja unen huoltoa 6 tutkimuksessa. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin vähintään kahta hoitomenetelmää. Kahdessa tutkimuksessa ei ollut lainkaan henkilökohtaista tukea tai kontaktia tutkimusryhmään. Seurattavat muuttujat olivat unen tehokkuus, nukahtamisviive, uniaika, heräilyjen määrä ja unen laatu.

Hoidon vaikutus unimuuttujiin oli kontrolleihin verrattuna keskimäärin vähäinen (d = 0,36; 95 % luottamusväli 0,16–0,57). Unimuuttujista unen tehokkuus ja heräilyjen määrä kohenivat eniten ja samoin univiive lyheni. Unen pituus ei kasvanut. Henkilökohtaista hoitoa saaneiden tulokset eivät eronneet tilastollisesti itsehoitoryhmästä. Ryhmien koot olivat kuitenkin liian pieniä luotettavan arvion tekemiseen.

Seuranta-ajat olivat lyhyitä: 6 tutkimuksessa 4 kuukautta, 3 tutkimuksessa 10 kuukautta. Tulokset pysyivät suunnilleen ennallaan seurannassa.

Ohjelmien vaikutukset olivat pieniä tai kohtalaisia, ja parhaat tulokset saavutettiin vain kirjallista materiaalia sisältävissä ohjelmissa. Henkilökohtainen tuki paransi tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Meta-analyysin tutkimukset olivat tasoltaan kirjavia.

Morinin työryhmä tutki «Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA y...»3 internetperustaisen itsehoidon tehoa. Tutkimusryhmän muodosti 45 henkilöä (iältään 45 ± 11 vuotta), joiden unettomuus oli kestänyt keskimäärin yli 10 vuotta. Heistä 34 oli naisia. Heidät satunnaistettiin hoitoryhmään (22 henkilöä) ja odotuslistakontrolliryhmään (23 henkilöä). Hoito muodostui 6 jaksosta, jotka sisälsivät tavanomaiset CBT:n (kognitiivis-behavioraalinen terapia) peruskomponentit. Kunkin jakson alkaessa osallistujat täyttivät Insomnia Severity Index -lomakkeen (ISI) ja saivat unipäiväkirjaan perustuvan yksilöllisen, automatisoidun palautteen ja suosituksia. Mittaukset olivat unipäiväkirja ja ISI. Mittaukset tehtiin alkutilanteessa, hoidon päätyttyä ja 6 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.

Kato oli kummassakin ryhmässä yksi henkilö ja seurannassa kolme henkilöä. Tulokset analysoitiin intention-to-treat-periaatteella. ISI koheni internetryhmässä normaaliarvoon (< 8): 15,7:stä (95 % luottamusväli 14,1–17,4) 6,6:een (95 % luottamusväli 4,7–8,4), eikä se muuttunut vertailuryhmässä: 16,3:sta (95 % luottamusväli 14,6–17,9) 15,5:een (95 % luottamusväli 13,6–17,4; ryhmien välinen ero p < 0,001). Internetryhmän unitehokkuus parani 77 ± 15 %:sta 89 ± 5 %:iin (ryhmien välinen ero p = 0,006), heräily 67 ± 41 minuutista 30 ± 20 minuuttiin (p = 0,002) ja virkistyneisyys 2,69 ± 0,65:sta 3,21 ± 0,70:een (p = 0,02). Vertailuryhmän muutokset olivat vähäisempiä. Tulokset säilyivät 6 kuukauden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus on sovellettavissa Suomen oloihin, kunhan automatisoitu palauteohjelma on käytettävissä.

Rybarczykin ja työtovereiden tutkimuksessa «Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two typ...»4 vuodelta 2011 selvitettiin suhteellisen helposti organisoitavan itsehoidon (kirja) ja vaativan itsehoidon (multimedia) välistä eroa tuloksellisuudessa. Tutkimuksessa verrattiin myös primaarin ja komorbidin unettomuuden hoitomahdollisuutta itsehoidolla. Tutkijoilla oli vertailuaineistona käytössä saman tutkimusryhmän tekemiä tutkimuksia, ja tuloksia verrattiin myös kansainväliseen normiaineistoon. Tutkimukseen osallistui 106 henkilöä, joista 33:lla oli nivelrikko ja 33:lla sepelvaltimotauti. 40:llä ei ollut merkittäviä sairauksia. Tutkimukseen osallistui 34 miestä ja 72 naista, joista kaikki olivat yli 55-vuotiaita (keskiarvo 68 vuotta). Tutkimukseen kuului kuusi moduulia, jotka oli tarkoitus suorittaa 6–8 viikossa. Siihen kuului alkumittaus, loppumittaus ja vuoden seuranta. Analyysit suoritettiin intention-to-treat-periaatteella. Kato oli loppumittauksessa 13 % ja seurannassa 6 % verrattuna loppumittaukseen.

Mittareina käytettiin kahden viikon nukkumispäiväkirjaa ennen hoitoa, hoidon jälkeen ja seurannan yhteydessä, Pittsburgh Sleep Quality Index -mittaria, Sleep Impairment Index -mittaria sekä Dysfunctional Attitudes and Beliefs about Sleep -asteikkoa.

Multimediaryhmässä paranemista ei havaittu 19 henkilöllä. Kliinisesti kohtalainen tulos todettiin 13:lla, ja kliinisesti merkitsevä paraneminen 16:lla. Kenelläkään ei havaittu kliinisesti erinomaista tulosta. Kirjaryhmässä paranemista ei havaittu 32:lla. Kohtalainen tulos tuli esiin 10:llä, merkitsevä 14:lla ja erinomainen 2 henkilöllä. Kun hoidossa edistyneet ryhmät yhdistettiin ja verrattiin kirja- ja multimediaryhmää, ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. 52 % osallistujista saavutti kliinisesti vähintään kohtalaisen tuloksen. Tulokset olivat pysyviä seurannassa. Molemmat sairausryhmät ja terve ryhmä saavuttivat samanlaiset tulokset. Tulokset ovat artikkelin kirjoittajien mukaan suunnilleen puolet siitä, mitä terapeutin johtamissa ryhmissä yleensä saavutetaan, mutta kaksi kertaa niin hyvät kuin lumeryhmissä yleensä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tulokset raportoitiin erittäin tarkkaan multimedia- ja kirjaryhmien vertailussa, mutta sairausryhmien osalta ei annettu lainkaan lukuja; oli vain yksi kuva, joka kertoi unen tehokkuuden muutoksista.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa «Espie CA, Kyle SD, Williams C ym. A randomized, pl...»5 tutkittiin internetin käyttöä pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa. Osallistujat hankittiin internetin välityksellä käyttäen hyväksi kansallisten terveysalan organisaatioiden kanavia. 10 071 aikuista täytti kyselylomakkeen, ja heistä alustavasti kriteerit täytti 1 342 henkilöä. Tarkemmassa kriteerien tarkastelussa joukko hupeni 164:ään, jotka satunnaistettiin CBT-ryhmään (n = 55), lumeryhmään (Imagery Relief Therapy -mielikuvaharjoittelu, jossa neutraaleja muotoja ja esineitä yhdistetään iltarutiineihin; n = 55) ja TAU-ryhmään (n = 54). CBT- ja lumeryhmien kesto oli 6 tapaamista vähintään viikon välein. Tutkimuksessa panostettiin kovasti unipäiväkirjaan perustuvan automatisoidun yksilöllisen palautteen antamiseen sekä CBT-ryhmässä että lumeryhmässä. Osallistujat täyttivät DSM-V:n mukaiset kroonisen unettomuuden kriteerit. He olivat iältään keskimäärin 49-vuotiaita (18–78 vuotta), ja 73 % heistä oli naisia. Tuloksia arviotiin lähtötasolla, hoidon päättyessä ja 8 viikon seurannassa. Keskeiset mittarit olivat unen tehokkuus ja Sleep Condition Indicator (SCI; asteikolla 0–10), mikä mittaa uneen liittyvää hyvinvointia.

Unen tehokkuus kehittyi CBT-ryhmässä lähtötasosta (63 %) hoidon jälkeen 82 %:iin (d = 1,28) ja seurannassa 83 %:iin (d lähtötasoon verrattuna 1,37). Lumeryhmässä löydökset olivat vastaavasti 65 %, 71 % (d = 0,55) ja 74 % (d = 0,73), ja TAU-ryhmässä 56 %, 62 % (d = 0,51), 65 % (d = 0,59). Hoitotulosta ja seurantaa unen tehokkuuden osalta verrattaessa havaittiin CBT vs TAU -löydöksen olevan d = 0,95 ja 8 viikon seurannassa 0,69; vastaavasti lume vs TAU oli d = -0,06 ja -0,27, ja CBT vs lume oli d = 1,06 ja 1,00. Tulokset olivat hyvin vastaavanlaisia muissakin unipäiväkirjasta lasketuissa indikaattoreissa sekä päivän hyvinvointia kuvaavissa mittareissa. Unitehokkuuden ≥ 85 % saavutti 3/4 CBT-ryhmästä, vähemmän kuin 1/3 lumeryhmästä ja alle 1/5 TAU-ryhmästä (p < 0,001). Osallistujien vointi parani myös SCI:llä mitattuna, ja eniten se parani CBT-ryhmässä (3,96:sta 6,50:een): CBT vs TAU oli hoidon päättyessä d = 1,20 ja 8 viikon seurannassa d = 1,11; lume vs TAU vastaavasti d = 0,33 ja 0,34; CBT vs lume d = 0,95 ja d = 0,77.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Internetin kautta välitetty CBT-ohjelma, joka on automatisoidusti vuorovaikutteinen ja monitasoisesti informatiivinen, lienee tehokas unettomuuden hoitokeino. Kuitenkin hoito-ohjelmaan tutustuneista vain 1,6 % oli sekä kiinnostunut siitä että siihen soveltuva. Tulokset olivat paremmat kuin itsehoitotutkimuksissa yleensä. Lyhyt seuranta-aika todennäköisesti pitenee. Ohjelma on työläs ja kallis tehdä, mikä heikentää sen sovellettavuutta Suomen oloihin.

Kirjallisuutta

  1. Suzuki E, Tsuchiya M, Hirokawa K ym. Evaluation of an internet-based self-help program for better quality of sleep among Japanese workers: a randomized controlled trial. J Occup Health 2008;50:387-99 «PMID: 18716392»PubMed
  2. van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009;13:61-71 «PMID: 18952469»PubMed
  3. Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA ym. Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Arch Gen Psychiatry 2009;66:692-8 «PMID: 19581560»PubMed
  4. Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two types of self-help CBT-I for insomnia in older adults with arthritis or coronary artery disease. Rehabil Psychol 2011;56:257-66 «PMID: 22121936»PubMed
  5. Espie CA, Kyle SD, Williams C ym. A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep 2012;35:769-81 «PMID: 22654196»PubMed