Takaisin

Materiaali- ja restauraatiovalinnan vaikutus juurihoidetun hampaan selviytymiseen

Näytönastekatsaukset
Anja Kotiranta
18.5.2022

Näytön aste: B

Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.

Cochrane-katsauksessa «Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single cro...»1 tarkasteltiin juurihoidetun hampaan ja sen korjaavan hoidon ennustetta, kun hammas oli restauroitu yksittäisellä proteettisella kruunulla (metallikruunu, metallokeraaminen tai keraaminen kruunu), suoralla tekniikalla valmistetulla restauraatiolla (yhdistelmämuovi, amalgaami) tai suun ulkopuolella valmistetulla restauraatiolla (onlay, inlay) ja juurikanava-ankkuroinnilla tai ilman sitä. Katsausta varten tutkimuksia haettiin lääketieteellisistä tietokannoista (Cochrane Oral Health Group's Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS), merkityksellisten artikkelien viiteluetteloista, manuaalisesti keskeisimmistä julkaisuista ja meneillään olleiden tutkimusten rekistereistä vuosilta 1948–2012. Tutkimusten tuli olla satunnaistettuja tai näennäissatunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka koskivat juurihoidettuja pysyviä hampaita. Haulla löytyi 1 022 julkaisua, joista ainoastaan 6 täytti asetetut kriteerit tarkempaa tarkastelua varten, ja näistä vain yksi «Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M ym. Three-year ...»2 kelpuutettiin mukaan.

Katsaukseen mukaan otettu tutkimus oli prospektiivinen, satunnaistettu ja kontrolloitu kolmen vuoden seurantatutkimus. Tutkimukseen valikoitui 117 iältään 35–55-vuotiasta (keski-ikä 48 vuotta) tervettä aikuista, joilla oli yksi juurihoidettava aikaisemmin juurihoitamaton purennassa oleva välihammas ylä- tai alaleuassa. Hampaassa tuli olla korkeintaan kahdelle hammaspinnalle ulottuva kariesvaurio (luokka II), molemmat kuspit ehjinä, ja kiinnityskudoksen menetystä hampaassa sai olla korkeintaan 40 %.

Tutkimuksessa verrattiin välihampaan ja sen restauraation selviytymistä suussa, kun hammas paikattiin juurihoidon jälkeen joko sidostamalla yhdistelmämuovilla ilman kuspien kattamista (ryhmä 1) tai kruunutettiin metallokeraamisella kruunulla ryhmän 1 kanssa identtisen paikkaustoimenpiteen jälkeen (ryhmä 2). Molemmissa ryhmissä käytettiin juurikanava-ankkurointia hiilikuitunastalla. Hampaista yläleuan viitoshampaita oli 57 ja neloshampaita 24, alaleuan viitoshampaita 33 ja neloshampaita 3.

Osallistujat valittiin ryhmiin arpomalla (ryhmä 1: 60 potilasta, ryhmä 2: 57 potilasta), ja hoitotulosta arvioitiin välittömästi hoidon päätyttyä sekä 1, 2 ja 3 vuoden jälkeen. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat hoiti sama henkilö, ja hoitotuloksia arvioi kaksi eri tutkijaa, jotka oli kalibroitu. Epäonnistumiseksi katsottiin tilanteet, joissa hampaan juuri halkesi, kuitunasta murtui tai irtosi tai hampaan ja paikan tai kruunun saumassa oli kliinisesti tai röntgenologisesti havaittava rako tai kariesta.

Ryhmän 2 kaikkia osallistujia pystyttiin seuraamaan koko tutkimuksen ajan, mutta ryhmästä 1 jäi pois 7 potilasta. Näiden poisjääneiden osalta tietoja hampaan ja restauraation selviytymisestä ei voitu luotettavasti selvittää. Seuranta-aikana ei yhtäkään tutkimuksessa mukana olleista hampaista menetetty. 3 vuoden jälkeen ryhmässä 1 oli tapahtunut 4 ja ryhmässä 2 3 epäonnistumista. Ryhmien välillä ei ollut eroa epäonnistumistiheydessä (95 % luottamusväli -17,5–12,6).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Systemoitua katsausta «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»3 varten haettiin vuosina 1960–2006 juurihoidettujen hampaiden kestävyyttä käsitteleviä julkaisuja sekä MEDLINE-tietokannasta että manuaalisella kirjallisuushaulla kampuskirjastosta. Tulokseksi saatiin 1 609 artikkelia. Julkaisujen jatkovalinta toteutettiin kolmessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa otettiin mukaan kaikki kliiniset seurantatutkimukset, joissa juurihoidetun hampaan restauraatio oli raportoitu (18 tutkimusta). Toisessa vaiheessa määriteltiin lisäkriteerejä seuranta-ajan (2 vuotta tai enemmän) ja tutkimuksesta saatavien lisätietojen (restauraatiomateriaali, juurikanava-ankkurointi, hammastyyppi) sekä onnistumistulosten raportoinnin (restauraation vai hampaan frakturoituminen, restauraation ikä) suhteen, jolloin jäljelle jäi 13 tutkimusta. Näistä 10 tutkimusta täytti kolmannen vaiheen seulontakriteerit. Nämä tutkimukset arvioitiin vielä erikseen kahden tutkijan toimesta kiinnittäen erityistä huomiota hyvälle kliiniselle tutkimukselle asetettuihin laatuvaatimuksiin (good scientific practice GSP). Tutkimuksille laskettiin laatupisteet.

Mukaan valikoidut tutkimukset olivat joko prospektiivisia seurantatutkimuksia tai retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia. Eri tutkimusten tuloksia yhdistettiin ja niiden perusteella määriteltiin kaksi juurihoidetun hampaan tai sen restauraation kumulatiivista eloonjäämiskäyrää (survival). Toinen kuvasi hampaan kruunutuksen vaikutusta juurihoidetun hampaan tai restauraation ennusteeseen (5 tutkimusta) ja toinen kruunuttamattoman hampaan tai restauraation elinikään (8 tutkimusta). Kruunuttamattomiin hampaisiin laskettiin kaikki suoralla tekniikalla restauroidut juurihoidetut hampaat, eikä eri restauraatiomateriaaleja eroteltu yksittäisten otosten pienuuden takia. Epäonnistuneiksi katsottiin ne tapaukset, joissa hammas oli murtunut, restauraatio tai juurikanavanasta oli murtunut, juurikanavanastan sementointi oli pettänyt, restauraatio oli irronnut, hampaan ja restauraation saumassa oli saumavuoto tai hammas oli menetetty kokonaan. Onnistuneita olivat tapaukset, joissa näitä löydöksiä ei havaittu.

Kruunutetuista, juurihoidetuista hampaista luokiteltiin onnistuneiksi 10 vuoden jälkeen 81 (± 12) %, kun taas juurihoidetuista hampaista, joita ei ollut kruunutettu, 10 vuoden jälkeen onnistuneiksi luokiteltiin 63 (± 15) %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival follow...»4 tarkasteltiin juurihoidetun hampaan elinikää (survival) ja siihen liittyviä tekijöitä. Katsaukseen tehtiin artikkelihaut MEDLINE-tietokannasta sekä Cochrane-kirjastosta vuosilta 1966–2007. Tämän lisäksi etsittiin vielä manuaalisesti artikkeleita neljästä tärkeimmästä endodontian alan lehdestä ja käytiin läpi muut potentiaaliset artikkelit, katsausartikkelit ja abstraktit. Meneillään olevien julkaisemattomien tutkimusten osalta tiedot pyydettiin tutkimuksen tekijöiltä. Mukaan seuloutui 14 kliinistä pitkittäistutkimusta, joista 10 oli retrospektiivisia ja 4 prospektiivisia kohorttitutkimuksia vuosilta 1993–2007. Juurihoidetun hampaan (primaaristi hoidetut ja uusintajuurihoidetut) elinikää tarkasteltiin kolmessa kategoriassa: 2–3 vuotta, 4–5 vuotta ja 8–10 vuotta. Hampaan menetyksen taustatekijöinä tarkasteltiin potilaasta johtuvia yleisiä tekijöitä, hampaan tilannetta ennen juurihoitoa, juurihoitoon liittyviä tekijöitä ja hampaan juurihoidon jälkeiseen restauraatioon liittyviä seikkoja.

Neljä artikkelia käsitteli juurihoidetun hampaan restauraatiotavan merkitystä hampaan elinikään. Näissä neljässä retrospektiivisessa tutkimuksessa oli mukana yhteensä yli 45 000 hammasta. Seuranta-aika oli pääosin 1–6 vuotta, yhdessä tutkimuksessa 10 vuotta (203 hammasta). Näissä tutkimuksissa juurihoidettujen hampaiden eloonjäämisaste (survival rate) oli 78,4–94,4 %. Meta-analyysin mukaan hampaat, jotka oli kruunutettu juurihoidon jälkeen, säilyivät suussa pidempään kuin ne hampaat, joita ei ollut kruunutettu (OR 3,92; 95 % luottamusväli 3,54–4,33).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa retrospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of...»5 tarkasteltiin juurihoidetun hampaan restauraation vaikutusta hampaan selviytymiseen (survival rate). Vuosina 1991–2000 oli restauroitu kaikkiaan 1 033 juurihoidettua takahammasta, joista tutkimukseen seuloutui mukaan 676 hammasta (1 hammas/potilas: 321 välihammasta ja 355 poskihammasta, joista 353 oli ylä- ja 323 alaleuassa), joiden seuranta-aika oli minimissään 5 vuotta. Hampaiden tuli lisäksi olla purennassa, niillä tuli olla vähintään yksi kontakti naapurihampaaseen, hampaan juurihoito ja restaurointi tuli olla yliopistohammasklinikan opiskelijoiden tai laitoksen henkilökuntaan kuuluvan hammaslääkärin suorittama ja hoito- ja tarkastustiedot tuli olla rekisteröitynä hyvin. Tutkimukseen mukaan otetut potilaat (351 miestä ja 325 naista) olivat iältään restauraatiohetkellä 18,1–76-vuotiaita (keski-ikä 56,2 ± 12,6 vuotta).

Ensisijainen tulosmuuttuja oli juurihoidetun hampaan säilyminen suussa seuranta-ajan. Vain ne hampaat, jotka jouduttiin poistamaan juuren halkeamisen tai hampaan kovakudoksen lohkeamisen takia, huomioitiin tässä tutkimuksessa. Hampaiden eliniät laskettiin erikseen kaikille suoran tekniikan paikkausmateriaaleille (amalgaami, yhdistelmämuovi, lasi-ionomeeri) ja eri menetelmin toteutetuille proteettisille restauraatioille (kruunu yksilöllisellä juurikanavanastalla ja sisäpilarilla, kruunu tehdasvalmisteisella juurikanavanastalla, kruunu tai siltapilari, adhesiivisella tekniikalla korjattu vanhan kruunun läpi tehty kavumavaus, osakruunu kullasta). Näille kaikille ryhmille tehtiin eloonjäämisanalyysi (Kaplan–Meier survival analysis) ja merkitsevyystesti (log-rank test). Hampaiden elinajat raportoitiin eloonjäämisprosentteina ja minimi- ja maksimiaikoina vuosissa sekä keskiarvoina (± keskihajonta). Lisäksi hampaiden eloonjäämistä analysoitiin käytetyn paikkamateriaalin ja kaviteetin koon mukaan (1–2 pintaa, 3 tai enemmän pintoja), ja tuloksille (keskiarvo vuosina ± keskihajonta) laskettiin 95 % luottamusvälit.

Juurihoidetuista hampaista 235 oli paikattu suoralla tekniikalla ja loput 441 restauroitu epäsuoralla tekniikalla tai proteettisesti. Tutkimushampaiden keskimääräinen seuranta-aika oli 9,7 ± 2,8 vuotta. 583 hammasta (86,2 %) säilyi suussa tämän ajan keskimääräisen hampaan eliniän ollessa 13,6 + ± 0,2 vuotta. Proteettisesti restauroituja hampaita menetettiin harvemmin kuin suoralla tekniikalla paikattuja hampaita (keskimääräiset eliniät 14,0 + ± 3,80 vuotta vs. 10,91 + ± 0,49 vuotta). Hampaista, jotka oli restauroitu osakruunulla (n = 24), yksikään ei frakturoitunut seurantajakson aikana (keskimäärin 8,9 vuotta). Muiden proteettisesti restauroitujen hampaiden eliniät olivat keskimäärin 12,7–15,3 vuotta. Hampaiden keskimääräiset eliniät eri suoran tekniikan paikkamateriaaleille olivat lasi-ionomeerilla 6,6 + 0,5 vuotta (n = 100), amalgaamilla 11,8 + 0,6 vuotta (n = 98) ja yhdistelmämuovilla 13,4 + 0,5 vuotta (n = 37). Hampaat, joissa kaviteetti ulottui yhdelle tai kahdelle hammaspinnalle, frakturoituivat harvemmin kuin hampaat, joissa kaviteetti ulottui laajemmalle (survival 75,3–83,3 % vs. 64,1–71,4 %, p < 0,05). Yhden ja kahden pinnan kaviteettien ikä oli keskimäärin 11,84 vuotta (keskihajonta 0,63: 95 % luottamusväli 10,6–13,07 v.). Kolmen tai useamman pinnan kaviteettien ikä oli keskimäärin 10,08 vuotta (keskihajonta 0,66; 95 % luottamusväli 8,79–11,39 v.).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Cochrane-katsauksessa «Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single cro...»1 ei juurihoidettujen välihampaiden selviytymisessä lyhyellä aikavälillä todettu eroa kruunutettujen ja suoralla yhdistelmämuovitekniikalla restauroitujen hampaiden välillä. Katsauksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että siihen valikoitui vain yksi tutkimus, jossa osallistujamäärä oli suhteellisen pieni (n = 117). Tutkimuksesta jäi pois potilaita vain toisesta seurantaryhmästä, eikä pois jäämisen syytä voitu luotettavasti selvittää. Tutkimuksen seuranta-aika oli vain kolme vuotta ja seurattavat hampaat olivat kaikki välihampaita. Lisäksi tutkimusryhmien hoitotoimenpiteiden yhdenmukaistamisen vuoksi molemmissa ryhmissä käytettiin juurikanava-ankkurointia. Juurikanava-ankkurointi on ylimitoitettu hoitotoimenpide ainakin suoralla tekniikalla restauroiduissa hampaissa, joissa on korkeintaan kahdelle pinnalle ulottuva kariesvaurio.

Pitkäaikaisseurannassa (10 vuotta) juurihoidon jälkeen kruunuttamalla restauroitujen hampaiden hoidot voitiin luokitella useimmin onnistuneiksi kuin suoralla paikkaustekniikalla hoidetut «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»3. Tähän systemoituun katsaukseen valitut tutkimukset poikkesivat tutkimusasetelmiltaan ja esisijaisilta tulosmuuttujilta toisistaan. Epäonnistumisiin laskettiin hampaan menettämisen lisäksi mahdollinen restauraation pettäminen.

Myös systemoidun katsauksen «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival follow...»4 ja retrospektiivisen seurantatutkimuksen «Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of...»5 tulokset tukevat näkemystä juurihoidon jälkeen proteettisesti restauroidun hampaan paremmasta selviytymisestä suussa pitkäaikaisseurannoissa. Systemoidussa katsauksessa oli laaja aineisto, ja useimmissa tutkimuksissa seuranta-aika oli 2–6 vuotta «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival follow...»4. Retrospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of...»5 keskimääräinen seuranta-aika oli 9,7 vuotta, mutta eri tavoilla restauroitujen hampaiden määrä melko pieni.

Uudemmassa, v. 2017 julkaistussa systemoidussa katsauksessa «Suksaphar W, Banomyong D, Jirathanyanatt T ym. Sur...»6 oli mukana kolme tutkimusta, joista kaksi «Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single cro...»1 ja «Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of...»5 on jo mukana tämän näytönastekatsauksen muissa julkaisuissa. Tämän uudemman systemoidun artikkelikatsauksen «Suksaphar W, Banomyong D, Jirathanyanatt T ym. Sur...»6 mukaan vain vähän tai kohtalaisesti vaurioituneen, juurihoidetun takahampaan selviytymisessä ei ollut merkitsevää eroa restauraatiovalintojen (kruunu tai yhdistelmämuovi) välillä, ja tulos tukee siten aikaisempia päätelmiä «Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single cro...»1. Vuonna 2018 julkaistun systemoidun katsauksen ja meta-analyysin «Shu X, Mai QQ, Blatz M ym. Direct and Indirect Res...»7 mukaan pitkällä aikavälillä juurihoidon jälkeen epäsuoralla tekniikalla restauroitu hammas selviytyi paremmin kuin suoralla tekniikalla paikattu hammas, mikä tukee aikaisempia tutkimustuloksia «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»3. Näissä olivat mukana myös laajojen kudospuutosten restauroinnit.

Kirjallisuutta

  1. Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009109 «PMID: 22592736»PubMed
  2. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M ym. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 2002;88:297-301 «PMID: 12426500»PubMed
  3. Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7 «PMID: 17822823»PubMed
  4. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2010;43:171-89 «PMID: 20158529»PubMed
  5. Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of coronal restorations on the fracture resistance of root canal-treated premolar and molar teeth: a retrospective study. Aust Endod J 2013;39:48-56 «PMID: 23890259»PubMed
  6. Suksaphar W, Banomyong D, Jirathanyanatt T ym. Survival rates against fracture of endodontically treated posterior teeth restored with full-coverage crowns or resin composite restorations: a systematic review. Restor Dent Endod 2017;42:157-167 «PMID: 28808632»PubMed
  7. Shu X, Mai QQ, Blatz M ym. Direct and Indirect Restorations for Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis, IAAD 2017 Consensus Conference Paper. J Adhes Dent 2018;20:183-194 «PMID: 29984369»PubMed