Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental...»6 selvitettiin viiden pulpatestin tarkkuutta. Testeinä olivat kylmä-, kuuma-, elektroninen pulpan testaus (EPT), pulssioksimetri ja laser-Doppler-virtausmittaus (LDF). Herkkyystestaukset (kylmä, kuuma, EPT) mittaavat pulpahermojen toimintaa ja pulssioksimetri ja LDF pulpan verenkiertoa.
Kirjallisuushaku tehtiin -, EMBASE- ja Web of Science -tietokannoista ajalta 1964–1964 26 hakusanalla. Haku tuotti 42 590 julkaisua. Jatkoanalyyseihin jäi 28 hakukriteerit täyttävää tutkimusta. Tutkimukset luokiteltiin seuraavasti: yksi tasokas, yksi kelvollinen, ja loput 26 tutkimusta luokiteltiin heikoksi. Tutkimusten taso vaihteli EPT-, kylmä- ja kuumatestitutkimuksissa enemmän kuin pulssioksimetri- ja LDF-tutkimuksissa.
Testin kyky tunnistaa vitaali pulpa (spesifisyys) oli EPT:llä 0,93 ja kylmätestauksella 0,84. Toisaalta kyky tunnistaa nekroottinen pulpa (sensitiivisyys) oli kylmätestillä parempi (0,87) kuin EPT:llä (0,72). Kuumatestin kyky tunnistaa vitaali pulpa oli heikoin (spesifisyys 0,67). Testin sensitiivisyys oli 0,78. Pulssioksimetri (spesifisyys 0,95, sensitiivisyys 0,97) ja LDL (spesifisyys 0,95, sensitiivisyys 0,98) olivat tarkimmat testit. Näillä testeillä ei ole kuitenkaan vielä kliinisiä sovelluksia.
Tutkimukseen sisältyi tämän näytönastekatsauksen aiemmat viitteet «Chen E, Abbott PV. Evaluation of accuracy, reliabi...»3 ja «Villa-Chávez CE, Patiño-Marín N, Loyola-Rodríguez...»4. Tutkimuksen tulokset ovat linjassa aikaisempien systemaattisten katsausten kanssa, eikä tutkimuksen tulos muuta väittämää pulpatestien tarkkuudesta eikä näytönastetta. Herkkyystestien kyky erottaa elävä pulpa kuolleesta pulpasta on melko hyvä.
Systemoidussa katsauksessa «Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis o...»1 selvitettiin eri herkkyystestausten luotettavuutta arvioitaessa pulpan tilaa. Pulpan tilaa arvioitiin ainoastaan herkkyystestauksilla. Radiologisia menetelmiä ei ollut mukana. Tutkimuksessa selvitettiin, miten tarkkoja (accurate) testit olivat määrittämään eri syystä (karies, trauma, ym.) paljastuneen vitaalin pulpan tilaa. Lisäksi selvitettiin, onko kliinisiä löydöksiä tai biologisia merkkiaineita, joiden avulla pulpatulehduksen astetta voisi arvioida, ja sitä, onko menetelmää, millä hoidon lopputulosta (outcome) voisi ennustaa. Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista , EMBASE, The Cochrane Central Register of Controlled Trials ja Cochrane Reviews ajalta 1950–2011. Haku tuotti 2 131 abstraktia, joiden perusteella jatkoanalyyseihin valittiin 155 artikkelia. Tutkimusten laadun arviointiin käytettiin QUADAS-työkalua «Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB ym. The developme...»2.
Sisäänottokriteerit täyttäneitä artikkeleita oli 18. Kylmätestin kyky tunnistaa vitaali pulpa (spesifisyys) vaihteli eri tutkimuksissa välillä 10–98 % ja kyky tunnistaa nekroottinen pulpa (sensitiivisyys) oli yhtä poikkeusta lukuun ottamatta yli 75 %. EPT:n spesifisyys oli yhtä poikkeusta lukuun ottamatta yli 90 % sensitiivisyyden vaihdellessa 21–87 %:n välillä. Kuumatestin luotettavuudesta ei saatu selkeää näyttöä. 6:ssa heikoksi luokitellussa tutkimuksessa kuumatestin sensitiivisyys- ja spesifisyysarvot vaihtelivat suuresti. Yhtään tasokkaaksi luokiteltua tutkimusta ei löydetty. 2:ta voitiin pitää kelvollisina ja loput 16 luokiteltiin heikoksi.
Tutkijoiden loppupäätelmänä oli, että tieteellinen näyttö lämpötestien ja EPT:n kelpoisuudesta määrittää pulpan tila on riittämätön. Sama koskee testien yhdistelmiä. Millään testillä ei pystytä myöskään arvioimaan hoidon lopputulosta. Tutkijat kiinnittivät huomiota myös tutkimusten tasoon, joka todettiin pääosin heikoksi.
Havainnoivassa tutkimuksessa «Chen E, Abbott PV. Evaluation of accuracy, reliabi...»3 verrattiin eri herkkyystestien (kylmätestaus ja EPT) ja Doppler-virtausmittarin tarkkuutta (accuracy), luotettavuutta ja toistettavuutta pulpan tilan arvioimisessa. Tutkimukseen osallistui 20 iältään 18–74-vuotiasta tervettä aikuista. Testattavia hampaita oli 121, ja testi toistettiin 3 kertaa vähintään viikon välein. Pulpan tilaa arvioitiin kliinisesti ja röntgenologisesti. Ensimmäisellä kerralla tehtiin alustava diagnoosi ennen hampaiden testausta. Hampaat jaettiin kolmeen ryhmään pulpan tilan mukaan: mahdollinen pulpapatoosi, meneillään oleva tai päättynyt juurihoito sekä terveeksi arvioidut pulpat. Kylmätestaukseen käytettiin jäätä, hiilidioksidia ja propaani-butaaniseosta. Aiemmista tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa oli poikkeuksellisen suuri määrä terveiksi arvioituja pulpia (93 %), mikä heikentää tulosten luotettavuutta. Tutkimuksessa yhdeltä henkilöltä oli saatettu testata useita hampaita, mikä saattaa aiheuttaa tutkimusharhaa testien subjektiivisesta luonteesta johtuen.
Tutkijoiden yhteenvetona oli, että kaikki testit jäätä lukuun ottamatta olivat luotettavia. Tutkimuksen perusteella mikään testi ei kuitenkaan ollut muita parempi.
Havainnoivassa tutkimuksessa «Villa-Chávez CE, Patiño-Marín N, Loyola-Rodríguez...»4 oli mukana 110 iältään 17–70-vuotiasta henkilöä (1 hammas/potilas). Ennakkotietoa hampaiden kliinisestä diagnoosista ei ollut. Poissulkukriteereinä olivat hampaiden laajat restauraatiot, äskettäinen trauma, vetäytynyt pulpa, luutuneet juurikanavat ja oikomishoito. Hampaat testattiin kylmällä (tetrafluoroetaanisuihke), kuumalla (guttaperkka) ja EPT:lla. Hampaat puudutettiin ja hampaisiin tehtiin kavumavaus. Vitaliteetti määritettiin silmämääräisesti sen mukaan, vuosiko pulpa vai ei. Hampaista 60 oli vitaaleja ja 50 nekroottisia. Kylmätestin tarkkuus (0,94) oli parempi kuin kuumatestin (0,93) ja EPT:n (0,89). Tutkijoiden välinen toistettavuus oli hyvä kaikilla testeillä (kappa-arvot vaihtelivat välillä 0,76–0,88).
Tutkijat totesivat, että kylmätesti on tarkin diagnostinen testi.
Havainnoivassa tutkimuksessa «Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A ym. Evalu...»5 oli mukana 656 yliopiston endodontian klinikalla hoitoon tullutta 6–85-vuotiasta potilasta. Poissulkukriteerinä oli äskettäinen trauma, aikaisempi juurihoito tai meneillään oleva juurihoito, vaikeus arvioida verenvuotoa tai sen puuttumista pulpasta sekä mahdottomuus suorittaa testi luotettavasti. Kylmätestaus tehtiin kaikille potilaille kylmäsuihkeella (tetrafluoroetaani). Lisäksi 77 potilaalle tehtiin EPT. Myös viereiset hampaat testattiin. Pulpan herkkyystestien subjektiivisesta luonteesta johtuen jokaiselta potilaalta testattiin vain yksi hammas. Kaikki hampaat juurihoidettiin ja pulpan tila arvioitiin silmämääräisesti. Jos sekä kavumista että kanavasta havaittiin verenvuotoa, hammas määriteltiin vitaaliksi. Tutkimuksessa tarkkuus määriteltiin herkkyystestien osuudeksi, joka oli linjassa silmämääräisen vitaliteettimäärityksen kanssa.
Kylmätestin tarkkuus oli 0,90, sensitiivisyys 0,92, spesifisyys 0,90, positiivinen ennustearvo 0,86 ja negatiivinen ennustearvo 0,94. EPT:n tulokset olivat vastaavasti 0,75; 0,84; 0,74; 0,58 ja 0,90. Kylmätesti oli tarkin 21–50-vuotiaiden ikäryhmässä. Jos vitaalissa hampaassa oli kariesta, kylmätesti oli luotettavampi kuin hampaassa, jossa ei ollut kariesta (p = 0,008). Muuten sukupuolella, hammastyypillä, restauroitujen pintojen määrällä, karieksella tai äskettäisellä kipulääkkeiden käytöllä ei ole merkitystä kummankaan testin tuloksiin.
Tutkijoiden johtopäätös oli, että kylmätesti ja EPT-testaus ovat luotettavia pulpan vitaliteetin mittareita.
Kommentit
Pulpan tilan arviointi on kliinisesti haastavaa. Arviointi perustuu yleensä kliiniseen tutkimukseen, anamneesiin ja kliiniseen kokemukseen. Kahdessa tutkimuksessa «Villa-Chávez CE, Patiño-Marín N, Loyola-Rodríguez...»4, «Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A ym. Evalu...»5 pulpan tilan lopullinen arvio perustui verenvuotoon tai sen puuttumiseen kavumavauksen jälkeen. Pulpa, josta vuotaa verta, voi olla terve, tai siinä voi olla reversiibeli tai irreversiibeli pulpiitti. Tutkimuksissa ei siten voitu varmuudella todentaa pulpan todellista tilaa. Nykyiset kliiniset herkkyystestaukset mittaavat vain pulpahermojen toimintaa, eivät pulpan verenkiertoa. Toistaiseksi luotettavaa, kliiniseen käyttöön sopivaa pulpan verenkierron testausmenetelmää ei ole.
Testien kyky erottaa elävä pulpa kuolleesta pulpasta on melko hyvä, mutta näyttöä minkään testin kyvystä erottaa reversiibeli pulpiitti irreversiibelistä pulpiitista ei ole. Juurihoidon tarvetta ei siis pystytä nykyisillä herkkyystesteillä arvioimaan luotettavasti. Testien käyttöä yksistään pulpan tilan arvioinnissa ei voi siis suositella, mutta niitä voidaan käyttää muun diagnostiikan apuna hoitopäätöstä tehtäessä. Paras näyttö on kylmätestin ja EPT-testauksen luotettavuudesta. Niitä suositellaan käytettäväksi pulpan tilaa arvioitaessa ja hoitopäätöstä tehtäessä.