Takaisin

Päärunkojen kajoavan hoidon kustannusvaikuttavuus

Näytönastekatsaukset
Karoliina Halmesmäki
6.6.2016

Näytön aste: B

Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen.

Marsdenin isobritannialaisessa (UK) työssä «Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiv...»1 verrattiin toisiinsa yhden raajan vena saphena magnan vajaatoiminnan hoidon kustannusvaikuttavuutta kompressiosukan, avoleikkauksen (safenofemoraalisen junktion sitominen ja päärungon poistaminen (stripping)), vaahtoskleroterapian ja termoablaation suhteen. Tutkimus tehtiin Ison-Britannian kansallisen terveysjärjestelmän (NHS/NICE) näkökulmasta 5 vuoden aikajänteellä Markovin mallilla. Mallin aineisto koostui 50-vuotiaasta väestöstä, josta 65 % oli naisia. Kustannukset laskettiin vuoden 2013 hinnoin 3,5 % diskonttauksella. Mallissa huomioitiin kirjallisuudessa kuvattu täydentävien toimenpiteiden tarve siten, että uusiutuneista suonikohjuista 75 % hoidettiin vaahtoskleroterapialla korkeintaan kahdesti. Herkkyysanalyyseissä mallia testattiin uusiutumisen, potilastyytyväisyyden, aikajänteen, täydentävien hoitojen lukumäärän ja hoitomuodon suhteen. Malli ajettiin 50 000 kertaa kuukauden havaintopistein. NICEn ohjeen mukaisesti hintaa 20 000 GBP/laatupainotettu elinvuosi (quality-adjusted life-years, QALY) pidettiin kustannusvaikuttavuuden hyväksyttävänä rajana. Tulokset ilmoitettiin inkrementaalisella kustannusvaikuttavuussuhteella (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ja kokonaistaloudellisella hyödyllä (net monetary benefit, NMB). Termoablaation ja vaahtoskleroterapian ICER-suhde oli 3161 GBP termoablaation hyväksi. Hoitomuotojen NMB puolestaan oli termoablaatiolla 74 484 GBP, vaahtoskleroterapialla 72 681 GBP, avoleikkauksella 72 664 GBP ja kompressiosukalla 69 965 GBP. Vastaavat todennäköisyydet kustannusvaikuttavuudesta olivat 71 % vs 23 % vs 3 % vs 4 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Laskennallinen malli, ei oikeita, uusimisriskit kirjallisuudesta. Lisäksi GBP-hinnat, NHS-näkökulma, ei huomioi sairauspoissaolokuluja)

Brittendenin isobritannialaisessa työssä «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical eff...»2 satunnaistettiin 785 joko vena saphena magnan tai vena saphena parvan vajaatoiminnasta kärsivää potilasta hoidettavaksi joko laserablaatiolla (n = 212), vaahtoskleroterapialla (n = 286) tai avoleikkauksella (n = 289). Potilaat olivat keskimäärin 49-vuotiaita ja heistä 57 % oli naisia.

Kustannus- ja vaikuttavuusaineisto kerättiin 6 viikon ja 6 kuukauden seurantakäynneillä. Näiden käyntien perusteella rakennettiin 5 vuoden Markovin malli 10 000 kierroksella 6 kuukauden havaintopistein.

Kustannukset laskettiin vuoden 2010–2011 hinnoin 3,5 % diskonttauksella. Mallissa huomioitiin täydentävien toimenpiteiden tarve siten, että uusiutuneista suonikohjuista 75 % hoidettiin vaahtoskleroterapialla korkeintaan kerran. Herkkyysanalyyseissä mallia testattiin uusiutumisen, potilastyytyväisyyden, aikajänteen, toimenpiteeseen käytettävän henkilöiden määrän, täydentävien hoitojen lukumäärän ja hoitomuodon suhteen. NICEn ohjeen mukaisesti hintaa 20 000 GBP/laatupainotettu elinvuosi (quality-adjusted life-years, QALY) pidettiin kustannusvaikuttavuuden hyväksyttävänä rajana. Tulokset ilmoitettiin inkrementaalisella kustannusvaikuttavuussuhteella (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ja kokonaistaloudellisella hyödyllä (net monetary benefit, NMB). Termoablaation ja vaahskleroterapian ICER-suhde oli 3 640 GBP termoablaation hyväksi. Hoitomuotojen NMB puolestaan oli termoablaatiolla 81 285 GBP, vaahtoskleroterapialla 79 336 GBP ja avoleikkauksella 79 500 GBP. Vastaavat todennäköisyydet kustannusvaikuttavuudesta olivat 79 % vs 17 % vs 5 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa esitetty Iso-Britannian näkökulma, vanhemmat hinnat, ei huomioi sairaspoissoloja. Saman tutkimuksen lyhyempi versio, ks. Tassie ym «Tassie E, Scotland G, Brittenden J ym. Cost-effect...»4. NMB on laskettu itse annetuista tiedoista.

Hollantilaisen Shadidin työssä «Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clin...»3 satunnaistettiin 430 vena saphena magnan vajaatoiminnasta kärsivää raajaa hoidettavaksi joko avoleikkauksella (safenofemoraalisen junktion sitominen ja päärungon poistaminen (stripping), n = 200) tai vaahtoskleroterapialla (n = 230). Seurantakäynnit olivat 3 kuukautta sekä 1 ja 2 vuotta toimenpiteen jälkeen. Tutkittavina muuttujina käytettiin oirekuvan uusiutumista, elämänlaatua (EQ-5D), hoitomuotojen haittavaikutuksia ja suoria sairaalakuluja. Kustannukset laskettiin euroissa vuoden 2008 kulujen mukaan. Jälkimmäisen vuoden kulut diskontattiin. Diskonttausprosenttia ei kerrottu. Potilaiden keski-ikä oli 55 vuotta ja heistä naisia oli 73 %. 2 vuoden seurantakäynnille osallistui 390 potilasta (91 %). 2 vuoden kuluttua EQ-5D oli parantunut molemmissa ryhmissä yhtä paljon (0,064 vaahtoskleroterapiassa ja 0,061 avoleikkauksessa, p = 0,89), vaikka vaahtoskleroterapian jälkeen kaikukuvauksessa havaittiin refluksia hoidetussa suonessa avoleikkausta useammin (35 vs 21 %, p = 0,003). Uusintatoimenpiteitä tarvittiinkin vaahtoskleroterapian jälkeen avoleikkausta useammin (43 potilasta vs 10 potilasta, p ei ilmoitettu). Kustannuksiltaan vaahtoskleroterapia oli avoleikkausta edullisempi (774 e vs 1 824 e, p ei ilmoitettu).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Julkaisusta puuttui kustannusvaikuttavuuden kannalta oleellisia tietoja, muun muassa QALY:ja, ICER:tä ja NMB:tä ei ollut laskettu. Sovellettavuus kohtuullinen, vanhemmat hinnat, ei huomioi sairauspäivien määrää. Kustannusvaikuttavuustietojen yleistäminen Suomeen on vaikeaa.

Kirjallisuutta

  1. Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiveness Analysis of Surgery, Endothermal Ablation, Ultrasound-guided Foam Sclerotherapy and Compression Stockings for Symptomatic Varicose Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:794-801 «PMID: 26433594»PubMed
  2. Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of LAser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015;19:1-342 «PMID: 25858333»PubMed
  3. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012;99:1062-70 «PMID: 22627969»PubMed
  4. Tassie E, Scotland G, Brittenden J ym. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. Br J Surg 2014;101:1532-40 «PMID: 25274220»PubMed