Tulosta

Kognitiivis-behavioraalinen ryhmäpsykoterapia aikuisten ADHD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
26.1.2017
Maarit Virta

Näytön aste: B

Kognitiivis-behavioraaliset ryhmämuotoiset psykoterapiat ilmeisesti vähentävät itsearvioituja ADHD-oireita aikuisilla.

Systemaattista katsausta «Vidal-Estrada R, Bosch-Munso R, Nogueira-Morais M ym. Psychological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: a systematic review. Actas Esp Psiquiatr 2012;40:147-54 »1 varten haettiin artikkelit MEDLINE- ja PsychINFO-tietokannoista. Käytetyt hakutermit olivat "ADHD ja psykologinen hoito" tai "psykoterapia" tai "psykososiaalinen hoito". Julkaisuajankohdan tai kielen osalta ei käytetty rajoituksia, ainoa rajoitus oli ikä ("vähintään 19 vuotta"). Tutkijat löysivät 2 alustavaa tutkimusta (vuodelta 1999), 7 kontrolloimatonta tutkimusta (vuosilta 2002–2010) ja 6 kontrolloitua tutkimusta (vuosilta 2002–2010). Kontrolloimattomista tutkimuksista 2 oli kognitiivis-behavioraalisia psykoterapioita (cognitive behavioral therapy, CBT) käsitteleviä tutkimuksia (toinen ryhmäterapia, toinen yksilöterapia), 1 metakognitiivinen psykoterapiatutkimus (ryhmäterapia), 3 dialektisia käyttäytymisterapiatutkimuksia (ryhmäterapia) ja 1 coaching-tutkimus (yksilöterapia). Kontrolloiduista tutkimuksista 5 oli CBT:n eri muotoja (3 yksilöterapiaa, 2 ryhmäterapiaa) ja 1 metakognitiivinen terapiatutkimus (ryhmäterapia).

Tutkijat päätyivät kontrolloitujen CBT-tutkimusten perusteella pitämään CBT:tä tehokkaana psykologisena hoitona. Loppupäätelmänä todetaan, että CBT on tehokkain psykologinen hoitomuoto aikuisilla ADHD-oireiden ja liitännäisoireina ilmenevien ahdistuneisuuden ja masennuksen hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysiä ei ollut tehty eikä artikkelissa ollut yhteenvetoa vaikuttavuusluvuista. Alkuperäistutkimusten interventiot olivat erilaisia ja tutkimusten laadussa oli vaihtelua. Alkuperäistutkimusten laatua ei ollut arvioitu.

Islantilaisessa tutkimuksessa «Young S, Khondoker M, Emilsson B ym. Cognitive-behavioural therapy in medication-treated adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and co-morbid psychopathology: a randomized controlled tri»2 95 aikuista (keskiarvo 35 vuotta, vaihteluväli 18–73 vuotta, naisia 65 %), joilla oli ADHD-diagnoosi ja vähintään 1 kuukauden ajan vakiintunut lääkitys, satunnaistettiin tavanomaisen hoitoon (n = 47) tai CBT:hen (n = 48). Poissulkukriteereinä oli käytetty vain vakavia psykiatrisia häiriöitä ja kehitysvammaa. Interventio sisälsi 15 ryhmämuotoista (2 kertaa viikossa) tapaamista sekä yksilöllisiä tapaamisia mentorin kanssa. 52 % CBT-ryhmään satunnaistetuista kävi koko intervention seurantoineen läpi.

ADHD-oireita mitattiin itsearviona BCS-mittarilla (Barkley Current Symptom Scale) sekä ryhmälle sokkona olevan kliinikon arviona K-SADS (The Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia / ADHD-osuus)- ja CGI-mittareilla (The Clinical Global Impression). Lisäksi sekundaareina muuttujina käytettiin itsearviomittareita BAI (The Beck Anxiety Inventory), BDI (The Beck Depression Inventory) ja QOLS (The Quality of Life Scale). Arviot tehtiin 3 kertaa: ennen interventiota, intervention jälkeen ja 3 kuukauden kuluttua interventiosta.

Lineaaristen mixed-model-analyysien perusteella CBT:hen osallistuneiden osalta ADHD-oireet vähenivät sekä itsearvioissa (BCSβ = -6,60, S.E. = 1,33, p < 0,001, 95 % luottamusväli -9,19 – -3,99, ES d = 0,46) että kliinikon arviossa (K-SADS, β = -5,41, S.E. = 1,03, p < 0,001, 95 % luottamusväli -7,43 – -3,38, ES d = 0,65; CGI β = -0,79, S.E. = 0,17, p < 0,001, 95 % luottamusväli -1,12 – -0,46, ES d = 0,64) enemmän kuin kontrolliryhmällä verrattuna lähtötilanteen sekä yhdistetyn loppu- ja seurantatilanteen välillä. Myös masennus lievittyi (BDI β = -4,84, S.E. = 1,51, p = 0,001, 95 % luottamusväli -7,79 – -1,89, ES d = 0,32), mutta ahdistusoireilussa tai elämänlaadussa ei tapahtunut tilastollisesti merkitseviä muutoksia. ADHD-oireet pysyivät lopputasolla intervention jälkeisenä seuranta-aikana, mutta BAI:n (Z = -2,53, p = 0,011, d = 0,58), BDI:n (Z = -2,2, p = 0,025, d = 0,52) ja elämänlaadun (Z = 2,47, p = 0,014, d = 0,56) osalta tilanne kohentui.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suuri puuttuvien tietojen määrä erityisesti seurantavaiheessa heikentää intervention itsearviointitulosten ja tulosten pysyvyyden arviointia. Kliinikon arviossa käytetty K-SADS on 6–18-vuotiaille tarkoitettu diagnostinen haastattelu. Sen ADHD-osioista on tehty «Magnússon P, Smári J, Sigurdardóttir D ym. Validity of self-report and informant rating scales of adult ADHD symptoms in comparison with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord 2006;9:49»3 muokattu diagnostinen haastattelu aikuisille (kysymyksiä muokattu, lisätty pisteytys). Vaikka validiteetti suhteessa kyselylomakkeisiin on yhdessä tutkimuksessa «Magnússon P, Smári J, Sigurdardóttir D ym. Validity of self-report and informant rating scales of adult ADHD symptoms in comparison with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord 2006;9:49»3 todettu hyväksi, on menetelmän soveltuvuus aikuisille epävarmaa.

Saman tutkimusryhmän varhaisemmassa Islannissa toteutetussa tutkimuksessa «Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF ym. Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2011;11:116 »4 54 aikuista (naiset: n = 34, ikä keskiarvo 34,1 vuotta; miehet: n = 20, ikä keskiarvo 33,5 vuotta), joilla oli ADHD-diagnoosi ja 1 kuukauden ajan vakiintunut lääkitys, satunnaistettiin CBT-hoitoon (n = 27) tai tavanomaiseen hoitoon (n = 27). Poissulkukriteereinä oli käytetty vakavia psykiatrisia häiriöitä ja kehitysvammaa. Interventio sisälsi 15 ryhmämuotoista (2 kertaa viikossa) tapaamista sekä yksilöllisiä tapaamisia mentorin kanssa. 74 % CBT-ryhmään satunnaistetuista osallistui tutkimukseen loppuun saakka. Seurannasta puuttui lisäksi 3 henkilöä itsearvioista ja 9 henkilöä riippumattomista arvioista.

Riippumaton arvioija teki arviot K-SADS/ADHD- ja CGI-mittareilla. Itsearvioina käytettiin BCS-, BAI- ja BDI-mittareita sekä RATE-S-arviointia (The R&R2 ADHD Training Evaluation Self-Report Scale). Arviot tehtiin 3 kertaa: ennen interventiota, intervention jälkeen ja 3 kuukauden kuluttua interventiosta.

Intervention jälkeen CBT-ryhmään oireet riippumattoman arvioijan arvioissa olivat K-SADS mittarilla alhaisemmat (F(1,31) = 11,02, p < 0,01, d = 1,03) mutta eivät CGI:ssä (p = 0,06). 3 kuukauden seurannassa K-SADS-mittarilla tulokset olivat pysyneet eli CBT-ryhmän oireet olivat pienemmät kuin kontrolliryhmän (F(1,18) = 7,60, p < 0,05, d = 1,17) ja myös CGI:ssä (F(1,18) = 9,16, p < 0,05, d = 1,31). Itsearvioissa CBT:hen osallistuneet arvioivat oireensa pienemmiksi kuin kontrolliryhmä BCS:ssä sekä intervention jälkeen (F(1,32) = 10,45, p < 0,01, d = 0,76) että 3 kuukauden seurannassa (F(1,29) = 17,36, p < 0,001, d = 1,08). Eroja ei ollut BAI:ssa (p = 0,46), BDI:ssä (p = 0,052) ja RATE-S-kokonaispistemäärässä (p = 0,07) intervention jälkeen mutta niitä oli 3 kuukauden seurannassa (BAI (F(1,29) = 4,61, p < 0,05, d = 0,83), BDI (F(1,29) = 5,86, p < 0,05, d = 1,32), RATE-S (F(1,28) = 14,77, p < 0,001, d = 1,46)).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suuri puuttuvien tietojen määrä erityisesti seurantavaiheessa heikentää intervention tulosten pysyvyyden arviointia. Kliinikon arviossa käytetty K-SADS on 6–18-vuotiaille tarkoitettu diagnostinen haastattelu. Sen ADHD-osioista oli tehty «Magnússon P, Smári J, Sigurdardóttir D ym. Validity of self-report and informant rating scales of adult ADHD symptoms in comparison with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord 2006;9:49»3 muokattu diagnostinen haastattelu aikuisille (kysymyksiä muokattu, lisätty pisteytys). Vaikka validiteetti suhteessa kyselylomakkeisiin on yhdessä tutkimuksessa «Magnússon P, Smári J, Sigurdardóttir D ym. Validity of self-report and informant rating scales of adult ADHD symptoms in comparison with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord 2006;9:49»3 todettu hyväksi, menetelmän soveltuvuus aikuisille on epävarmaa.

Saksalaisessa «Philipsen A, Jans T, Graf E ym. Effects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Cli»5monikeskustutkimuksessa ADHD-diagnosoituja aikuisia (18–58 vuotiaita) satunnaistettiin ryhmämuotoiseen CBT-hoitoon tai yksilölliseen kliiniseen hoitoon (clinical management, CM) sekä metyylifenidaatti- tai lumelääkkeelle. CBT ja CM toteutettiin 12 kerran ajan viikoittain ja sen jälkeen 1 kerran kuukaudessa 10 kertaa. Metyylifenidaattilääkitys ja lumelääke olivat käytössä vuoden ajan. CBT oli manualisoitu hoito (2 kertaa 50 minuuttia / tapaaminen). CM:n (15–20 minuuttia / tapaaminen) kuvattiin olevan aktiivista, supportiivista ohjausta, jossa potilaita ohjattiin etsimään itse ratkaisuja ongelmiin.

Analysoitujen potilaiden määrä oli yhteensä 419 seuraavasti: CBT + metyylifenidaatti n = 103, CBT + lume n = 106, CM + metyylifenidaatti n = 107, CM + lume n = 103. Mittaukset toteutettiin ennen hoitoa (T1), 12 viikon hoidon jälkeen (T2), 24 viikon hoidon jälkeen (T3), hoidon loputtua (T4) ja 2,5 vuoden kuluttua (T5). Ensisijaisina mittareina käytettiin havainnoijan tekemää CAARS ADHD-indeksin muutosta (T1–T2). Toissijaisina mittareina käytettiin muita CAARS-alaskaaloja, ADHD-DC-, BDI- ja CGI-skaaloja; näistä raportoitiin tulokset T2- ja T4-tilanteissa.

T1 (lähtötilanne) laskettiin kaikkien osallistujien keskiarvona. T2-tilanteessa CBT x metyylifenidaatti-interaktio ei ollut merkitsevä (p = 0,95). Näin ollen ennalta suunnitellun mukaisesti toteutettiin 2x2-analyysit. Näiden mukaan ero CBT vs. CM ei ollut merkitsevä CAARS ADHD -indeksissä (ero 1,1 pistettä, 95 % luottamusväli 0,0–2,2, p = 0,06). Ero metyylifenidaatti vs. lumelääke oli merkitsevä (ero 1,7 pistettä, 95 % luottamusväli -2,8 – -0,6, p = 0,003).

Toissijaisissa analyyseissä T3- ja T4-tilanteissa (CBT vs. CM ja metyylifenidaatti vs. lumelääke) muutoksia ei ollut todettavissa. CAARS-itsearviossa ei tullut esille tilastollisesti merkitseviä muutoksia T2-, T3- tai T4-tilanteissa. BDI:ssä merkitseviä eroja ei ollut todettavissa edellä mainituissa mittauskohdissa (CBT vs. CM tai metyylifenidaatti vs. lumelääke). CGI:n muutosarviossa CBT oli parempi kuin CM, mutta vain T4-tilanteessa ero oli merkitsevä (p = 0,047).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkijat tuovat esille, että CM:n oli tarkoituksena simuloida yleistä käytäntöä. Kuitenkaan viikoittaisia aktiivisia tapaamisia ei voida pitää tyypillisenä tavallisena hoitona. Kuten tutkijatkin pohdinnassaan toteavat, CM saattoi toimia paremmin osallistujien yksiöllisiä tarpeita vastaten. Näin ollen myös CM vaikuttaa enemmän interventiolta eli tutkimuksen perusteella näillä 2 interventiolla ei ollut eroa. Osallistujat olivat keskimääräistä älykkäämpiä (älykkyysosamäärän keskiarvo eri interventioissa 110–113 pistettä).

Yleinen kommentti: Potilaat olivat kaikissa tutkimuksissa melko pärjääviä jo lähtötilanteessa: työssäkäyviä tai opiskelevia. Näin ollen tutkimustulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä koko ADHD-populaatioon. Myös seuranta-ajat olivat lyhyitä.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) 1

Kirjallisuutta

  1. Vidal-Estrada R, Bosch-Munso R, Nogueira-Morais M ym. Psychological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: a systematic review. Actas Esp Psiquiatr 2012;40:147-54 «PMID: 22723133»PubMed
  2. Young S, Khondoker M, Emilsson B ym. Cognitive-behavioural therapy in medication-treated adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and co-morbid psychopathology: a randomized controlled trial using multi-level analysis. Psychol Med 2015;45:2793-804 «PMID: 26022103»PubMed
  3. Magnússon P, Smári J, Sigurdardóttir D ym. Validity of self-report and informant rating scales of adult ADHD symptoms in comparison with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord 2006;9:494-503 «PMID: 16481666»PubMed
  4. Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF ym. Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2011;11:116 «PMID: 21787431»PubMed
  5. Philipsen A, Jans T, Graf E ym. Effects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015;72:1199-210 «PMID: 26536057»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko