Takaisin

Tromboosiprofylaksian ajoitus

Näytönastekatsaukset
Hannu Kokki
16.10.2017

Näytön aste: C

Ennen leikkausta aloitettu tromboosiprofylaksia matala-annoksisella pienimolekyylisella hepariinilla saattaa vähentää tromboembolisia tapahtumia verrattuna tilanteeseen, jossa hoito aloitetaan vasta leikkauksen jälkeen.

Systemoituuun Cochrane-katsaukseen vuodelta 2002 «Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J ym. Heparin, low...»1hyväksyttiin arvioitavaksi 2 1990-luvulla julkaistua RCT-tutkimusta, joissa verrattiin pre- ja postoepratiivisen tromboosiproflylaksian aloitusta pienimolekyylisellä hepariinilla. Analyysiin otettiin 230 potilasta, joista puolet sai ensimmäisen annoksen enoksapariinia 40 mg s.c. joka ilta sairaalaan tulon jälkeen. Kontrolliryhmässä hoito aloitettiin leikkauksen jälkeen.

Mitä tahansa syviä laskimotukoksia oli vähemmän ennen leikkausta ryhmässä, 9/115, kuin jälkeen ryhmässä, 24/115; RR 0,38 (95 % luottamusväli 0,19–0,78). Ero ilmeni alaraajojen laskimotukoksissa, ryhmissä ei ilmennyt keuhkoembolioita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Isommassa sarjassa analyysistä jätettiin pois 17 % potilaista, joka saattoi aiheuttaa tuloksiin merkittävän harhan.

Norjalaisessa rekisteritutkimuksessa «Leer-Salvesen S, Dybvik E, Dahl OE ym. Postoperati...»2 arvioitiin 20 979 lonkkamurtumapotilaan ennuste. Analyysiin otetuille potilaille oli pantu murtuneeseen lonkkaan tekonivel vuosina 2005–2014. Tromboosiproflylaksia oli aloitettu 52 %:lla ennen leikkausta, ja profylaksiana analyysiin otetuista 59 % sai daltepariinia ja 41 % enoksapariinia.

30 vuorokauden mortaliteetti oli pienempi niillä potilailla, joilla profylaksia aloitettiin ennen leikkausta; preoperatiivinen aloitus 7,7 % vs. postoperatiivinen aloitus 8,5 %, RR 1,20 (95 % luottamusväli 1,08–1,33). 30 vuorokauden kuluessa tarvituissa uusintaleikkauksissa ei ollut ryhmien välillä eroa; RR 1,07 (95 % luottamusväli 0,88–1,30). Verenpurkauman takia uusintaleikkaus tehtiin 31 ennen leikkausta -ryhmässä ja 18 leikkauksen jälkeen ryhmässä; RR 0,55 (95 % luottamusväli 0,03–1,01). Sillä, aloitettiinko profylaksia ennen leikkausta täydellä annoksella (n = 5 253), daltepariini 5 000 IU ja enoksapariini 40 mg, tai puolitetulla annoksella (n = 4 117), ei ollut vaikutusta ennusteeseen. Ennen leikkausta aloitetusta profylaksiasta hyötyivät varsinkin sairaimmat potilaat (n = 12 704), ASA 3–5, 6 kuukauden mortaliteetti RR 1,13 (95 % luottamusväli 1,05–1,22). Terveemmillä potilailla (n = 7 288) hyöty ei ollut näin selkeä; 6 kuukauden mortaliteetti RR 1,12 (95 % luottamusväli 0,95–1,31).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Kaikilla analyysiin otetuilla vuonna 2005 leikatuilla potilailla profylaksia aloitettiin ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeen aloitettujen osuus kasvoi vuosittain niin, että 2013 ja 2014 enää 40 %:lle profylaksia aloitettiin ennen leikkausta. Muita trombiriskiin vaikuttavia muuttujia, kuten hoitosukkaa, nilkkojen pyöritystä tai aikaista mobilisaatiota yms., ei julkaisussa kuvata.

Kirjallisuutta

  1. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J ym. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD000305 «PMID: 12519540»PubMed
  2. Leer-Salvesen S, Dybvik E, Dahl OE ym. Postoperative start compared to preoperative start of low-molecular-weight heparin increases mortality in patients with femoral neck fractures. Acta Orthop 2017;88:48-54 «PMID: 27658532»PubMed