Takaisin

Jatkuva jaksottainen (ns. flash) glukoosiseuranta parantaa tyytyväisyyttä tyypin 1 diabeteksen hoitoon ja näyttää kustannusvaikuttavalta sekä tyypin 1 että tyypin 2 intensiivisessä insuliinihoidossa

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito -työryhmä Insuliininpuutosdiabetes
6.9.2022

Näytön aste: A

Jatkuva jaksottainen glukoosiseuranta vähentää hypoglykemioiden kestoa ja ketoasidooseja, parantaa glukoositasapainoa sekä tyytyväisyyttä hoitoon, vaikkakaan mitattu elämänlaatu ei poikkea verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen tyypin 1 diabeteksessa.

Käypä hoito -työryhmällä on yhteensä kokemusta sadoista potilaista, jotka ovat käyttäneet jatkuvaa jaksoittaista (ns. flash) glukoosimittausta. Suurimmalla osalla potilaista glukoositasapaino on parantunut (HbA1c-tasolla mitattuna), ja potilastyytyväisyys on ollut suurta. Suurempia potilasmääriä hoidettaessa ja jaksoittaisen glukoosiseurannan indikaatioiden löystyessä saattaa keskimääräinen hoitovaste pienentyä.

Bollinderin tutkimuksessa «Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P ym. N...»1 selvitettiin jatkuvan jaksoittaisen (ns. flash) glukoosimonitoroinnin vaikutusta hypoglykemiariskiin 6 kuukauden aikana 33–57-vuotiailla tyypin 1 diabetespotilailla. Kyseessä oli satunnaistettu, kontrolloitu, prospektiivinen monikeskustutkimus, N = 241. Kontrolliryhmässä käytettiin tavanomaisia sormenpäämittauksia. Potilailla oli joko monipistos- tai insuliinipumppuhoito ja HbA1c oli ≤ 58 mmol/mol (7,5 %). Mukaan ei otettu potilaita, jotka eivät tunnistaneet hypoglykemioita. Ensisijainen päätemuuttuja oli muutos hypoglykemiassa vietetyssä ajassa (P-glukoosi < 3,9 mmol/l). Toissijaisia päätemuuttujia olivat muutos HbA1c:ssa, mittauksien määrä, muutos insuliinimäärissä, hyperglykemioiden määrä, potilastyytyväisyys ja elämänlaatu mitattuna Diabetes Distress Scale (DDS)-, Diabetes Quality of Life (DQoL)- ja Diabetes Treatment Satisfaction (DTSQ) -kyselyillä.

Hypoglykemioiden yhteenlaskettu kesto vuorokaudessa lyheni enemmän interventio- kuin kontrolliryhmässä: 3,38 t/vrk → 2,03 t/vrk vs. 3,44 t/vrk → 3,27 t/vrk (p < 0,0001). Hyperglykemioiden (P-glukoosi > 13,3 mmol/l) yhteenlaskettu kesto vuorokaudessa lyheni interventioryhmässä mutta ei kontrolliryhmässä: 1,85 t/vrk → 1,67 t/vrk vs. 1,91 t/vrk → 2,06 t/vrk (p = 0,0247). Glukoosiarvojen vaihtelu väheni enemmän interventio- kuin kontrolliryhmässä, MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) 7,9 mmol/l → 7,3 mmol/l vs. 8,0 mmol/l → 7,8 mmol/l (p = 0,0055). HbA1c:ssa ei todettu muutosta. Interventioryhmässä myös normoglykemian (3,9–10,0 mmol/l) kesto/vrk kasvoi verrattuna kontrolliryhmään.

Potilaat olivat tyytyväisempiä hoitoonsa interventio- kuin kontrolliryhmässä. Diabetekseen liittyvä elämänlaatu ei poikennut ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: HbA1c:ssa ei tapahtunut muutosta, mihin todennäköisesti vaikutti potilaiden jo alkutilanteessa hyvä hoitotasapaino ja sekä hypo- että hyperglykemian vähentyminen. Tutkimuksesta oli suljettu pois potilaat, jotka eivät tunnistaneet hypoglykemioita.

Haakin tutkimuksessa «Haak T, Hanaire H, Ajjan R ym. Flash Glucose-Sensi...»2 selvitettiin jatkuvan jaksoittaisen (ns. flash) glukoosiseurannan turvallisuutta ja tehokkuutta verrattuna sormenpääverenglukoosimittauksiin intensiivisessä insuliinihoidossa (pelkkä ateriainsuliini tai sekä ateria- että perusinsuliini) olevilla tyypin 2 diabetespotilailla. Kyseessä oli avoin, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus Euroopassa, N = 224. Ensisijainen päätemuuttuja oli muutos HbA1c:ssa 6 kuukauden seurannan aikana. Toissijaisia päätemuuttujia olivat hypoglykemioiden kesto vuorokaudessa, iän merkitys ja potilastyytyväisyys. Tutkimukseen ei otettu potilailta, joilla oli ollut vaikea hypoglykemia. Potilastyytyväisyyttä ja elämänlaatua mitattiin kyselyillä Diabetes Distress Scale (DDS), Diabetes Quality of Life (DQoL) ja Diabetes Treatment Satisfaction (DTSQs ja DTSQc).

HbA1c:n muutoksessa ei todettu eroa interventio- ja kontrolliryhmän välillä: -0,29 ± 0,07 % vs. -0,31 ± 0,09 %, p = 0,8222. Alle 65-vuotiailla HbA1c pieneni enemmän interventio- kuin kontrolliryhmässä: -0,53 ± 0,09 % vs. -0,2 ± 0,12 %, p = 0,0301. Hypoglykemioiden (< 3,9 mmol/l) kesto vuorokaudessa väheni interventioryhmässä 43 % verrattuna kontrolliryhmään.

Potilastyytyväisyys lisääntyi interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään, mutta muissa elämänlaatua mittaavissa parametreissa ei tullut eroa ryhmien välille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Kaikki potilaat eivät olleet insuliinipuutosdiabetespotilaita; osalla oli käytössä vain ateriainsuliini.

Dunn «Ajjan R. Real world benefits of Flash Glucose Moni...»3 tutki vuosina 2014–2016 jatkuvan jaksoittaisen (ns. flash) glukoosiseurannan vaikutusta glukoositasapainoon. Retrospektiivisesti Abbott Libre -purkuohjelmasta Euroopasta kerätyt tiedot käsittivät potilaiden itse purkamat tiedot alun perin 55 343 lukulaitteesta, 64,3 miljoonasta sensorilukukerrasta (skannauksesta) ja 392,2 miljoonasta glukoosilukemasta. Kun edellytettiin, että kukin sensori oli kerännyt tietoja vähintään 120 tuntia (eli 480 lukukertaa), analyysiin päätyivät 50 831 laitteen, 64,3 miljoonan sensorilukukerran ja 392,2 miljoonan glukoosilukeman tiedot. Laitteet jaoteltiin kahteenkymmeneen ryhmään niillä tehtyjen lukukertojen perusteella (kussakin ryhmässä oli 2 542 laitetta) sen jälkeen, kun kunkin laitteen kaikki glukoositiedot oli yhdistetty ja niistä oli laskettu keskiarvo. Tuloksista analysoitiin tavoitealueella 3,9–10 mmol/l (Time in Range, TIR) hyperglykemiassa (> 10 mmol/l) ja hypoglykemiassa (< 3,9 mmol/l) vietetty aika sekä keskimääräisen glukoosin perusteella arvioitu HbA1c. Lisäksi tutkittiin yksittäisillä laitteilla tehtyjen mittausten muutosta ensimmäisten 14 vuorokauden aikana. Ryhmien välillä todettiin asteittainen ero lukukertojen ja tulosten välillä. Harvimmin glukoosiarvoja lukeneiden (4,4 kertaa vuorokaudessa) ryhmästä useimmin lukeneiden (48,1 kertaa vuorokaudessa) ryhmään arvioitu HbA1c laski 64 (luottamusväli 63–64) → 50 (50–51) mmol/mol, hyperglykemia-aika laski 10,5 → 5,9 t/vrk, hypoglykemia-aika laski 43,4 → 26,2 min/vrk ja TIR nousi 12 → 16,8 t/vrk (p < 0,001 kaikille mainituille analyyseille). Vaikeimpien hypoglykemioiden (< 3,1 mmol/l) aikaosuus pieneni 40 %.

14 vuorokauden aikana laitteen käyttöönotosta aika hyperglykemiassa tai tavoitteessa ei muuttunut. Sen sijaan hypoglykemia-aika laski 13 % ja < 3,1 mmol/l -tasolla vietetty aika laski 23 % (p < 0,001 molemmille).

Mitä enemmän skannauksia tehtiin, sitä parempi glukoositasapaino glukoosin keskiarvona mitattuna saavutettiin. Hypoglykemioiden kesto lyheni myös.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas, koska suuri määrä dataa oikeasta elämästä
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Kontrolliryhmää tai satunnaistamista ei ollut. Tuloksiin ei sisältynyt vertailua potilaiden aiempiin HbA1c-tasoihin. On mahdollista, että eniten laitteella glukoosiarvoja seuranneilla oli muutoinkin parempi hoitotasapaino. Tietoa oli kuitenkin valtava määrä. Tutkimuksen tuloksena oli, että mitä enemmän potilas skannasi glukoositasoaan, sitä parempi hänen glukoositasapainonsa oli kaikilla mittareilla arvioituna. Laitteen käyttöönoton jälkeisenä kahtena viikkona todettiin merkittävä paraneminen ainoastaan hypoglykemia-ajan vähenemisenä.

VanMark ym. «van Mark G, Lanzinger S, Barion R ym. Patient and ...»4 ovat tehneet saksalaisesta 56 250:n tyypin 1 diabetespotilaan aineistosta retrospektiivisen rekisteritutkimuksen, jossa vertailtiin ja raportoitiin erilaisia diabeteksen hoitoon liittyviä parametreja. Potilaiden keski-ikä oli 38,6 vuotta, keskimääräinen diabeteksen kesto 12,3 vuotta, keskimääräinen HbA1c 7,8 %, lihavien osuus 15,3 % (BMI ≥ 30) ja miesten osuus 54,2 %. Tässä aineistossa HbA1c oli merkitsevästi matalampi niillä potilailla, joiden glukoosin omaseurantamenetelmänä oli FGM (vertailukohteina SMBG ja CGM), ja myös komplikaatioiden esiintyvyys oli vähäisempää (DKA ja vakavat hypoglykemiat). Insuliinipumppupotilaiden HbA1c-keskiarvo oli matalampi kuin monipistoshoitoisten, mutta ero oli pieni (7,7 vs. 7,9 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas, perustuu suureen aineistoon: DIabetes Versorgungs-Evaluation (DIVE) and the Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation (DPV) databases for Germany
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Tutkimuksesta ei selviä, kuinka kauan kukin glukoosin seurantamenetelmä oli ollut käytössä ja kuinka suuren osan kokonaisajasta eri glukoositason seurantamenetelmät olivat olleet käytössä.

Jungneen «Reddy M, Jugnee N, Anantharaja S ym. Switching fro...»5 i-HART-tutkimuksessa ja sen jatkotutkimuksessa vertailtiin jatkuvan jaksoittaisen (ns. flash) sensoroinnin ja jatkuvan sensoroinnin (rt-CGM) vaikuttavuutta 40:n hypoglykemioille herkän tyypin 1 diabetespotilaan aineistossa. Tuloksena oli, että rt-CGM oli jatkuvaa jaksoittaista sensorointia tehokkaampi tässä suuren riskin potilasryhmässä lähes kaikilla hypoglykemian parametreilla mitattuna. Tutkimus on seikkaperäisemmin selostettu näytönastekatsauksessa «Jatkuva glukoosisensorointi ilmeisesti vähentää vuorokautisen hypoglykemia-ajan osuutta tyypin 1 diabetespotilailla lähes jatkuvasti käytettynä. Vakavien hypoglykemioiden osalta näyttö on ristiriitaista.»B.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas, joskin pienehkö aineisto
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Eri sensorointimenetelmien valintaan vaikuttavat muutkin seikat, kuten käyttäjäystävällisyys, hinta, sivuvaikutukset ja niin edelleen.

Bilir P ym. «Bilir SP, Hellmund R, Wehler E ym. The Cost-effect...»6, «Bilir SP, Hellmund R, Wehler B ym. Cost-effectiven...»7 selvittivät ruotsalaiseen aineistoon mukautettuna jaksoittaisen flash-sensoroinnin kustannustehokkuutta verrattuna glukoositason sormenpäämittauksiin (SMBG) intensiivisessä insuliinihoidossa 40 vuoden ajan olleilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla «Bilir SP, Hellmund R, Wehler E ym. The Cost-effect...»6 ja 50 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneilla potilailla «Bilir SP, Hellmund R, Wehler B ym. Cost-effectiven...»7. Flash-sensorin jatkuva käyttö toi tyypin 2 diabeteksen intensiivisessä insuliinihoidossa olevalle potilaalle 0,56 ja tyypin 1 diabetespotilaalle 0,8 laatupainotteista lisäelinvuotta (QALY). Tutkimuksessa, joka oli puhtaasti tilastotieteellinen, saatiin yhden lisäelinvuoden hinnaksi tyypin 2 diabeteksessa noin 30 000 € ja tyypin 1 diabeteksessa noin 40 000 € käyttäen IQVIA CORE Diabetes Model -mallia. Kustannuksia voidaan pitää hyväksyttävinä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen osalta.

  • Tutkimuksen laatu: omassa kategoriassaan tasokas, puhtaasti laskennallinen tutkimus
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Tutkimus on Abbottin (flash-sensorien markkinajohtaja) rahoittama

Hellmund ym. «Hellmund R, Weitgasser R, Blissett D. Cost Calcula...»8 selvittivät REPLACE-tutkimuksen aineistossa flash-glukoosisensoroinnin kustannusvaikuttavuutta intensiivisessä insuliinihoidossa olevilla tyypin 2 diabetespotilailla. Kolmeen päivittäiseen SMBG-testaukseen verrattaessa flash-sensorointi maksoi 585 £ enemmän vuodessa potilasta kohti, mutta tuli halvemmaksi jo vähentyneiden akuuttien komplikaatioiden aiheuttamien kustannusten vähenemisen (776 £) ansiosta. Päivystyskäynnit vähenivät 41 %, ambulanssitehtävät 66 % ja sairaalalähetteet 77 %.

  • Tutkimuksen laatu: hyvä
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kommentti: Hellmund on Abbottin vakituinen työntekijä.

Yhteensä 25 havaintotutkimuksista (1470 potilasta) tehdyssä meta-analyysissa todettiin 2-4 kuukauden seurannassa HbA1c-tason laskevan keskimäärin 0,55 % (95% CI 0,39–0,70). Mukana oli sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavia. Heidän välillään ei ollut eroja, kuten ei myöskään aikuisten ja lasten välillä «Evans M, Welsh Z, Ells S ym. The Impact of Flash G...»9.

Kontrolloidussa prospektiivisessa havaintotutkimuksessa «Tyndall V, Stimson RH, Zammitt NN ym. Marked impro...»12 verrattiin 900 Flash-monitoroinnin aloittanutta tyypin 1 diabetesta sairastavaa 518 henkilöön ilman Flash-monitorointia. Mediaani seuranta-aika oli 245 vuorokautta. Niiden kohdalla, joiden HbA1c aloitusvaiheessa oli ≥ 58 mmol/mol, HbA1c laski 7 mmol/mol (mediaani, IQR 1–13, p<0,001). Niiden potilaiden osuus, joiden HbA1c oli < 58 mmol/mol, kasvoi 34,2 %:sta 50,9 %:iin (p<0,001). Vertailuryhmässä merkitseviä muutoksia HbA1c-tasossa ei nähty.

Kirjallisuutta

  1. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P ym. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016;388:2254-2263 «PMID: 27634581»PubMed
  2. Haak T, Hanaire H, Ajjan R ym. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther 2017;8:55-73 «PMID: 28000140»PubMed
  3. Ajjan R. Real world benefits of Flash Glucose Monitoring in a multinational database. Lecture in ATTD congress 2017, Paris
  4. van Mark G, Lanzinger S, Barion R ym. Patient and disease characteristics of adult patients with type 1 diabetes in Germany: an analysis of the DPV and DIVE databases. Ther Adv Endocrinol Metab 2019;10:2042018819830867 «PMID: 30834104»PubMed
  5. Reddy M, Jugnee N, Anantharaja S ym. Switching from Flash Glucose Monitoring to Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Adults with Type 1 Diabetes at High Hypoglycemia Risk: The Extension Phase of the I HART CGM Study. Diabetes Technol Ther 2018;20:751-757 «PMID: 30265562»PubMed
  6. Bilir SP, Hellmund R, Wehler E ym. The Cost-effectiveness of a Flash Glucose Monitoring System for Management of Patients with Type 2 Diabetes Receiving Intensive Insulin Treatment in Sweden. Eur Endocrinol 2018;14:80-85 «PMID: 30349599»PubMed
  7. Bilir SP, Hellmund R, Wehler B ym. Cost-effectiveness Analysis of a Flash Glucose Monitoring System for Patients with Type 1 Diabetes Receiving Intensive Insulin Treatment in Sweden. Eur Endocrinol 2018;14:73-79 «PMID: 30349598»PubMed
  8. Hellmund R, Weitgasser R, Blissett D. Cost Calculation for a Flash Glucose Monitoring System for Adults with Type 2 Diabetes Mellitus Using Intensive Insulin - a UK Perspective. Eur Endocrinol 2018;14:86-92 «PMID: 30349600»PubMed
  9. Evans M, Welsh Z, Ells S ym. The Impact of Flash Glucose Monitoring on Glycaemic Control as Measured by HbA1c: A Meta-analysis of Clinical Trials and Real-World Observational Studies. Diabetes Ther 2020;11:83-95 «PMID: 31673972»PubMed
  10. Roussel R, Riveline JP, Vicaut E ym. Important Drop in Rate of Acute Diabetes Complications in People With Type 1 or Type 2 Diabetes After Initiation of Flash Glucose Monitoring in France: The RELIEF Study. Diabetes Care 2021;44:1368-1376 «PMID: 33879536»PubMed
  11. Nathanson D, Svensson AM, Miftaraj M ym. Effect of flash glucose monitoring in adults with type 1 diabetes: a nationwide, longitudinal observational study of 14,372 flash users compared with 7691 glucose sensor naive controls. Diabetologia 2021;64:1595-1603 «PMID: 33774713»PubMed
  12. Tyndall V, Stimson RH, Zammitt NN ym. Marked improvement in HbA1c following commencement of flash glucose monitoring in people with type 1 diabetes. Diabetologia 2019;62:1349-1356 «PMID: 31177314»PubMed