Tulosta

Aivovammapotilaiden moniammatillinen kuntoutus

Näytönastekatsaukset
29.12.2017
Anne Saari, Taina Nybo ja Johanna Rellman

Näytön aste: B

Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti nopeuttaa toipumista ja parantaa toimintakykyä keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa.

Moniammatillisen kuntoutuksen vaikutusta haluttiin selvittää työikäisillä (16–65-vuotiailla) äkillisen aivovaurion (traumaattinen aivovamma, aivoverenkiertohäiriö) saaneilla potilailla.

Cochrane-katsaukseen «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004170 »1 hyväksyttiin 14.9.2015 mennessä julkaistut satunnaistetut kliiniset ja kontrolloidut kliiniset tutkimukset: 19 tutkimusta (n = 3 480), joista 12 arvioitiin korkeatasoisiksi (Tulder scoring system). 12:ssa katsaukseen valikoituneessa tutkimuksessa oli pelkästään aivovammapotilaita (n = 2 408). Nämä tutkimukset on otettu mukaan tähän näytönastekatsaukseen.

Johtopäätöksenä lievien aivovammojen kuntoutusta käsitelleistä tutkimuksista (Elgmark 2007, Wade 1997, Wade 1998) todettiin, että pääosa lievän aivovamman saaneista potilaista toipui hyvin eikä kuntoutusinterventioiden vaikuttavuudesta ole näyttöä oireiden lievittymisen tai osallistumisen (esim. työhön paluu) osalta. Seurantakäyntiä ja ohjausta suositeltiin katsauksen yhteenvedossa potilaille, joilla oli tajuttomuus tai yli tunnin PTA ja runsasta oireilua alkuvaiheessa (complicated mild traumatic brain injury), koska näillä potilailla oli riski oireiden pitkittymiselle.

Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen kuntoutusta käsiteltiin eri näkökulmista: Varhainen kuntoutuksen aloittaminen (Andelic 2012), monialaisen tiimin toteuttama avokuntoutus (Powell 2002, Bowen 2001), kuntoutusosaston hoito verrattuna tavalliseen sairaalaosastoon (Semlyen 1998), kuntoutusintensiteetin merkitys (Shiel 2001, Zhu 2007) sekä kokonaisvaltainen neuropsykologinen kuntoutusohjelma psykososiaalista ohjausta ja vertaistukea tarjoavassa ympäristössä verrattuna tavanomaiseen neurologiseen kuntoutukseen tai avopalveluihin (Cicerone 2008, Salazar 2000).

Katsauksen perusteella todettiin olevan vahvaa näyttöä siitä, että moniammatillinen kuntoutus parantaa keskivaikean ja vaikean vamman saaneiden potilaiden toimintakykyä ja osallistumista. Heikkoa näyttöä on siitä, että mahdollisimman varhain aloitettu kuntoutus parantaa toipumisennustetta. Työikäisten potilaiden kokonaisvaltainen, neuropsykologisesti painottunut, vertaistuen mahdollistava moniammatillinen kuntoutus on tehokkaampaa kuin yksilölliset interventiot. Kuntoutusintensiteetin nostaminen nopeuttaa toipumista, mutta ei vaikuta merkittävästi lopputulokseen. Osastokuntoutuksen jälkeen tulee järjestää moniammatillinen seuranta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: hyvä, koska aivovamman vaikeusastearvio ja moniammatillisen kuntoutuksen sisältö vastaa suomalaista käytäntöä
  • Kommentti: Tässä näytönastekatsauksessa huomioitiin ne Cochrane-katsauksen tutkimukset, jotka käsittelivät traumaattisia aivovammoja. Aivovamman vaikeusaste vaikuttaa toipumisennusteeseen, ja katsauksessa todettiin, että vaikeimmin vammautuneet potilaat hyötyivät eniten organisoiduista (laitos)kuntoutusohjelmista. Tutkimukset olivat heterogeenisia niin interventioiden kuin lopputulosmuuttujienkin suhteen (koti–laitos, työhönpaluu, sosiaalinen integraatio, itsenäinen arkiselviytyminen, elämänlaatu, mieliala), joten kvantitatiivista analyysia ei voitu tehdä. Kuntoutuksen pitkäaikaisvaikutuksista ja kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisää tutkimuksia.

Cochrane-katsaukseen sisältyneessä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa «Powell J, Heslin J, Greenwood R. Community based rehabilitation after severe traumatic brain injury: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:193-202 »2 verrattiin avohoidossa toteutettua moniammatillista kuntoutusta ja potilaille annettavaa kirjallista informaatiota.

Tutkimuksessa oli mukana keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneita potilaita (ikäjakauma 16–65 vuotta). Interventioryhmän potilaiden ikä oli 34 (SD 11) vuotta ja kontrolliryhmän potilaiden 35 (SD 10) vuotta. Interventioryhmän potilaat olivat saaneet aivovamman keskimäärin 4 vuotta (SD 4,9) ja kontrolliryhmän potilaat keskimäärin 2,7 vuotta (SD 3,6) ennen tutkimuksen alkua (aikaväli 3 kuukaudesta 20 vuoteen). Interventioryhmässä oli 48 potilasta, jotka saivat moniammatillista kuntoutusta yksilöllisen tarpeen mukaan toteutettuna keskimäärin 2 terapiakertaa viikoittain 27 viikon (SD 19,1) ajan. Kontrolliryhmään kuului 46 potilasta, joille annettiin kirjallista informaatiota avohoidon palveluista ja tarvittaessa rajoitettua apua 1 kuukauden ajan. Potilaita seurattiin keskimäärin runsaan 2 vuoden ajan.

Moniammatillista kuntoutusta saaneiden potilaiden toimintakyvyssä nähtiin tilastollisesti merkittävää kohentumista mitattuna Barthelin indeksillä (itsenäisyys ADL-toiminnoissa). Barthelin indeksin pistemäärä nousi 35 %:lla interventioryhmän potilaista ja 20 %:lla kontrolliryhmän potilaista (p < 0,05). Interventioryhmän potilaiden toimintakyvyssä nähtiin myös verrokkiryhmää parempaa kohentumista suorituksia ja osallistumista mittaavalla Bicro-39-mittarilla (p < 0,05). Bicro-39-mittari ei ole käytössä Suomessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen (suuri vaihtelu vammautumishetkestä intervention alkuun)
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä, koska kyseessä eurooppalainen moniammatillisen avohoidon tutkimus
  • Kommentti: Keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneet työikäiset potilaat voivat hyötyä (itsenäisyys perustoiminnoissa ja sosiaalinen osallistuminen) avohoidossa toteutetusta moniammatillisesta kuntoutuksesta aloitettuna jopa vuosien kuluttua vammautumisesta.

Cochrane-katsaukseen sisältyneessä norjalaistutkimuksessa 61 vaikean aivovamman saanutta potilasta (ikäjakauma 16–55 vuotta) osallistui prospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P ym. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrau»3, jossa tutkittiin varhaisen subakuutin kuntoutuksen vaikuttavuutta verrattuna myöhemmin aloitettuun kuntoutukseen. Interventioryhmän (ryhmä A) 31 aivovammapotilasta sai aivovamman akuutin vaiheen sairaalahoidon aikana myös moniammatillista aivovammakuntoutusta akuuttihoidon kuntoutusyksikössä. Kliinisen tilanteen stabiloiduttua potilaiden kuntoutusta jatkettiin vielä laitosmaisesti kahdessa eri erikoissairaanhoidon kuntoutusyksiköissä. Kontrolliryhmän (ryhmä B) 30 potilasta joutuivat jonottamaan laitoskuntoutusjaksoa 6–57 vuorokauden ajan, eivätkä saaneet kuntoutusta aivovamman akuutin vaiheen sairaalahoidon yhteydessä. Osa kontrolliryhmän potilaista ei saanut lainkaan laitosmaista kuntoutusta.

12 kuukauden kuluttua aivovamman aiheuttamaa vammaisuutta kuvaava DRS-score (Disability rating scale) oli merkittävästi alhaisempi varhaisen keskeytymättömän kuntoutuksen ryhmässä (p = 0,03) verrattuna kontrolliryhmään. GOSE-mittarilla (Glascow Outcome Scale Extended) 71 % ryhmän A potilaista vs. 37 % ryhmän B potilaista saavutti hyvän tai tyydyttävän kuntoutustuloksen (= GOSE 6–8) (p = 0,007). Logistisessa regressioanalyysissa todettiin 12 kuukauden kuluttua parempi toimintakyky keskeytymättömän kuntoutuksen ryhmässä (OR 2,78, p = 0,08). Potilaiden kokonaishoitoaika sisältäen myös kuntoutusjakson oli ryhmässä A keskimäärin 88 vuorokautta ja ryhmässä B 123,5 vuorokautta (n.s. p = 0,07). 12 kuukauden kuluttua ryhmän A potilaista asui kotona 81 % ja ryhmän B potilaista 53 % (n.s. p = 0,06). 12 kuukauden kuluttua 39 % ryhmän A potilaista oli palannut työelämään (16 %:lla kokopäiväinen työ) ja ryhmän B potilaista 27 % oli palannut työelämään (6 %:lla kokopäiväinen työ).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä, koska kyseessä skandinaavinen tutkimuspopulaatio
  • Kommentti:Varhain aloitettu katkeamaton moniammatillinen kuntoutus saattaa parantaa vaikean aivovamman saaneen toimintakykyä.

Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa «Zhu XL, Poon WS, Chan CC ym. Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with traumatic brain injury (TBI)? A randomized controlled trial. Brain Inj 2007;21:681-90 »4 tutkittiin kuntoutuksen intensiteetin vaikutusta aivovammapotilaiden toimintakykyyn. Tutkimus sisältyi edellä kuvattuun Cochrane-katsaukseen.

Tutkimukseen osallistui 68 keskivaikean tai vaikean aivovamman saanutta potilasta. Subakuutin vaiheen intensiivikuntoutuksen ryhmässä moniammatillisesti toteutettua kuntoutusta (fysio-, toiminta- ja/tai puheterapiaa) oli 4 tuntia päivittäin 5 päivänä viikossa. Kontrolliryhmän potilaat saivat moniammatillista kuntoutusta 2 tuntia päivittäin 5 päivänä viikossa. Intensiivikuntoutuksen ryhmässä oli 32 potilasta (keskimääräinen ikä 31 vuotta, 84 % miehiä) ja kontrolliryhmässä 36 potilasta (keskimääräinen ikä 36 vuotta, 78 % miehiä). Ryhmät olivat vertailukelpoisia potilasrakenteen, vammamekanismin ja aivovamman vaikeusasteen osalta.

Kuntoutus kesti niin kauan, että kuntoutuja oli omatoiminen päivittäisissä toiminnoissa (kuitenkin korkeintaan 6 kuukautta). FIM-mittarilla (Functional Independence Measure) keskimääräiset kokonaispisteet olivat tutkimuksen alussa intensiiviryhmässä 46 (SD 28) pistettä, 6 kuukauden kohdalla 115 (SD 27) ja vuoden kohdalla 116 (SD 27). Kontrolliryhmän FIM-mittarin keskimääräiset kokonaispisteet olivat tutkimuksen alussa 52 (SD 32) pistettä, 6 kuukauden kohdalla 117 (SD 16) ja vuoden kohdalla 119 (SD 11). Ryhmien välillä ei siis ollut merkittävää tilastollista eroa (p = 0,775).

Intensiivistä kuntoutusta saaneet potilaat olivat kuitenkin kuntoutuneet verrokkiryhmää nopeammin. Kolmen kuukauden kohdalla 47 % intensiivikuntoutusta saaneista potilaista oli saavuttanut FIM-mittarin maksimipisteet, kun kontrolliryhmän potilaista FIM-maksimipisteet oli saavuttanut vain 19 % potilaista (p = 0,016). Glascow Outcome Scale maksimipisteet (GOS) saavutti 3 kuukauden kuluttua 34 % intensiivikuntoutuksen ryhmän potilaista, samanaikaisesti tavanomaista kuntoutusta saaneista potilaista saavutti GOS-maksimipisteet vain 14 % potilaista (p = 0,044). 1 vuoden kuluttua intensiivi- ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa neuropsykologisessa oirekuvassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: Kohtalainen, koska kyseessä kiinalaistutkimus. Potilaiden kansallisuudella on kuitenkin vähäinen merkitys tutkittaessa kuntoutuksen intensiteetin vaikutusta.
  • Kommentti: Tässä tutkimuksessa subakuutin vaiheen intensiivisempi kuntoutus nopeutti aivovammasta kuntoutumista, mutta toipumisen lopputulos oli molemmissa ryhmissä sama.

Norjalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Vikane E, Hellstrøm T, Røe C ym. Multidisciplinary outpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: A randomised controlled intervention study. Brain Inj 2017;31:475-484 »5 verrattiin lievän aivovamman saaneiden potilaiden avohoidossa toteutettavan moniammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta yleislääkärin toteuttamaan tavanomaiseen aivovammapotilaan hoitoon ja seurantaan. Primaarina päätemuuttujana oli työhön paluu ja toissijaisesti jälkioireet. Tutkimuksessa oli mukana 151 potilasta (ikäjakauma 16–55 vuotta, 92 miestä ja 59 naista), jotka olivat 2 kuukautta sitten tulleen aivovamman vuoksi edelleen sairaslomalla, tai heidän katsottiin olevan vaarassa joutua sairaslomalle. Interventioryhmässä 81 potilasta sai moniammatillista kuntoutusta, johon myös sisältyi ryhmämuotoista psykoedukaatiota. Moniammatillisen kuntoutustiimin johdossa oli kuntoutukseen perehtynyt lääkäri, joka arvioi potilaiden toimintakyvyn ja teki potilaille tarvittaessa työhön paluu suunnitelman. Kontrolliryhmässä oli 70 potilasta. Moniammatillisen kuntoutustiimin arvion jälkeen yleislääkäri toteutti kontrolliryhmän potilaiden hoidon ja seurannan ja tarvittaessa konsultoi fysioterapeutteja tai muita kuntoutuksen asiantuntijoita.

Vuoden kuluttua 60 % interventioryhmän potilaista ja 71 % kontrolliryhmän potilaista oli palannut työelämään. Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa työhön paluussa (p = 0,173). Aivovamman jälkioireiden lukumäärä (The Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire = RPQ) oli moniammatillisen kuntoutuksen ryhmässä pienempi (6) verrattuna yleislääkärin hoitamiin potilaisiin (8) (p < 0,041). RPQ:n totaalipisteytyksessä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä (p = 0,096). Ryhmien välillä ei ollut myöskään merkitsevää eroa ahdistuneisuus- ja masennusoireissa (The Hospital Anxiety and Depression Scale, p = 0,716).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä, koska tutkimuspopulaatio ja aivovammadiagnostiikka vastasivat suomalaista käytäntöä
  • Kommentti: Lievän aivovamman saaneet potilaat toipuvat pääsääntöisesti hyvin, mutta työelämään palaamiseen tarvitaan usein tukea. Asianmukainen yleislääkärin antama informaatio ja seuranta moniammatillista tiimiä tarvittaessa konsultoiden on riittävä interventio.

Kirjallisuutta

  1. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004170 «PMID: 26694853»PubMed
  2. Powell J, Heslin J, Greenwood R. Community based rehabilitation after severe traumatic brain injury: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:193-202 «PMID: 11796769»PubMed
  3. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P ym. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma 2012;29:66-74 «PMID: 21864138»PubMed
  4. Zhu XL, Poon WS, Chan CC ym. Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with traumatic brain injury (TBI)? A randomized controlled trial. Brain Inj 2007;21:681-90 «PMID: 17653942»PubMed
  5. Vikane E, Hellstrøm T, Røe C ym. Multidisciplinary outpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: A randomised controlled intervention study. Brain Inj 2017;31:475-484 «PMID: 28296510»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivovammat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko