Tulosta

Dekompressiivinen kraniektomia ja vakava aivovamma

Näytönastekatsaukset
29.12.2017
Jari Siironen

Näytön aste: B

Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa laskevan vakavan aivovamman aiheuttamaa kuolleisuutta potilailla, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine, mutta samalla vaikeasti vammautuneina eloon jäävien määrä ilmeisesti lisääntyy.

Dekompressiivinen kraniektomia on toimenpide, jossa liian korkean kallonsisäisen paineen hallitsemiseksi poistetaan joko suuri osa kallon luuta keskiviivan toiselta puolelta (hemikraniektomia) tai kallon etuosasta molemmilta puolilta (bifrontaalinen kraniektomia).

Luupala säilytetään pakastimessa ja palautetaan paikoilleen erillisessä leikkauksessa potilaan riittävästi toivuttua viikkojen–kuukausien kuluttua. Vaihtoehtoisesti käytetään kaupallisesti juuri sopivaksi valmistettavaa (esim. muovia, titaania tai biolasia) luunkorviketta.

Dekompressiivinen kraniektomia on käytössä ns. malignin aivoinfarktin aiheuttaman turvotuksen hoidossa, ja sitä on käytetty yleisemminkin kallonsisäisen tilanahtauden, kuten myös vammojen aiheuttaman tilan ahtauden hoitona.

On kuitenkin epäilty, että vaikka toimenpide laskee tehokkaasti kallonsisäistä painetta, maksimaalinen kirurginen hoito saattaa johtaa komplikaatioihin ja sitä kautta huonompaan lopputulokseen kuin konservatiivinen hoito ja toisaalta, että henkiin jäävät olisivat liian vakavasti vammautuneita voidakseen elää mielekästä tai tyydyttävää elämää.

Decra-tutkimus (Cooper ym. 2011) «Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L ym. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011;364:1493-502 »1

Koe-asetelma

  • Verrattiin vakavan, diffuusin aivovamman saaneiden potilaiden hoitoa bifrontaalisella dekompressiivisella kraniektomialla konservatiivisin keinoin hoidettuihin.
  • Satunnaistaminen tutkimukseen, kun kallonsisäinen paine oli > 20 mmHg yli 15 minuutin ajan tunnin sisällä, eikä muulla hoidolla painetta saatu laskettua.
  • Prospektiivinen, satunnaistettu kansainvälinen monikeskustutkimus
  • Rekrytointi vuosina 2002–2010

Potilaat

  • 15–59-vuotiaita
  • N = 155
  • Kraniektomiaryhmään satunnaistettiin 73 (mediaani-ikä 23,7 vuotta) ja konservatiiviseen ryhmään 82 (mediaani-ikä 24,6 vuotta) potilasta.
  • Yleisin vammamekanismi oli liikenneonnettomuus (72/70 %).
  • 88 % potilaista oli Australiasta tai Uudesta Seelannista, loput Saudi-Arabiasta.

Tulokset

  • Ensisijaisena lopputulosmuuttujana oli neurologinen toipuminen 6 kuukautta vammasta (GOSE = Extended Glasgow Outcome Scale).
  • Asteikko 1–8, jossa 1 kuollut, 8 käytännössä oireeton.
  • Huonoksi toipumiseksi katsottiin GOSE 1–4 eli jatkuvaa apua tarvitseva potilas.
  • Kirurgiseen ryhmään satunnaistaminen johti huonompaan lopputulokseen (mediaani GOSE 3, 70 %:lla 1–4) kuin konservatiivinen hoito (mediaani GOSE 4, 51 %:lla 1–4).
  • OR huonommalle GOSE:lle 1,84; 95 % luottamusväli 1,05–3,24; P = 0,03.
  • Kirurgiseen ryhmään satunnaistetuilla oli suurempi riski toipua huonosti (GOSE 1–4).
  • OR 2,21; 95 % luottamusväli 1,14–4,26; P = 0,02.

Tulosten tulkintaan ja sovellettavuuteen vaikuttavia tekijöitä

  • Kirurgisen hoidon kriteerit eivät vastanneet nykyisin tyypillisesti kansainvälisesti käytettäviä tai suomalaisia kriteerejä, sillä kraniektomia tehtiin normaalia lievemmin indikaatioin.
  • Kirurgisessa ryhmässä oli huomattavasti enemmän potilaita, joiden mustuaisissa ei ollut lainkaan valoreaktioita (19/71 = 27 %) kuin konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä (10/80 = 12 %). Tämä tarkoittaa mahdollisesti sitä, että kraniektomia tehtiin ja komplikaatioille altistettiin potilaita, jotka eivät toimenpidettä olisi lopulta tarvinneet ja toisaalta potilaille, joilla mahdollisesti oli palautumaton aivorunkovaurio ilman kovin korkeaa kallonsisäistä painetta.
  • Leikkauksen aiheuttamaa hydrokefalusta tai sen hoitoa tai niiden eroja ryhmien välillä ei otettu huomioon. Tieto siitä, että toimenpide itsessään voi aiheuttaa hydrokefalusta, on vahvistunut vasta tämän tutkimuksen jälkeen.
  • Suomessa yleisemmin tehdään toispuolinen, ns. hemikraniektomia, ei DECRAssa käytetty bifrontaalinen kraniektomia.
  • Suurin osa vammoista sattui moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa, kun taas Suomessa selvästi yleisin mekanismi on kaatuminen.

Tutkimuksen laatu: kelvollinen

Sovellettavuus: On sovellettavissa myös suomalaiseen terveydenhuoltoon vaikean aivovamman saaneilla potilailla.

Kommentti: DECRA ei ole suoraan sovellettavissa tyypilliseen suomalaiselle teho-osastolla olevaan aivovammapotilaaseen. Todennäkäisesti bifrontaalista kraniektomiaa ei kannata herkästi tehdä radiologisesti diffuusin aivovamman jälkeen.

Rescue ICP tutkimus (Hutchinson ym. 2016) «Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS ym. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med 2016;375:1119-30 »2

Koe-asetelma

  • Verrattiin vakavan aivovamman saaneiden potilaiden hoitoa dekompressiivisella kraniektomialla maksimaaliseen konservatiiviseen hoitoon.
  • Konservatiiviseen ryhmään satunnaistetuille sai aloittaa barbituraattilääkityksen.
  • Kirurgisessa ryhmässä sai tehdä hemikraniektomian (37 %) tai bifrontaalisen kraniektomian (63 %).
  • Prospektiivinen, satunnaistettu kansainvälinen monikeskustutkimus
  • Rekrytointi vuosina 2004–2014
  • Satunnaistaminen tutkimukseen, kun kallonsisäinen paine > 25 mmHg tunnin ajan.

Potilaat

  • Ikä 10–65 vuotta
  • N = 408
  • Kirurgiseen ryhmään satunnaistettiin 202 (keski-ikä 32,3 vuotta) ja konservatiiviseen 196 (keski-ikä 34,8 vuotta)
  • 52 keskusta 20 maassa
  • 291 (71 %) potilaista rekrytoitiin Iso-Britanniasta
  • Yleisin vammamekanismi tieliikenneonnettomuus (39,3 % kirurgiseen, 31,8 % konservatiiiviseen ryhmään satunnaistetuilla)

Tulokset

  • Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli neurologinen toipuminen GOSE-asteikolla 6 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta.
  • Tulosten mukaan 6 kuukauden kohdalla GOSE-ryhmien jakautuminen oli erilaista kirurgiseen ja konservatiiviseen ryhmiin satunnaistetuilla (p < 0,001).
  • Kraniektomiaryhmässä oli konservatiivisen hoidon ryhmään verrattuna 6 kuukauden kohdalla enemmän eloonjääneitä (48,9 vs. 26,9 %), mutta myös enemmän vegetatiiviseen tilaan jääneitä ja jatkuvaa apua tarvitsevia (30,4 vs. 16,5 %).
  • Kraniektomiaryhmässä oli enemmän myös kotona ainakin 8 tuntia itsenäisesti pärjääviä (15,4 vs. 8 %) 6 kuukauden kuluttua vammasta.
  • Muista riippumattomaan kuntoon toipuneiden määrässä ryhmien välillä ei ollut eroa.
  • Sensitivity-analyysissa 6 kuukauden kohdalla ei ollut kraniektomia- ja konservatiivisen ryhmän välillä tilastollisesti merkitsevää eroa hyvin ja huonosti toipuneiden välillä (jako kahteen GOSE-ryhmään, jossa upper severe disability laskettu hyvin toipuneisiin) (42,8 vs. 34,6 %, p = 0,12), mutta 12 kuukauden kohdalla oli (45,4 vs. 32,4 %, p = 0,01).

Tulosten tulkintaan ja sovellettavuuteen vaikuttavia tekijöitä

  • Tulos on sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltoon, sillä koe-asetelma vastaa melko hyvin suomalaista tapaa hoitaa korkeaa kallonsisäistä painetta.
  • Huomattavaa on, että alun perin konservatiivisesti hoidetusta potilaasta peräti 37 %:lle tehtiin kuitenkin kraniektomia hallitsemattoman kallonsisäisen paineen vuoksi vitaali-indikaatiolla. Tämä on saattanut laimentaa kraniektomian tehoa tuloksia analysoitaessa intention to treat periaatteella.
  • Yli 40-vuotiaille tehtynä kraniektomia ei vaikuttanut (tilastollisen alaryhmä analyysin perusteella) olevan niin vaikuttava toimenpide kuin sitä nuoremmille (hyvä toipuminen kraniektomiaryhmässä; GOSE 4–8 alle 40-vuotiaat 51,4 %, yli 40-vuotiaat 13 %). Tämän perusteella ei kuitenkaan voi tehdä varmoja johtopäätöksiä iän merkityksestä kun potilaita valitaan toimenpiteeseen.
  • Tutkimuksessa oli mukana myös lapsipotilaita, joiden hoito on rajattu pois Käypä hoito suosituksesta. Tutkimuksessa ei kerrottu lapsipotilaiden osuutta.
  • Päihteiden väärinkäyttöhistoriaa oli useammin konservatiiviseen hoitoon (35,2 %) kuin kirurgiseen hoitoon satunnaistetuilla (24,8 %). Tämä on sekoittava tekijä, joka on periaatteessa saattanut heikentää konservatiivisen ryhmän tulosta.

Tutkimuksen laatu: tasokas

Sovellettavuus: On sovellettavissa myös suomalaiseen terveydenhuoltoon vaikean aivovamman saaneille potilaille.

Päätelmät

Rescue ICP:n tulosten perusteella dekompressiivista kraniektomiaa voidaan käyttää muulle hoidolle reagoimattoman kohonneen kallonsisäisen paineen hoidoksi. Tutkimuksen perusteella se vähentää kuolleisuutta, mutta samalla lisää vakavasti vammautuneena eloon jäävien määrää.

Kirjallisuutta

  1. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L ym. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011;364:1493-502 «PMID: 21434843»PubMed
  2. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS ym. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med 2016;375:1119-30 «PMID: 27602507»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivovammat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko