Takaisin

Tokolyysi ennenaikaisen lapsiveden menon jälkeen

Näytönastekatsaukset
Minna Tikkanen
17.5.2018

Näytön aste: B

Tokolyysin käyttö ennenaikaisen lapsiveden menon jälkeen ei ilmeisesti paranna äidin tai vastasyntyneen ennustetta.

8 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (408 naista) käsittävässä Cochrane-katsauksessa «Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J ym. Tocoly...»1 selvitettiin tokolyysin hyötyä ja haittaa niillä naisilla, joilla lapsivesi oli mennyt ennenaikaisesti. Näyttö tokolyyttien hyödyistä ennenaikaisessa lapsivedenmenossa on ollut riittämätöntä. Katsaukseen otettiin mukaan Cochrane Pregnancy and Childbirth Group´s Trials rekisteristä kaikki ne satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa yksisikiöisessä raskaudessa ennenaikainen lapsivedenmeno oli tapahtunut raskausviikoilla 23–36+6 ja joissa tokolyysia joko käytettiin tai ei käytetty. Tokolyysia käytettiin joko supistusten ehkäisyyn ennalta tai supistusten hoitoon. Käytettyjä tokolyyttejä olivat beetamimeetit, kalsiumkanavan salpaajat, syklo-oksygenaasin estäjät, oksitosiinireseptorin antagonistit tai magnesiumsulfaatti. Antibioottien ja kortikosteroidin käyttö huomioitiin. Eri tokolyyttejä verrattiin siihen, että tokolyyttejä ei käytetty, ja siihen, oliko hoitoon yhdistettynä antibiootti, kortikosteroidi tai molemmat. Erikseen analysoitiin tapaukset, joissa lapsivedenmeno oli tapahtunut ennen 34. raskausviikkoa.

7 tutkimusta vertaili tokolyysiä ja ei-tokolyysiä. Näistä 4 tutkimuksessa käytettiin ainoastaan ritodriinia, 1:ssä sekä ritodriinia että magnesiumia, 1:ssä ritodriinia, terbutaliinia tai magnesiumia ja 1:ssä ainastaan indometasiinia. 1 tutkimus vertaili nifedipiiniä ja terbutaliinia. 2 tutkimuksessa käytettiin antibiootteja ja kortikosteroideja.

Perinataalimortaliteetti oli samanlainen tokolyysiä saaneiden ja ei-saaneiden välillä (RR 1,67; 95 % luottamusväli 0,85–3,29; 7 tutkimusta, 402 naista). Tokolyysiä saaneilla latenssi oli pitempi (73,12 tuntia; 95 % luottamusväli 20,21–126,03; 3 tutkimusta, 198 naista) ja riski synnyttä 48 tunnin aikana pienempi (RR 0,55; 95 % luottamusväli 0,32–0,95; 6 tutkimusta, 354 naista). Jos latenssi piteni, vastasyntyneiden Apgar-pisteet 5 minuutin iässä olivat useammin < 7 (RR 6,05; 95 % luottamusväli 1,65–22,23; 2 tutkimusta, 160 naista) ja ventilaation tarve oli suurempi (RR 2,46; 95 % luottamusväli 1,14–5,34; 1 tutkimus, 81 naista). Korioamnioniitti lisääntyi hieman (RR 1,62; 95 % luottamusväli 1,0–2,61; 5 tutkimusta, 279 naista). Tokolyysi ei vaikuttanut siihen, syntyikö lapsi 7 päivän kuluessa veden menosta, kohtukuolemiin, neonataalikuolemiin, gestaatioikään synnytyksessä, syntymäpainoon, neonataalisepsikseen, nekrotisoivaan enterokoliittiin, aivoverenvuotoihin, RDS-tautiin, äidin kohtutulehdukseen tai äidin sairaalahoitoaikaan. Jos lapsivesi oli mennyt ennen 34. raskausviikkoa, korioamnioniittia oli enemmän tokolyysiryhmässä verrattuna niihin, jotka eivät saaneet tokolyysiä (RR 1,79; 95 % luottamusväli 1,02–3,14; 3 tutkimusta, 168 naista).

Katsauksen mukaan äidit tai vastasyntyneet eivät hyödy tokolyysistä ennenaikaisen lapsivedenmenon yhteydessä. Tässä ryhmässä tokolyysi voi olla haitallista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tässä katsauksessa mukana olleista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista vain 2 tutkimuksesa potilaat saivat antibiootteja ja kortikosteroideja lapsivedenmenon yhteydessä. Tämä vähentää tutkimuksen arvoa ja vääristää tutkimustuloksia, koska antibioottihoidon on osoitettu vähentävän korioamnioniitin riskiä.

Vuonna 2017 julkaistussa prospektiivisessa väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa «Lorthe E, Goffinet F, Marret S ym. Tocolysis after...»2 oli mukana 546 synnytysyksikköä Ranskasta. Tutkimuksessa haluttiin selvittää, parantaako tokolyysi ennenaikaisesti raskausviikoilla 24–32 lapsivetensä menettäneillä naisilla neonataalista tai obstetrista ennustetta. Ensisijaisena päätetapahtumana oli lapsen vaikea sairastavuus sairaalasta kotiutuessa. Tällä tarkoitettiin sitä, että lapsella todettiin vaikea aivoverenvuoto, periventrikulaarinen valkean aineen poikkeavuus, nekrotisoiva enterokoliitti (14.2.2017 luokka 2 tai 3), vaikea retinopatia tai vaikea bronkopulmonaalinen dysplasia. Toissijaisena päätetapahtumana oli raskauden jatkuminen ≥ 48 tuntia. Kolmantena päätetapahtumana oli histologisen korioamnioniitin kehittyminen. Suurin osa naisista sai tokolyyttinä joko oksitosiinireseptori antagonistia (267 naista) tai kalsiumkanavan salpaajaa (287 naista).

Tutkimuksessa oli mukana 803 naista, joiden raskaus oli yksisikiöinen. Näistä naisista 596 (73,4 %) sai tokolyysiä ja 207 (26,6 %) ei saanut. Lapsivetensä naisista menetti 76,6 % raskausviikolla 24–26, 74,1 % raskausviikolla 27–29 ja 71,8 % raskausviikolla 30–32 (p = 0,55). Lapsista 85,9 % kotiutui ilman vaikeaa sairastumista. Histologinen korioamnioniitti todettiin 280 tapauksessa. Eroa ei todettu tokolyysi- ja ei-tokolyysi ryhmien välillä lasten sairastavuudessa (OR 1,01; 95 % luottamusväli 0,94–1,09) tai raskauden jatkumisessa ≥ 48 tuntia (OR 1,03; 95 % luottamusväli 0,95–1,11). Myöskään histologisen korioamnioniitin esiintymisessä ei todettu eroa ryhmien välillä (OR 1,03; 95 % luottamusväli 0,92–1,17). Analyysit tehtiin erikseen raskausviikolla 26–31 lapsivetensä menettäneistä naisista tai niistä, jotka synnyttivät 12 tunnin kuluessa lapsivedenmenosta. Näissäkään ryhmissä ei todettu eroja tokolyysiä saaneiden ja ei-saaneiden välillä lasten vaikeassa sairastavuudessa, raskauden jatkumisessa ≥ 48 tuntia tai histologisen korioamnioniitin esiintyvyydessä.

Tämän tutkimuksen mukaan tokolyysi lapsivetensä ennenaikaisesti menettäneillä ei paranna raskauden ennustetta. Tulokset eivät tue tokolyysin käyttöä näillä naisilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä oli kohorttitutkimus, ei satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Potilaat saivat antibiootteja ja kortikosteroideja lapsivedenmenon yhteydessä. Näin ollen hoitokäytännöt olivat yhteneväisiä suomalaisen käytännön kanssa.

Kirjallisuutta

  1. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J ym. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD007062 «PMID: 24578236»PubMed
  2. Lorthe E, Goffinet F, Marret S ym. Tocolysis after preterm premature rupture of membranes and neonatal outcome: a propensity-score analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;217:212.e1-212.e12 «PMID: 28412086»PubMed