Takaisin

Äidille annettava magnesiumsulfaatti sikiön neuroprotektiossa; lapsen CP-riski

Näytönastekatsaukset
Outi Tammela
17.5.2018

Näytön aste: A

Äidille ennen uhkaavaa ennenaikaista synnytystä annettu magnesiumsulfaattihoito vähentää syntyvän lapsen CP-vamman vaaraa.

5 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (6 145 vastasyntynyttä) tehdyssä meta-analyysissa «Doyle LW, Crowther CA, Middleton P ym. Magnesium s...»1 selvitettiin, onko äidille ennenaikaisen synnytyksen uhatessa ennen raskausviikkoa 37+0 annetulla magnesiumsulfaattihoidolla neuroprotektiivista vaikutusta sikiöön. Tutkimukset jaoteltiin sen mukaan, oliko tutkimuksen päätavoitteena ollut selvittää magnesiumsulfaattihoidon neuroprotektiivista vaikutusta sikiöön (4 tutkimusta, joista yhdessä myös tokolyyttistä vaikutusta selvittävä haara) vai eklampsiaa ehkäisevää vaikutusta äideillä, jotka potivat pre-eklampsiaa (1 tutkimus). Eri tutkimuksissa äidit satunnaistettiin raskausviikoilla alle 30, alle 32, alle 33, alle 34 ja alle 37.

Magnesiumhoito annettiin joko 4 tai 6 g:n latausannoksella, mutta ylläpitoannos vaihteli 0 g:sta 1, 2 tai 3 g:aan/tunti (ylläpitohoidon kesto 12–24 tuntia tai synnytykseen asti). Ensisijaisena päätetapahtumana oli lapsen kuolema tai CP-vamma. Vastasyntyneen toissijaisina päätetapahtumina olivat aivoverenvuoto, periventrikulaarinen leukomalasia, 5 minuutin Apgar-pisteet alle 7, kouristukset, hypotensio tai bronkopulmonaalinen dysplasia. Äitien seurannassa ensisijaisia päätetapahtumia olivat kuolleisuus, sydänpysähdys, hengityspysähdys ja hoidon keskeyttäminen sekä toissijaisia päätetapahtumia äidin hengityslama, synnytyksen jälkeinen verenvuoto ja keisarileikkaus.

Syntyneiden lasten neurologinen arvio tehtiin 18–24 kuukauden iässä. Lumehoitoon verrattuna magnesiumsulfaattihoito vähensi tilastollisesti merkitsevästi lapsen CP-vamman vaaraa (RR 0,68; 95 % luottamusväli 0,54–0,87; 5 tutkimusta, 6 145 lasta). NNT oli 63; 95 % luottamusväli 43–155. CP-vamman vaara väheni tilastollisesti merkitsevästi kaikissa lataus- ja ylläpitoannosryhmissä (RR 0,68; 95 % luottamusväli 0,51–0,91; 3 tutkimusta, 5 292 lasta). Magnesiumhoito vähensi myös merkitsevästi karkean motoriikan poikkeavuuden vaaraa (RR 0,61; 95 % luottamusväli 0,44–0,85; 4 tutkimusta, 5 980 lasta). Kuolleisuudessa (RR 1,04; 95 % luottamusväli 0,92–1,17; 5 tutkimusta, 6 145 lasta) tai muussa neurologisessa vammaisuudessa ei todettu eroa.

Kaiken kaikkiaan tilastollisesti merkitsevää eroa ei todettu yhdistelmämuuttujassa kuolleisuus tai CP-vamma, mutta pelkästään neuroprotektiota selvittävissä tutkimuksissa ero oli tilastollisesti merkitsevä magnesiumsulfaattihoidon hyväksi (RR 0,85; 95 % luottamusväli 0,74–0,98; 4 tutkimusta, 4 446 lasta). Vastasyntyneen vastasyntyneisyyskauden komplikaatioiden, jotka oli määritelty sekundaarisiksi päätetapahtumiksi, suhteen ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa lumehoitoon verrattuna (1 255–4 552 lasta). Äideillä oli enemmän hoidon haittavaikutuksia magnesiumsulfaattiryhmässä lumehoitoon verrattuna, mutta merkittävien komplikaatioiden suhteen (kuolema 4 tutkimusta, 5 411 äitiä; RR 1,25; 95 % luottamusväli 0,51–3,07; sydänpysähdys 4 tutkimusta, 5 411 äitiä; RR 0,34; 95 % luottamusväli 0,04–3,26; hengityspysähdys 4 tutkimusta, 5 411 äitiä; RR 1,02; 95 % luottamusväli 0,06–16,25) ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Hengityslaman, synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja sektiosynnytysten suhteen ero ei myöskään ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä, joskin suomalaisessa valtakunnallisessa rekisteriaineistossa CP-vamman kokonaisesiintyvyys vuosina 2002–2008 oli kaikilla elävänä syntyneillä 0,2 %, hieman ennenaikaisesti syntyneillä 0,6 % ja kohtalaisen ennenaikaisesti syntyneillä 2,4 % «Hirvonen M, Ojala R, Korhonen P ym. Cerebral palsy...»3, mikä on huomattavasti vähemmän kuin tässä tutkimuksessa.

Kommentti: Esiintyvyyden eron vuoksi NNT on Suomessa todennäköisesti suurempi kuin tässä tutkimuksessa.

Yhdessä alkuperäistutkimuksista «Doyle LW, Anderson PJ, Haslam R ym. School-age out...»2 (1 255 lasta) lasten neurologinen arvio tehtiin uudestaan 7–11 vuoden iässä (867 lasta). Tilastollisesti merkitsevää eroa kuolleisuudessa (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,62–1,03, p = 0,08), CP-vamman esiintyvyydessä (OR 1,26; 95 % luottamusväli 0,88–1,52, p = 0,27) tai motorisen toiminnan poikkeavuuden esiintyvyydessä (OR 1,16; 95 % luottamusväli 0,88–1,52, p = 0,28) ei todettu. Tutkimuksesta jouduttiin sulkemaan pois 198 lasta kieltäytymisen tai saavuttamattomuuden vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksesta poispudonneiden osuus oli iso, mikä heikentää tuloksen luotettavuutta.

6 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joista 5 oli samoja kuin edellä kuvatussa meta-analyysissa, ja lisäksi 5 kohorttitutkimuksesta tehdyssä meta-analyysissa «Zeng X, Xue Y, Tian Q ym. Effects and Safety of Ma...»4 (18 655 ennenaikaisesti syntynyttä lasta) selvitettiin ennen syntymää (yksi tutkimus < 7 raskausviikolla, muut < 34 raskausviikolla) annetun magnesiumsulfaattihoidon neuroprotektiivista tehoa ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla ja turvallisuutta lasten ja äitien kannalta. Magnesiumhoito annettiin joko 4 tai 6 g:n latausannoksella, mutta ylläpitoannos vaihteli 0 g:sta 1, 2 tai 3 g:aan/tunti (ylläpitohoidon kesto 12–24 tuntia tai synnytykseen asti). Retrospektiivisistä tutkimuksista yhdessä annettiin 6 g bolus, jota seurasi infuusio 2 g/tunti ja toisessa 5 g bolus, jonka jälkeen infuusio nopeudella 1 g/tunti.

Magnesiumsulfaattihoito vähensi CP-vamman vaaraa lumehoitoon verrattuna (OR 0,61; 95 % luottamusväli 0,42–0,89, p = 0,01). Kuolleisuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Magnesiumsulfaattia saaneilla äideillä oli kontrolliryhmää merkitsevästi useammin haittavaikutuksia, kuten hengityslamaa (3 tutkimusta, OR 1,62; 95 % luottamusväli 1,12–2,34, P = 0,01), takykardiaa (2 tutkimusta, OR 1,47; 95 % luottamusväli 1,47–3,06, p < 0,0001), flush-oiretta (3 tutkimusta, OR 19,86; 95 % luottamusväli 11,44–34,50, p < 0,0001), pahoinvointia (3 tutkimusta, OR 7,04; 95 % luottamusväli 2,65–18,69, p < 0,0001), hoidon keskeyttämistä haittavaikutusten vuoksi (3 tutkimusta, OR 3,65; 95 % luottamusväli 1,28–10,35, p = 0,02) tai muuta haittavaikutusta (3 tutkimusta, OR 12,77; 95 % luottamusväli 5,38–30,31, p < 0,0001). Oireet olivat heterogeenisiä. Magnesiumsulfaattihoitoon liittyviä kuolemia ei tutkimuksissa esiintynyt.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen, koska Suomessa CP-vamman esiintyvyys on huomattavasti pienempi kuin tässä tutkimuksessa.

Kommentti: Syntyneiden lasten pitkäaikaisseurantatuloksista tarvitaan lisää tutkimustietoa.

Kirjallisuutta

  1. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P ym. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD004661 «PMID: 19160238»PubMed
  2. Doyle LW, Anderson PJ, Haslam R ym. School-age outcomes of very preterm infants after antenatal treatment with magnesium sulfate vs placebo. JAMA 2014;312:1105-13 «PMID: 25226476»PubMed
  3. Hirvonen M, Ojala R, Korhonen P ym. Cerebral palsy among children born moderately and late preterm. Pediatrics 2014;134:e1584-93 «PMID: 25422011»PubMed
  4. Zeng X, Xue Y, Tian Q ym. Effects and Safety of Magnesium Sulfate on Neuroprotection: A Meta-analysis Based on PRISMA Guidelines. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2451 «PMID: 26735551»PubMed