Takaisin

Seurantalinja ja synnytyksen ajoittaminen sikiökalvojen puhjettua ennen raskausviikkoa 37

Näytönastekatsaukset
Outi Tammela
17.5.2018

Näytön aste: A

Sikiökalvojen puhjetessa spontaanisti ilman kohdun supistuksia alle 37. raskausviikolla seurantalinja on vastasyntyneen ja äidin ennusteen kannalta välitöntä synnytystä suositeltavampi toimintatapa, mikäli ei ilmaannu merkkejä sikiön ahdingosta tai infektiosta.

Meta-analyysissa «Bond DM, Middleton P, Levett KM ym. Planned early ...»1 (12 tutkimusta, 3 167 raskaana olevaa naista ja 3 628 vastasyntynyttä) selvitettiin, onko suunniteltu välitön synnytys vai seurantalinja parempi hoitokeino äidin ja vastasyntyneen ennusteen kannalta, kun sikiökalvot ovat puhjenneet ilman kohdun säännöllistä supistustoimintaa alle 37. raskausviikolla.

Ensisijaisista päätetapahtumista hoitokeinojen välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa vastasyntyneen sepsiksen esiintyvyyden eikä veriviljelypositiivisen vastasyntyneen infektion suhteen. Varhainen synnytys lisäsi kuitenkin RDS-taudin vaaraa (RR 1,26; 95 % luottamusväli 1,05–1,53; 12 tutkimusta, 3 622 vastasyntynyttä) ja synnytyksiä keisarileikkauksella (RR 1,26; 95 % luottamusväli 1,11–1,44; 12 tutkimusta, 3 620 naista).

Sekundaarisista päätetapahtumista hoitotapojen välillä ei todettu eroa perinataalikuolleisuudessa eikä kohtukuolemien esiintyvyydessä. Varhainen synnytys lisäsi kuitenkin vastasyntyneiden kuolleisuutta (RR 2,55; 95 % luottamusväli 1,17–5,56; 11 tutkimusta, 3 316 vastasyntynyttä) ja hengityskonehoidon tarvetta (RR 1,27; 95 % luottamusväli 1,02–1,58; 7 tutkimusta, 2 895 vastasyntynyttä). Varhaisen synnytyksen ryhmässä vastasyntyneet syntyivät alhaisemmassa gestaatioiässä (keskimääräinen ero 0,48 viikkoa, 95 % luottamusväli -0,57 – -0,39; 8 tutkimusta, 3 139 vastasyntynyttä) ja tehohoidon tarve oli yleisempää (RR 1,16; 95 % luottamusväli 1,08–1,24; 4 tutkimusta, 2 691 vastasyntynyttä) kuin seurantahoitoryhmässä.

Äidin sekundaarisista päätetapahtumista varhaisen synnytyksen ryhmässä verrattuna seurantalinjaan korionamnioniittia esiintyi vähemmän (RR 0,50, 95 % luottamusväli 0,26–0,95; 8 tutkimusta, 1 358 naista), mutta endometriittia enemmän (RR 1,61, 95 % luottamusväli 1,00–2,59; 7 tutkimusta, 2 980 naista). Interventiosta johtuen synnytyksen käynnistys oli yleisempää varhaisen synnytyksen ryhmässä. Verrattuna seurantalinjaan äitien sairaalahoidon kesto oli lyhyempi, kun hoitolinja oli varhainen synnytys (MD -1,75 päivää, 95 % luottamusväli -2,45 – -1,05; 6 tutkimusta, 2 848 naista).

Alaryhmäanalyyseissa 34. raskausviikon jälkeen seurantalinja oli parempi RDS-taudin esiintyvyyden ja äidin infektioiden suhteen. Seurantalinjalla profylaktinen antibioottihoito vähensi äidin infektioiden määrää.

Johtopäätös: Sikiökalvojen puhjettua ennen 37. raskausviikkoa ilman kohdun säännöllistä supistustoimintaa seurantalinja ja huolellinen valvonta parantavat äidin ja vastasyntyneen ennustetta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä. Tutkimukset kansainvälisiä monikeskustutkimuksia, jotka oli tehty kehittyneissä maissa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa «Morris JM, Roberts CL, Bowen JR ym. Immediate deli...»2 selvitettiin, vähentääkö välitön synnytys vastasyntyneen infektion vaaraa lisäämättä muuta vastasyntyneen sairastavuutta, kun sikiökalvot ovat puhjenneet spontaanisti raskausviikoilla 34+0 – 36+6. Mukaan otettiin yli 16-vuotiaita naisia, joilla oli yksisikiöinen raskaus, sikiökalvojen puhkeaminen ilman kohdun supistuksia eikä merkkejä infektiosta (N = 1 839). Hoitona oli satunnaistetusti joko välitön synnytys tai seurantalinja. Ensisijainen päätetapahtuma oli vastasyntyneen sepsis. Toissijaisena päätetapahtumana oli vastasyntyneen sairastavuutta ja kuolleisuutta kuvaava yhdistelmämuuttuja (sepsis, hengityskonehoito > 24 tuntia, sikiökuolema tai vastasyntyneen kuolema), RDS-tauti, hengityskonehoito ja hoidon kesto vastasyntyneiden teho-osastolla. Äidin toissijaisina päätetapahtumina olivat synnytyksen aikainen verenvuoto, synnytyksen aikainen kuume, synnytyksen jälkeinen antibioottihoito ja synnytystapa. Osallistujista 924 allokoitiin välittömän synnytyksen ryhmään ja 915 seurantaryhmään.

Vastasyntyneen sepsis todettiin 23:lla (2 %) vastasyntyneistä välittömän synnytyksen ryhmässä ja 29:lla (3 %) seurantaryhmässä (RR 0,8, 95 % luottamusväli 0,5–1,3; p = 0,37). Vastasyntyneen sairastavuuden ja kuolleisuuden yhdistelmämuuttujan esiintyvyydessä ei liioin ollut merkitsevää eroa (73 (8 %) vs. 61 (7 %), RR 1,2; 95 % luottamusväli 0,9–1,6, p = 0,32). Välittömän synnytyksen ryhmässä vastasyntyneillä oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän RDS-tautia (76 (8 %) vs. 47 (5 %), RR 1,6, 95 % vs. 1,1–2,30; p = 0,008), hengityskonehoidon tarvetta (114 (12 %) vs. 83 (9 %), RR 1,4; 95 % vs. 1,0–1,8), p = 0,02 ja pitempi tehohoidon tarve (mediaani 4 päivää (IQR 0,0–10,0) vs. 2,0 päivä (0,0–7,0), p < 0,0001) verrattuna seurantaryhmään. Seurantaryhmän äideillä oli enemmän synnytystä edeltävää tai synnytyksen aikaista verenvuotoa (RR 0,6, 95 % luottamusväli 0,4–0,9), synnytyksen aikaista kuumetta (0,4; 95 % luottamusväli 0,2–0,9), synnytyksen jälkeistä antibioottihoitoa (0,8; 95 % luottamusväli 0,7–1,0) ja pitempi sairaalahoidon kesto (p < 0,0001), mutta vähemmän synnytyksiä keisarileikkauksella (RR 1,4; 95 % luottamusväli 1,2–1,7).

Mikäli sikiön ahdingon tai infektion merkkejä ei ilmaannu, seurantalinja on välitöntä synnytystä suositeltavampi toimintatapa sikiökalvojen puhjetessa spontaanisti ilman kohdun supistuksia raskausviikoilla 34+0 – 36+6.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä. Kyseessä oli kansainvälinen monikeskustutkimus.

Hollantilaisessa monikeskustutkimuksessa (PPROMEXIL-2 trial) «van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC ym. M...»3 otettiin mukaan 200 raskaana olevaa naista, joilla sikiökalvot olivat puhjenneet spontaanisti ilman supistuksia raskausviikoilla 34–37. Osallistujat jaettiin satunnaisesti 2 ryhmään, joista toisessa synnytys käynnistettiin välittömästi (N = 100) ja toisessa jäätiin seuraamaan ilman toimenpiteitä (N = 95). Ensisijaisena päätetapahtumana oli vastasyntyneen sepsis.

Vastasyntyneen sepsis todettiin 3 (3 %) vastasyntyneellä käynnistysryhmässä ja 4:llä (4,1 %) seurantaryhmässä (RR 0,74; 95 % luottamusväli 0,17–3,2).

Vastasyntyneen sepsiksen vaara sikiökalvojen puhjetessa raskausviikoilla 34–37 on pieni. Synnytyksen käynnistäminen ei näytä vähentävän riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Vastasyntyneen sepsiksen ilmaantuvuudessa eri maiden välillä on eroja.

Kommentti: Aineiston voima ei liene riittävä osoittamaan merkitseviä eroja vastasyntyneen sepsiksen ilmaantuvuudessa.

Kanadalaisessa väestöpohjaisessa rekisteritutkimuksessa «Frenette P, Dodds L, Armson BA ym. Preterm prelabo...»4 tutkittiin latenssin assosiaatiota vastasyntyneen ja äidin ennusteeseen, kun sikiökalvot olivat puhjenneet ilman kohdun supistustoimintaa (PPROM) raskausviikoilla 24+0 – 36+6. Latenssin kesto luokiteltiin: < 24 tuntia, 24 ≤ 48 tuntia, 48 tuntia ≤ 7 vrk ja > 7 vrk. Erillinen analyysi tehtiin raskausviikkoryhmissä 24+0 – 33+6 ja 34+0 – 36+6. Ensisijainen päätetapahtuma oli äidin ja lapsen infektiosairastavuutta kuvastava yhdistelmämuuttuja ja ennenaikaisuuteen liittyvä sairastavuus.

Kohorttiin otettiin mukaan 4 329 raskaana olevaa. Ennenaikaisuuteen liittyvää sairastavuutta oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän raskausviikkojen 34+0 – 36+6 PPROM-ryhmässä (OR 0,4; 95 % luottamusväli 0,2–0,8), kun latenssin kesto oli 48 tuntia ≤ 7 päivää verrattuna lyhyeen (< 24 tuntia) latenssiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Bond DM, Middleton P, Levett KM ym. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD004735 «PMID: 28257562»PubMed
  2. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR ym. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet 2016;387:444-52 «PMID: 26564381»PubMed
  3. van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC ym. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol 2012;207:276.e1-10 «PMID: 22901981»PubMed
  4. Frenette P, Dodds L, Armson BA ym. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:710-717 «PMID: 24007706»PubMed