Takaisin

Antiepileptiset lääkkeet lasten ja nuorten käytöshäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Nina Lindberg
12.12.2018

Näytön aste: C

Valproaatti saattaa lievittää käytöshäiriöisten lasten ja nuorten aggressiivisuutta lyhyellä aikavälillä.

Meta-analyysissä «Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacoth...»1 arvioitiin 14 seurantatutkimuksen (823 henkilöä) tulokset. Kaikki tutkimukset oli tehty alle 18-vuotiaille lapsille ja nuorille, joilla oli diagnosoitu joko ICD- tai DSM-tautiluokituksen mukainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö tai tarkemmin määrittämätön käyttäytymisen häiriö (disruptive behavior disorder NOS). 8 tutkimuksessa (57,1 %) diagnoosina oli nimenomaan käytöshäiriö. Samanaikainen päihdehäiriö (1 tutkimus) ja ADHD (6 tutkimusta) sallittiin. Tutkimukset, joissa vähemmistö tutkittavista oli heikkolahjaisia tai älyllisesti kehitysvammaisia, otettiin mukaan meta-analyysiin. Tutkitut lääkeaineet olivat stimulantit, antipsykootit, litium, antiepileptit ja klonidiini. 12 (85,7 %) tutkimusta oli lumekontrolloituja. Seuranta-aika vaihteli välillä 2–12 viikkoa. Vastetta mitattiin strukturoiduilla arviointilomakkeilla.

2 satunnaistettua, kaksoissokkoutettua ja lumekontrolloitua tutkimusta keskittyi antiepileptisiin lääkeaineisiin.

Psykiatrisessa sairaalahoidossa oleviin, vähintään 3 kertaa viikossa aggressiota joko ihmisiin tai esineisiin kohdistaneisiin käytöshäiriödiagnoosin saaneisiin 5–12-vuotiaisiin lapsiin (n = 24; keski-ikä 9,0 vuotta) kohdistuvassa 6 viikon seurantatutkimuksessa karbamatsepiinin annos vaihteli välillä 400 ja 800 mg/vrk keski-arvon ollessa 683 mg/vrk. Poissulkudiagnooseina olivat älyllinen kehitysvammaisuus, psykoosit, autismispektrin häiriöt ja vakava-asteinen masennus. Voinnin muutosta mitattiin henkilökunnan täyttämällä strukturoidulla lomakkeella Global Clinical Judgements (Consensus) Scale. 2 osallistujaa keskeytti tutkimuksen. 6 viikon seurannassa karbamatsepiinia käyttävien ryhmässä yleinen sairastavuus ei vähentynyt useammin kuin kontrolliryhmässä (RR 1,00; 95 % luottamusväli 0,26–3,91; Z = 0,00, p = 1,00).

20 avohoidossa olevalla lapsella ja nuorella (ikäjakauma 10–18 vuotta, keski-ikä 13,8 vuotta, SD 2,4) tehdyssä 6 viikon seurantatutkimuksessa verrattiin valproaatin ja lumeen tehoa aggressiivisuuteen. Tutkittavilla oli käytöshäiriön lisäksi räjähtävä temperamentti ja mielialan labiliteettia. Poissulkudiagnooseina toimivat älyllinen kehitysvammaisuus, vakava-asteinen masennus, PTSD, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja pään alueen traumat. Osalla tutkittavista oli ADHD (20 %) ja/tai kannabiksen väärinkäyttöä (30 %). Valproaattiannosta nostettiin yksilöllisesti asteittain aina tasolle 750–1 500 mg/vrk. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin strukturoiduilla lomakkeilla: Modified Overt Aggression Scale (MOAS) ja 6 kysymystä SCL-90-lomakkeen viha-vihamielisyys-alaskaalasta. 3 osallistujaa keskeytti tutkimuksen. 6 viikon seurannassa valproaattia käyttäneiden aggressiivinen käyttäytyminen väheni useammin kuin lumetta käyttäneiden (OR 18,0; 95 % luottamusväli 1,27–255, p = 0,03).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentit: Katsaukseen sisältyneiden tutkimusten laadunarviointi puuttui. Lyhyet seuranta-ajat, poikavoittoiset aineistot, pienet ryhmäkoot, valproaattitutkimuksessa laaja luottamusväli.

Cochrane-katsaus «Huband N, Ferriter M, Nathan R ym. Antiepileptics ...»2 sisälsi 14 satunnaistettua kontrolloitua ja sokkoutettua seurantatutkimusta, joissa tutkittiin antiepileptisten lääkkeiden tehoa aggressiiviseen käyttäytymiseen aggressioproblematiikasta kärsivillä lapsilla, nuorilla ja aikuisilla (n = 672). Tutkimuksista 4 kohdistui lapsiin ja nuoriin. Tutkitut lääkeaineet olivat valproaatti (n = 2), karbamatsepiini (n = 1) ja fenytoiini (n =1). 1 tutkimuksessa aineiston muodostivat autismikirjon häiriöistä kärsivät lapset ja nuoret (ei käsitellä tässä yhteydessä). 1 tutkimuksessa aineisto koostui laitossijoitetuista nuorisorikollista, joiden psykiatrista diagnostiikkaa ei tarkemmin kuvattu. 2 tutkimuksessa aineiston muodostivat käytöshäiriöstä kärsivät lapset ja nuoret.

Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa 2 viikon seurantatutkimuksessa nuorisorikolliset (n = 30) olivat 9–14-vuotiaita (keski-ikä 12,0 vuotta) poikia. Fenytoiiniannos oli 200 mg/vrk. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin laitoksen henkilökunnan ja opettajien vapaamuotoisilla arvioinneilla aggressiotilanteiden laadusta ja määristä. 2 viikon seurannassa fenytoiinin teho ei eronnut merkittävästi lumeesta (ei lukuarvoja käytettävissä).

Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa 6 viikon seurantatutkimuksessa keskityttiin psykiatrisessa sairaalahoidossa oleviin, vähintään 3 kertaa viikossa aggressiota joko ihmisiin tai esineisiin kohdistaneisiin käytöshäiriödiagnoosin saaneisiin 5–12-vuotiaisiin lapsiin (n = 24; keski-ikä 9,0 vuotta). Karbamatsepiinin annos vaihteli välillä 400 ja 800 mg/vrk keski-arvon ollessa 683 mg/vrk. Poissulkudiagnooseina olivat älyllinen kehitysvammaisuus, psykoosit, autismispektrin häiriöt ja vakava-asteinen masennus. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin hoitohenkilökunnan toimesta strukturoidulla arviointilomakkeella Overt Aggression Scale (OAS). 2 osallistujaa keskeytti tutkimuksen. 6 viikon seurannassa karbamatsepiinin teho ei eronnut merkittävästi lumeesta (ei lukuarvoja käytettävissä).

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu 6 viikon seurantatutkimus kohdistui 20 avohoidossa olevaan lapseen ja nuoreen (ikäjakauma 10–18 vuotta, keski-ikä 13,8 vuotta, SD 2,4). Tutkittavilla oli käytöshäiriön lisäksi räjähtävä temperamentti ja mielialan labiliteettia. Poissulkudiagnooseina toimivat älyllinen kehitysvammaisuus, vakava-asteinen masennus, PTSD, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja pään alueen traumat. Osalla tutkittavista oli ADHD (20 %) ja/tai kannabiksen väärinkäyttöä (30 %). Valproaattiannosta nostettiin yksilöllisesti asteittain aina tasolle 750–1 500 mg/vrk. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin strukturoiduilla lomakkeilla: Modified Overt Aggression Scale (MOAS) ja 6 kysymystä SCL-90-lomakkeen viha-vihamielisyys-alaskaalasta. 3 osallistujaa keskeytti tutkimuksen. 6 viikon seurannassa valproaattia käyttäneiden aggressiivinen käyttäytyminen väheni useammin kuin lumetta käyttäneiden (OR 18,0; 95 % luottamusväli 1,27–255, p = 0,03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentit: Lyhyet seuranta-ajat, poikavoittoiset aineistot, pienet ryhmäkoot, jokaisessa tutkimuksessa eri lääkeaine, valproaattitutkimuksessa laaja luottamusväli.

Meta-analyysissä «Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D ym. The pharmaco...»3 arvioitiin antipsykoottisten ja mielialaa tasaavien lääkkeiden vaikutusta uhmakkuus- ja käytösoireisiin sekä aggressiiviseen käyttäytymiseen lapsilla ja nuorilla, joilla oli ADHD, uhmakkuushäiriö, käytöshäiriö tai tarkemmin määrittämätön käyttäytymisen häiriö (disruptive behavior disorder, NOS). 2 tutkimusta keskittyi arvioimaan valproaatin vaikutusta lapsiin ja nuoriin, joilla oli joko uhmakkuus- tai käytöshäiriö. Toisessa 8 viikon satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa seurantatutkimuksessa valproaatti/lumelääkitys lisättiin stimulanttilääkityksen oheen 6– 13-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla oli ADHD ja joko uhmakkuus- tai käytöshäiriö (n = 30). Tutkittavat saivat myös ajankohtaisesti perheterapiaa. Poissulkudiagnooseina käytettiin seuraavia: vakava masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö, Touretten syndrooma, psykoottinen häiriö, ensisijainen ahdistuneisuushäiriö, autismispektrin häiriöt ja älyllinen kehitysvammaisuus. Valproaattilääkitystä nostettiin yksilöllisesti siten, että keskimääräinen annos oli 567 (SD 291) mg/vrk. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin strukturoidulla arviointilomakkeella Retrospective-Modified Overt Aggression Scale (R-MOAS). Toisessa, 6 viikon satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa seurantatutkimuksessa tutkittiin valproaatin vaikutusta 10–18 vuotiaisiin (keski-ikä 13,8 vuotta, SD 2,4) lapsiin ja nuoriin, joilla oli joko uhmakkuus- tai käytöshäiriö. Tutkittavilla oli havaittavissa myös räjähtävä temperamentti ja mielialan labiliteettia. Tutkittavilla ei ilmennyt älyllistä kehitysvammaisuutta, vakava-asteista masennustilaa, posttraumaattista stressioireyhtymää, päätraumoja tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Osalla tutkittavista oli ADHD (20 %) ja/tai kannabiksen väärinkäyttöä (30 %). Valproaattiannosta nostettiin yksilöllisesti asteittain aina tasolle 750–1 500 mg/vrk. Tutkimus kesti 8 viikkoa. Aggressiivista käyttäytymistä mitattiin strukturoiduilla lomakkeilla: Modified Overt Aggression Scale (MOAS) ja 6 kysymystä SCL-90-lomakkeen viha-vihamielisyys-alaskaalasta.

Molemmat tutkimukset sisällytettiin meta-analyysiin (yhteensä 50 lasta ja nuorta). Valproaattiryhmässä aggressiivinen käyttäytyminen väheni useammin kuin lumeryhmässä (OR 14,60; 95 % luottamusväli 3,25–65,61; I2 = 33 %, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentit: Katsaukseen sisältyneiden tutkimusten laadunarviointi puuttui. Lyhyet seuranta-ajat, poikavoittoiset aineistot, oheissairastavuus, pienet ryhmäkoot, valproaattiin keskittyvässä meta-analyysissä laaja luottamusväli, julkaisuissa samoja tutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacology (Berl) 2007;191:127-40 «PMID: 16983542»PubMed
  2. Huband N, Ferriter M, Nathan R ym. Antiepileptics for aggression and associated impulsivity. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD003499 «PMID: 20166067»PubMed
  3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D ym. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry 2015;60:52-61 «PMID: 25886656»PubMed