Takaisin

Kognitiivinen käyttäytymisterapia, sertraliini ja niiden yhdistelmä nuorten ahdistuneisuushäiriöiden jatkohoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
7.1.2019

Näytön aste: B

Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja sertraliini ovat ilmeisesti tehokkaita nuorten ahdistuneisuushäiriöiden jatkohoidossa, ja niiden yhdistelmä on ilmeisesti tehokkaampi kuin kumpikaan ainoana hoitona.

Laajassa yhdysvaltalaisessa lasten ja nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoitoa koskeneessa tutkimuksessa (CAMH) «Piacentini J, Bennett S, Compton SN ym. 24- and 36...»1 satunnaistettiin 488 ADIS-haastattelulla diagnosoidun ahdistuneisuushäiriön (sosiaalisten tilanteiden pelon, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tai eroahdistushäiriön) vuoksi 6 yliopistoklinikkaan hoitoon tullutta 7–17-vuotiasta lasta ja nuorta (7–12-vuotiaat n = 362, 13–17-vuotiaat n = 128), joiden toimintakyvyn tuli olla selvästi heikentynyt, 12 viikon ajaksi 4 hoitoryhmään: 1) 14 tapaamista käsittävä CBT (n = 140), 2) sertraliinihoito (n = 133), 3) CBT:n ja sertraliinin yhdistelmähoito (n = 139) tai 4) lumelääkeryhmä (n = 76).

Sertraliini aloitettiin annoksella 25 mg/vrk, ja sitä nostettiin hoitovasteen mukaan tarvittaessa viikkoon 8 mennessä annokseen 200 mg/vrk. Akuuttihoidossa yhdistelmähoito todettiin sekä CBT:tä, sertraliinia että lumetta tehokkaammaksi, CBT sekä sertraliini lumetta tehokkaammaksi, mutta CBT:n ja sertraliinin välillä ei todettu tehoeroa.

Akuuttihoidon aikana hoitovasteen saaneet jatkoivat 6 kuukauden ajan lumeryhmää lukuun ottamatta alkuperäisessä hoitoryhmässään. Jatkohoito-CBT sisälsi käynnit kerran kuukaudessa, ja jos oireet vaikeutuivat, järjestettiin ylimääräinen käynti. Jatkohoito sertraliinilla jatkui annoksella, joka potilaalla oli akuuttihoidon päättyessä. Lääkehoidon seurantakäynnit toteutuivat kerran kuukaudessa. Jos oireet pahenivat niin, että sertraliiniannosta nostettiin, potilas poistui tutkimuksesta. Jatkohoito yhdistelmähoitoryhmässä jatkui 1 kerran kuukaudessa CBT-käynnein ja (jos mahdollista) samana päivänä järjestetyin lääkehoidon seurantakäynnein.

Ensisijaisena jatkuvana tulosmuuttujana raportoitiin muutos ahdistuneisuusoireissa PARS-asteikolla arvioituna. Ensisijaisena kategorisena tulosmuuttujana raportoitiin CGI-I-asteikolla arvioitu hoitovaste (CGI-I < 2) hoidon päättyessä. Muutosta toimintakyvyssä arvioitiin CGAS-asteikolla ja oireilun vakavuutta CGI-S-asteikolla. Remissio määriteltiin CGI-S-asteikolla (CGI-S < 2). Diagnostinen remissio määriteltiin siten, että yhdenkään ahdistuneisuushäiriön diagnoosikriteerit eivät saaneet täyttyä.

Hoitojen tehoa arvioitiin 24 ja 36 viikkoa satunnaistamisen jälkeen. Kaikista 412 tutkimuksen aloittaneesta 90 potilaasta puuttui 24 viikon arvio ja 87 potilaasta 36 viikon arvio. Puuttuva tieto imputoitiin, ja näin kaikista potilaista oli tarvittava data 24 viikon ja 36 viikon analyyseissa.

Jatkohoidon aikana yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden hoitovaste säilyi. CBT- ja sertraliiniryhmissä potilaiden toipuminen jatkui siten, että 36 viikon kohdalla hoitovasteessa ei todettu ryhmien välillä eroa (yhdistelmähoito 82,7 %, 95 % luottamusväli 72,8–92,6; sertraliini 70,5 %, 95 % luottamusväli 55,2–85,8; CBT 71,5 %, 95 % luottamusväli 62,3–80,8). Erot hoitojen välillä olivat samantyyppiset arvioitaessa CGI-S-remission saavuttamista: akuuttihoidon jälkeen CGI-S-remissio oli yleisempää yhdistelmähoidossa (65,5 %) kuin sertraliiniryhmässä (46,1 %, p = 0,011) tai CBT-ryhmässä (35,4, p < 0,001), mutta 36 viikon seurannassa ryhmien välillä ei ollut eroa (yhdistelmähoito 66,7 %, 95 % luottamusväli 54,9–78,6; sertraliini 62,9 %, 95 % luottamusväli 48,4–77,3; CBT 58,4 %, 95 % luottamusväli 48,3–68,5). Diagnostinen remissio oli yhdistelmähoidossa yleisempää kuin sertraliini- tai CBT-ryhmässä, joiden välillä ei ollut eroa (yhdistelmähoito 73,4 %, 95 % luottamusväli 62,5–84,5; sertraliini 51,5 %, 95 % luottamusväli 42,6–60,5; CBT 52,0 %, 95 % luottamusväli 43,5–60,5).

Yhdistelmähoito oli 36 viikon seurannassa sekä sertraliinia että CBT:tä tehokkaampaa jatkuvilla muuttujilla arvioituna. Ahdistuneisuusoireita oli PARS-asteikolla yhdistelmähoidon ryhmässä vähemmän kuin sertraliiniryhmässä (efektikoko 0,39, 95 % luottamusväli 0,07–0,71, p = 0,017) tai CBT-ryhmässä (efektikoko 0,34, 95 % luottamusväli 0,03–0,65, p = 0,034), mutta sertraliinin ja CBT:n välillä ei ollut eroa. Oireilu oli vähemmän vakavaa CGI-S-asteikolla yhdistelmähoidon ryhmässä kuin sertraliiniryhmässä (efektikoko 0,41, 95 % luottamusväli 0,11–0,71, p = 0,007) tai CBT-ryhmässä (efektikoko 0,34, 95 % luottamusväli 0,04–0,63, p = 0,024), mutta sertraliinin ja CBT:n välillä ei ollut eroa. Potilaiden toimintakyky oli parempaa CGAS-asteikolla yhdistelmähoidon ryhmässä kuin sertraliiniryhmässä (efektikoko -0,38, 95 % luottamusväli -0,67 – -0,08, p = 0,013) tai CBT-ryhmässä (efektikoko 0,34, 95 % luottamusväli -0,62 – -0,05, p = 0,021), mutta sertraliinin ja CBT:n välillä ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti:

Jatkohoidon aikana yhdistelmähoidon hyvä akuuttihoidon tulos säilyi. Sertraliini- ja CBT-ryhmissä potilaiden toipuminen jatkui siten, että osassa päätemuuttujissa potilaat "saavuttivat" yhdistelmähoidon hoitotuloksen. Tämän tutkimuksen mukaan nuorten ahdistuneisuushäiriöiden jatkohoito akuuttihoidon jälkeen sertraliinilla, CBT:llä tai niiden yhdistelmällä on ilmeisesti perusteltua akuuttihoidon tuloksen parantamiseksi tai säilyttämiseksi.

Jatkohoitoa koskevissa analyyseissa ei eettisistä syistä ollut vertailuryhmää, joka ei saanut hoitoa. Tutkimusaineisto oli iän suhteen heterogeeninen, tutkituista suurempi osa oli lapsia kuin nuoria. Nuoria koskevat päätelmät on tehtävä tämä huomioon ottaen.

Kirjallisuutta

  1. Piacentini J, Bennett S, Compton SN ym. 24- and 36-week outcomes for the Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study (CAMS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:297-310 «PMID: 24565357»PubMed