Melvin ym. «Melvin GA, Dudley AL, Gordon MS ym. Augmenting Cog...»1 tutkivat, parantaako fluoksetiinin lisääminen CBT:n tehoa koulusta pois jäämisen hoidossa. He satunnaistivat 62 koulusta pois jäänyttä (school refusal) ADIS-C-haastattelulla diagnosoidusta ahdistuneisuushäiriöstä kärsivää (sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, spesifi fobia, paniikkihäiriö tai eroahdistushäiriö) hoitoon ohjattua 11–16,5-vuotiasta nuorta 12 terapiatapaamista sisältäneisiin 3 hoitoryhmään: CBT (n = 20), CBT + fluoksetiini (n = 21) tai CBT + lumelääke (n = 21). CBT sisälsi 2 viikoittaista tapaamista 2 viikon ajan, sen jälkeen viikoittaiset tapaamiset 8 viikon ajan. Potilaiden piti osallistua vähintään 8 tapaamiseen (67 % suunnitellusta), jotta hoito katsottiin toteutuneeksi. Akuuttihoidon jälkeen tarjottiin 3 kerran kuukaudessa toteutettua jatkohoitotapaamista. CBT-hoito-ohjelma sisälsi myös vanhempien psykoedukatiivisia tapaamisia ja vähintään 1 tapaamisen koulun työntekijän kanssa. Fluoksetiinin annostus oli joustava: se aloitettiin annoksella 10 mg/vrk ja se saattoi vaihdella lapsilla välillä 10 mg ja 20 mg ja nuorilla välillä 10 mg ja 60 mg.
Hoidon loppuarvio tapahtui keskimäärin 136,8 päivää (keskihajonta = 30,1 päivää) hoidon aloittamisen jälkeen. Toteutuneiden terapiatapaamisten keskiarvot (11,3 CBT-ryhmässä, 12,2 CBT + lume -ryhmässä, 12,2 CBT + fluoksetiini -ryhmässä tai jatkohoitotapaamisten keskiarvot (1,8 CBT-ryhmässä, 2,5 CBT + lume -ryhmässä, 2,5 CBT + fluoksetiini ryhmässä) eivät poikenneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan. Seuranta-arviot tehtiin noin 6 ja 12 kuukautta hoidon alkamisesta.
Ensisijainen tulosmuuttuja oli koulun rekisteristä koottu koulunkäynti edeltävien 4 viikon aikana arvioituna osallistumisena lukujärjestyksen mukaisille oppitunneille. Osallistuminen 80 % tai suuremmalle osalle tunneista määriteltiin hyväksyttäväksi määräksi ja kliinisesti merkittäväksi muutokseksi alkutilanteesta. Muina tulosmuuttujina raportoitiin CGI-I-asteikolla arvioitu hoitovaste (CGI-I < 2) hoidon päättyessä ja seurannoissa, oiremuutos RCMAS-asteikolla (Revised Children's Manifest Anxiety Scale) ja muutos toimintakyvyssä GAS-asteikolla.
Kaikissa hoitoryhmissä tapahtui merkittävää paranemista koulunkäynnissä, erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Keskimääräinen efektikoko oli 0,59 (95 % luottamusväli 0,46–0,72). Hoitotulos säilyi 6 kuukauden ja 12 kuukauden seurannoissa. Myöskään hoitovasteessa (CGI-I < 2), ahdistusoireiden vähenemässä RCMAS-asteikolla tai GAS-arvioissa erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.
Yleisimmät haittavaikutukset olivat kaikissa hoitoryhmissä nukahtamisvaikeudet, vaikeus herätä aamulla, kiukkuisuus, CBT + fluoksetiini- ja CBT + lumeryhmissä päänsärky, ärtyneisyys CBT- ja CBT + lumeryhmissä ka väsyneisyys ja apaattisuus CBT + fluoksetiiniryhmässä. Itsemurha-ajatukset ja NSSI (no-suicidal self-injury = ei-itsemurhatarkoituksessa tapahtunut itsensä vahingoittaminen) olivat harvinaisempia CBT + fluoksetiiniryhmässä kuin CBT-ryhmässä, ja NSSI-ajatukset olivat harvinaisempia CBT + fluoksetiiniryhmässä kuin CBT- ja CBT + lumeryhmissä.
Kommentti:
Potilasmäärät eri hoitoryhmissä olivat pieniä. CBT:n perustalle rakennettu hoitointerventio oli laaja-alainen, ja se sisälsi 3 kuukauden jatkohoitovaiheen. Nämä lienevät osaltaan vaikuttaneet siihen, että hoitoryhmien välillä ei todettu tehoeroja.