Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, in vivo -altistaminen ja julkisten paikkojen pelko

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: B

Sellainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, joka sisältää in vivo -altistamista (eli tosielämässä tapahtuvaa), on ilmeisesti tehokasta julkisten paikkojen pelkoon.

Sánchez-Meca ja kumppanit «Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F ...»1 halusi meta-analyysillä selvittää sitä, että mitkä spesifit terapiamenetelmät liittyvät hyvään vasteeseen paniikkihäiriön hoidossa.

Meta-analyysiin hyväksyttiin seuraavat kriteerit täyttävät tutkimukset:

  1. tutkittavilla oli diagnosoitu paniikkihäiriö (agorafobian kanssa tai ilman agorafobiaa) jollain vakiintuneella strukturoidulla menetelmällä (DSM, ICD)
  2. tutkimuksessa piti olla jokin verrokkiryhmä (ei-aktiivinen verrokkiryhmä oli odotuslistalla, aktiivinen verrokkiryhmä sai psykologista tai farmakologista lumea tai molempia), johon aktiivista psykoterapeuttista hoitoa saanutta ryhmää oli vertailtu
  3. tutkimusraportista tuli käydä ilmi vähintään hoidon jälkeen mitatut tilastolliset menetelmät ja suureet (t-testi, ANOVA, keskiarvot, -hajonnat), ja mikäli mahdollista, hoidon alkua ja seurantaa koskevat vastaavat menetelmät ja suureet
  4. tutkittavien lukumäärän tuli olla vähintään 5 ja
  5. julkaisun tuli ajoittua vuosille 1980–2006.

Sellaiset tutkimukset, joissa psykoterapiaan oli yhdistetty lääkehoito, suljettiin pois meta-analyysistä, kuten sellaiset tutkimukset, joissa tutkittavilla oli pelkkä agorafobia ilman paniikkihäiriötä. Edelleen, jos julkaisukieli oli muu kuin englanti, espanja tai ranska, tutkimus suljettiin pois.

Kelpoisia julkaisuja oli 42 kappaletta kattaen 61 raportoitua vertailuasetelmaa. Tutkittavia oli hoidon alussa yhteensä 2 560 (1 712 hoitoryhmissä, 848 verrokkiryhmissä), ja hoitojen lopussa 2 357 (1 559 hoitoryhmissä, 798 verrokkiryhmissä). Mediaani ryhmäkoko oli 17 tutkittavaa. Tutkimuksissa oli käytetty tyypillisiä vastemittareita (kuten PASQ = Panic Attack Symptoms Questionnaire, PAI = Panic Appraisal Inventory, FQ, ACQ = Agoraphobic Cognitions Questionnaire, the Mobility Inventory for Agoraphobia, HAM-A, ASi = Anxiety Sensitivity Index, BDI ja BAI).

2 toisistaan riippumatonta tutkijaryhmää luokitteli tutkimukset seuraavien ominaisuuksien suhteen: 1. hoitomuoto, 2. tutkittaviin liittyvät tekijät (tavanomaisten sosiodemografisten tekijöiden lisäksi muun muassa häiriön kesto ja tyyppi, aiemmat hoidot, samanaikaissairastavuus, 3. tutkimusmenetelmät (kuten tutkimusasetelma ja verrokkiryhmä) ja julkaisuun liittyvät tekijät (kuten julkaisuvuosi ja maa). Tutkijaryhmien keskinäinen korrelaatio luokittelua koskien oli 0,85.

Jokaisesta tutkimuksesta laskettiin 2 efektikokoa (perustuen tutkittavien itse täyttämiin lomakkeisiin ja kliinikon tekemiin kyselyihin). Efektikoot laskettiin erikseen muun muassa paniikkikohtauksille, agorafobialle, yleiselle ahdistuneisuudelle, depressiolle ja pelolle kehollisia tuntemuksia kohtaan. Näin tehden saatiin yhteensä 24 d-arvoa. Tutkimusten heterogeenisuutta arvioitiin soveltaen Q-statistiikka ja suureena I2-arvoa. julkaisuharhaa arvioitiin 2 menetelmällä (Eggerin testillä ja Nfail-safe-indeksillä).

Efektikoko (d), joka kuvasi minkä tahansa aktiivisen hoidon vaikutuksen suuruutta verrattuna verrokkeihin, oli 0,784 (95 % luottamusväli 0,663–0,905, Q = 136,91, I2 = 53,3, p < 0,01). Tutkimusten heterogeenisuus oli kuitenkin suuri. Julkaisuharha ei tutkijoiden mukaan heikentänyt tulosten luotettavuutta.

Aktiiviset hoidot luokiteltiin tutkimusten lukumäärien mukaan seuraaviin luokkiin: rentoutus yksinään (Ntutkimuksia = 3) altistus yksinään (Ntutkimuksia = 4), kognitiivinen psykoterapia yksinään (Ntutkimuksia = 3), mikä tahansa yhdistelmä edellisistä, eli rentoutus + altistus (Ntutkimuksia = 4), rentoutus + kognitiivinen psykoterapia (Ntutkimuksia = 1) altistus + kognitiivinen psykoterapia (Ntutkimuksia = 19), rentoutus + altistus + kognitiivinen psykoterapia (Ntutkimuksia = 22). Lisäksi oli muita tekniikoita käsitteleviä tutkimuksia yhteensä 5 (esim. EMDR:stä 3 tutkimusta).

Tehokkain hoito paniikkiin oli yhdistelmähoito rentoutus + altistus (d = 1,837; 95 % luottamusväli 1,265–2,409), sitten altistus yksinään (d = 1,528; 95 % luottamusväli 0,928–2,128, Qaltistustapakategorioiden sisäinen (52) = 61,939, p = 0,163), sitten altistus + kognitiivinen psykoterapia (eli CBT) (d = 1,285; 95 % luottamusväli 1,042–1,528), rentoutus yksinään (d = 0,862; 95 % luottamusväli 0,203–1,522, Qkategorioiden välinen (8) = 33,311, p < 0,001), ja rentoutus + altistus + kognitiivinen psykoterapia (d = 0,833; 95 % luottamusväli 0,611–1,055). Altistusmuodoista in vivo oli tehokkain (d = 1,246).

Tehokkain hoito agorafobiaan oli mikä tahansa yhdistelmä, jossa oli mukana rentoutusta, altistusta ja kognitiivista psykoterapiaa: rentoutus + kognitiivinen psykoterapia (d = 1,600; 95 % luottamusväli 0,725–2,474), rentoutus + altistus (d = 1,034; 95 % luottamusväli 0,205–1,864), altistus + kognitiivinen psykoterapia (d = 0,907; 95 % luottamusväli 0,620–1,194), rentoutus + altistus + kognitiivinen psykoterapia (d = 0,899; 95 % luottamusväli 0,611–1,187). Mikään näistä terapiatekniikoista yksinään ei tuottanut merkitsevää tulosta: altistus yksinään (d = 0,702; 95 % luottamusväli -0,407–1,811, Qkategorioiden sisäinen (33) = 36,910, p = 0,293), rentoutus yksinään (d = 0,150; 95 % luottamusväli -0,867–1,167, Qkategorioiden sisäinen (8) = 10,848, p = 0,210) ja kognitiivinen psykoterapia yksinään (d = -0,130; 95 % luottamusväli -0,970–0,709, w2 = 0,039).

Ne interventiot, joihin liittyi kotitehtäviä, olivat tehokkaampia kuin ne, joihin ei liittynyt kotitehtäviä (d = 1,183 ja d = 0,569, p = 0,002). Niissä tutkittavien muodostamissa ryhmissä, joissa samanaikaisten muiden häiriöiden esiintyvyys oli yli 50 %, saatiin huonommat hoitotulokset (d = 0,828) kuin niissä ryhmissä, joissa esiintyvyys oli alle 50 % (d = 1,272). Häiriön kestolla oli negatiivinen ja marginaalisesti merkitsevä yhteys hoitotulokseen (p = 0,065).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

van Balkom ja kumppanit «van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P ym. A meta-an...»2 julkaisivat meta-analyysin, jossa verrattiin psykofarmakologisen hoidon, psykoterapian ja näiden yhdistelmän tehoa paniikkihäiriöön (agorafobialla tai ilman agorafobiaa).

Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, jotka oli julkaistu vuosina 1964–1995 ja joiden tarkoitus oli selvittää antidepressanttien, bentsodiatsepiinien, lumetablettien, psykologisten hallintakeinojen, psykologisen lumen (attention lume), odotuslistalla olemisen, altistusharjoitusten (in vivo -altistuksen) ja näiden erilaisten yhdistelmien tehoa paniikkihäiriöön. Sellaiset tutkimukset suljettiin pois, joissa oli käytetty muita kuin edellä mainittuja lääkkeitä (beetasalpaajia tai buspironia) tai muita psykoterapiamuotoja kuin CBT (kuten psykoanalyysi ja asiakaskeskeinen psykoterapia). Tutkijat perustelivat poissulkua tutkimusten harvalukuisuudella. Myös katsausartikkelit ja tapausselosteet suljettiin pois, samoin kuin sellaiset tutkimukset, joiden perusteella ei pystytty laskemaan efektikokoja. Jokainen meta-analyysiin alustavasti hyväksytty tutkimus arvioitiin 2 toisistaan riippumattoman arvioitsijan toimesta. Tutkimukset jakautuivat arvioitsijoille satunnaisesti. Arvioitsijoita oli yhteensä 4. Tutkimuksen arvioimisessa käytettiin koodauslomaketta, jonka perusteella kukin tutkimus sain kummaltakin arvioitsijalta pistemäärän, joka kuvasi tutkimuksen luotettavuutta. Mikäli arvioitsijoiden tuottamat pisteet poikkesivat toisistaan, tutkijaryhmä kävi läpi alkuperäisen aineiston ja päätyi keskustelun jälkeen konsensukseen.

Tutkimuksiin sisältyneet hoidot kategorisoitiin seuraavasti:

  1. Pelkästään lääkehoitoa sisältäneet tutkimukset (ja tämän ryhmän sisällä antidepressantit, low-potency bentsodiatsepiinit, high-potency bentsodiatsepiinit tai lume)
  2. CBT-menetelmät ilman tosielämän (in vivo) altistusharjoituksia
  3. CBT-menetelmät yhdistettynä in vivo -harjoitteisiin
  4. odotuslistalla oleminen (eli ei saanut hoitoa ollenkaan)
  5. attention-lume (eli muu psykologinen hoito, joka ei sisältänyt CBT-menetelmiä)
  6. pelkästään (siis ei CBT-menetelmiä tai lääkkeitä) in vivo -harjoitteita sisältävät hoidot (agorafobiassa) ja
  7. lääkehoito (joku kohdassa 1 mainittu lääke) yhdistettynä in vivo -harjoitteisiin.

Lopullisissa tilastollisissa analyyseissä yhdistettiin 1 luokaksi lumetabletti, attention lume ja odotuslistalla oleminen, koska tilastollinen testaus (Kruskall-Wallis) osoitti, että efektikoot (koskien paniikkia, agorafobiaa, masennusta ja ahdistusta) eivät eronneet, käsiteltiinpä edellä mainittuja kategorioita erillisinä tai yhtenä.

Efektikoot (Cohenin d) laskettiin erikseen paniikille, agorafobialle, masennukselle ja ahdistuneisuudelle. Paniikki ja agorafobia olivat päävastemuuttujat. Efektikokojen keskiarvojen jakaumasta poistettiin ne arvot, jotka olivat enemmän tai vähemmän kuin 2 keskihajonnan mittaa. Näin toimien 30 (4,7 %) efektikokoa 645:stä poistettiin meta-analyysistä.

Efektikokojen tilastolliseen käsittelyyn sovellettiin nonparametrisiä testejä (Kruskall-Wallis yksisuuntainen varianssianalyysi, Mann-Whitney) ja tyypin I virheen korjaamiseksi Bonferronin korjausta.

Tulokset: meta-analyysiin hyväksyttiin 106 tutkimusta, joissa oli yhteensä 5 011 potilasta alkumittauksissa ja loppumittauksissa 4 016. Tutkimukset sisälsivät yhteensä 222 hoitoasetelmaa (treatment conditions), joista 70 %:ssa (95 hoitoasetelmassa) oli käytetty DSM-diagnostiikkaa (DSM-III tai DSM-III-R), lopuissa (66 hoitoasetelmaa eli 30 %) ei. Viimeksi mainituissa potilaat oli diagnosoitu agorafobisiksi. Se seikka, että oliko DSM-diagnostiikkaa sovellettu vai, vaikutti merkitsevästi efektikokoihin koskien agorafobiaa: (chi)2 = 7,3, df = 2, N = 198, p = 0,03, mutta ei koskien paniikkikohtauksia: (chi)2 = 5,4, df = 2, N = 135, p = 0,07. Niissä tutkimuksissa, joissa oli käytetty DSM-III-R-diagnostiikkaa, efektikoot koskien agorafobiaa olivat merkitsevästi pienempiä kuin niissä tutkimuksissa, joissa oli käytetty DSM-III-diagnostiikkaa tai ei DSM-diagnostiikkaa. Tutkijoiden mukaan selitys saattoi olla se, että tutkimuksen julkaisuvuosi yhdistyi pienempään efektikokoon: mitä uudempi julkaisu, sitä pienempi efektikoko (Spearmanin korrelaatio julkaisuvuoden ja efektikoon välillä koskien agorafobiaa: r = -0,21, N = 198, p = 0,002). Keskimääräinen efektikoko (d) paniikkikohtauksille ennen ja jälkeen minkä tahansa hoidon oli 0,99 (SD = ± 0,63, n = 135) ja agorafobialle 1,17 (SD = ± 0,82, n = 198). Kontrolliryhmissä vastaavat luvut olivat 0,53 (paniikkikohtaukset) ja 0,32 (agorafobia).

Pelkkien antidepressanttien teho paniikkikohtauksiin: d = 1,02, SD = 0,67, n = 18; agorafobiaan: d = 1,02, SD = 0,44, ntutkimukset = 15; depressioon: d = 1,03, SD = 0,62, n = 14; ahdistuneisuuteen: d = 1,40, SD = 0,76, n = 19.

CBT:n teho paniikkikohtauksiin: d = 1,25, SD = 0,62, ntutkimukset = 23; agorafobiaan: d = 0,91, SD = 0,54, ntutkimukset = 26; depressioon: d = 1,00, SD = 0,75, ntutkimukset = 23; ahdistuneisuuteen: d = 1,30, SD = 0,81, ntutkimukset = 18.

Pelkän in vivo -altistuksen teho paniikkikohtauksiin: d = 0,79, SD = 0,41, ntutkimukset = 12; agorafobiaan: d = 1,38, SD = 0,84, ntutkimukset = 52; depressioon: d = 0,64, SD = 0,56, ntutkimukset = 27; ahdistuneisuuteen: d = 1,02, SD = 0,70, ntutkimukset = 32.

Yhdistelmän antidepressantit ja in vivo -altistuksen teho paniikkikohtauksiin: d = 1,79, SD = 0,73, ntutkimukset = 5; agorafobiaan: d = 2,47, SD = 0,82, ntutkimukset = 8; depressioon: d = 1,77, SD = 0,59, ntutkimukset = 7; ahdistuneisuuteen: d = 2,00, SD = 0,47, ntutkimukset = 6.

Yhteenveto tuloksista: In vivo -altistus yksinään ei ollut tehokas paniikkikohtauksiin. Agorafobiseen välttämiseen antidepressanttien ja in vivo -altistuksen yhdistäminen oli tehokkainta. Yhteenvetona tutkijat toteavat, että sellainen hoito, jossa yhdistetään antidepressantit ja in vivo -altistus, on tehokkain (most potent) paniikkihäiriön hoitomuoto.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kelvollinen
  • Kommentti: Ei ole tietoa, minkä ryhmän antidepressanteista oli kysymys.

Australialaiset tutkijat Oei ja kumppanit «Oei TP, Llamas M, Devilly GJ. The efficacy and cog...»3 julkaisivat katsauksen CBT:n tehosta paniikkihäiriöön, johon liittyy agorafobia. Tutkijat pyrkivät myös arvioimaan aiemmin julkaistujen tutkimusten perusteella sitä, liittyykö CBT:n mahdollinen teho joihinkin mahdollisiin muutoksiin kognitiivisissa prosesseissa. Katsausta varten tutkijat tekivät kirjallisuushaut kattaen vuodet 1969–1989 ja 1990–1996. Katsaukseen hyväksyttiin sellaiset alkuperäiset tutkimukset, joissa oli käytetty CBT:tä potilaille, joilla oli diagnosoitu amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen määrittelemien kriteereiden (1980) mukainen agorafobia, johon liittyi paniikkikohtauksia tai amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen määrittelemien kriteereiden (1987, 1994) mukainen paniikkihäiriö, johon liittyi agorafobia (PDA). Katsausartikkeleita ei hyväksytty, kuten ei myöskään sellaisia tutkimuksia, jotka oli julkaistu jollain muulla kielellä kuin englanti.

Yhteensä 35 tutkimusta (Ntutkittavat = 1 317) täytti edellä mainitut kriteerit. Valtaosa (80,27 %) tutkimuksiin sisältyneistä tutkittavista oli naisia. 17 tutkimuksessa (Ntutkittavat = 880) hoitoryhmiin valikoitumisessa oli käytetty satunnaistamista. 4 tutkimuksessa on selkeä verrokkiryhmä. CBT tarkoitti tutkimuksissa muun muassa kognitiivista restrukturointia, somaattisten oireiden merkityksen uudelleen määrittelyä (reatribuutio), tietoista ajatusten pysäyttämistä, coping-harjoituksia, hengitys- ja rentoutusharjoituksia ja pitkittynyttä altistamista. Yhteensä 26 tutkimuksessa oli käytetty altistamista osana CBT-protokollaa (altistus oli pääsääntöisesti in vivo -altistusta, joka toteutettiin asteittaisena tai pitkittyneenä). 15 tutkimuksessa verrattiin CBT:tä muihin hoitoihin (esim. altistus yksinään, fluvoksamiiniin) tai verrattiin eri CBT-muotoja. 20 tutkimuksessa ei ollut mitään vertailuryhmää. Vasteita oli mitattu vaihtelevin mittarein. Tutkijoiden mukaan vain muutamassa tutkimuksessa oli huomioitu sekä kognitiiviset, behavioraaliset että fysiologiset vastemuuttujat. Tutkimuksissa oli käytetty muun muassa seuraavia mittareita: Fear Questionnaire, The Mobility Inventory, Phobic Anxiety and Avoidance Scale, SUD-scales, Global Assessment of Severity Scale, Taylor Manifest Anxiety Scale, Fear of Negative Events Questionnaire, The Social Avoidance and Distress Scale, Hopkins Symptom Checklist, Subjective Symptoms Scale, Symptoms Checklist 90-R, Heart Rate, skin conductance, trapezious electromyographs (EMG), Locus of Control Scales, BDI, Marital Adjustment Scale, Marital Happiness Scale, Marital Dissatisfaction Questionnaire, Gambrill and Rickey Assertiveness Inventory, Adult Self-Expression Scale, Wolpe-Lazarus Assertiveness Inventory, the Operationalized Measure of Endstate Functioning, the Operationalized Measure of Endstate Improvement and the Composite Measure.

Aineistoa käsiteltiin 2 tavalla: ensinnäkin selvitettiin sitä, että tapahtuuko tietyissä vastemuuttujissa (domains) muutosta tarkasteltaessa hoidon alkua, päättymistä ja seurantaa. Vastemuuttujat, joita tarkasteltiin, olivat paniikkikohtaukset, pelko ja välttämiskäyttäytyminen, oireiden vakavuus/intensiteetti, yleinen ahdistuneisuus, sosiaalinen ahdistuneisuus, yleiset oireet, käyttäytyminen, kognitiot, fysiologia, kontrolli (locus of control), depressio, assertiivisuus ja toimintakyky. Tutkimuskysymys oli siis se, että tapahtuiko edellä mainituissa muuttujissa jokin merkitsevä muutos CBT:n aikana. Toiseksi niistä tutkimuksista, joissa oli käytetty tiettyä kyselylomaketta (Fear Questionnaire), tehtiin meta-analyysi erikseen koskien edellä mainitun kyselylomakkeen agorafobiaa mittaavista osioista ja kokonaispisteistä.

Tulokset: Kun selvitettiin hoidon tuottamaa mahdollista muutosta, todettiin, että CBT tuotti positiivisen muutoksen useimmissa vastemuuttujissa, ja muutos pysyi seurannassa (joka toteutui 16:een kuukauteen asti). Tutkijoiden mukaan CBT tuotti merkitsevän (significant) myönteisen muutoksen seuraavissa vasteissa: paniikkikohtaukset, pelko-oireet ja välttämiskäyttäytyminen, pelkoa aiheuttavien tilanteiden lähestyminen (approach behaviors), oireiden vakavuus ja voimakkuus, toimintakyky, yleinen ahdistuneisuus, depressio ja assertiivisuus (eli jämäkkyys).

CBT:n tuottaman kliinisen merkityksen arvioimisen lisäksi tutkijat toteuttivat meta-analyysin koskien kyselylomakkeella (Fear Questionnaire) mitattuja kokonaispistemääriä ja erikseen agorafobiaa. Meta-analyysi toteutettiin siten, että CBT-hoitoryhmässä saatuja pisteitä (ennen hoitoa – hoidon päätyttyä – seurannassa) verrattiin keskiväestöstä (2 otosta, joista toinen oli opiskelijoita ja 2 community sample) kerättyihin pistemääriin. Tutkijoiden mukaan menetelmä oli aiemmin (Nietzel & Trull, 1988) luotettavaksi todettu.

Tutkimuksissa saatujen efektikokojen keskiarvo laskettiin 3 kohdassa: ennen hoitoa, hoidon jälkeen ja seurannassa. Saatuja efektikokoja verrattiin keskiväestöstä saatuihin pistemääriin. Agorafobiaa koskien CBT-hoitoa saaneiden potilaiden keskimääräinen efektikoko verrattuna opiskelijoihin muuttui 3,88:sta (hoidon alussa) 1,70:n keskihajonnan verran hoidon jälkeiseen tilanteeseen ja edelleen 1,70:n keskihajonnan verran seurannassa. Verrattuna community sampleen agorafobiaa koskeva efektikoko CBT-hoitoryhmässä oli 1,37 (hoidon alussa) muuttuen 0,17:n keskihajonnan mittaa hoidon jälkeen ja 0,24:n keskihajonnan mittaa seurannassa. CBT yhdistyi siis agorafobian lievittymiseen molemmissa analyyseissä. Tutkijat viittaavat aiemmissa metoditutkimuksissa (Jacobson, Follette & Revensdorf 1984) tehtyyn päätelmään siitä, että sellaiset pistemäärät, jotka ovat 2 keskihajonnan mitan sisällä, ilmentävät kliinistä merkitsevyyttä. Täten CBT tuotti kliinisesti merkitsevän (myönteisen) hoitotuloksen hoidon päätyttyä ja seurannassa, kun tarkasteltiin agorafobiaa CBT-ryhmässä verrattuna keskiväestöön (general community population). Sen sijaan verrattaessa opiskelijoihin (college students) tulos oli ainoastaan marginaalisesti kliinisesti merkitsevä.

Kokonaispistemäärissä (FQ total score) CBT-hoitoa saaneiden potilaiden keskimääräinen efektikoko verrattuna opiskelijoihin muuttui 2,11:sta (hoidon alussa) 0,38:n keskihajonnan verran hoidon jälkeiseen tilanteeseen ja 0,29 keskihajonnan verran seurannassa. Verrattuna community sampleen kokonaispisteitä koskeva efektikoko CBT-hoitoryhmässä oli 0,97 (hoidon alussa) muuttuen -0,48:n keskihajonnan mittaa hoidon jälkeen ja -0,47:n keskihajonnan mittaa seurannassa. CBT yhdistyi siis kliinisesti merkitsevään kokonaispistemäärien alenemiseen hoidon jälkeen ja seurannassa verrattiinpa CBT-hoitoa saaneita opiskelijoihin tai keskiväestöön.

CBT:n tehon lisäksi tutkijat siis halusivat selvittää sitä, liittyykö CBT mahdollisesti muutoksiin kognitiivisissa prosesseissa. Meta-analyysissä oli 15 sellaista tutkimusta, joissa oli osoitettu CBT:n teho paniikkihäiriöön ja joissa teho oli yhdistetty merkitseviin muutoksiin kognitiivisissa muuttujissa.

Tutkijoiden mukaan löydöksistä ei kuitenkaan voida tehdä suoria johtopäätöksiä kognitiivisten muuttujien merkityksestä paniikkihäiriössä ja siitä toipumisessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalainen tutkimusryhmä «Hahlweg K, Fiegenbaum W, Frank M ym. Short- and lo...»4 selvitti intensiivisesti toteutetun altistamisen (high-density exposure eli HDE) vaikuttavuutta paniikkihäiriöön, johon liittyy agorafobia.

Tutkimuksen tavoitteina oli:

  1. selvittää HDE:n käyttökelpoisuutta terveydenhuollossa
  2. selvittää tulosten yleistettävyyttä
  3. tunnistaa hoitotulosta ennustavia tekijöitä ja
  4. verrata keskeyttäneitä ja ei-keskeyttäneitä.

Tutkimusryhmä toteutti intervention 3 säätiöpohjaisessa kliiniseen psykologiaan erikoistuneessa keskuksessa, joissa hoidetaan erityisesti ahdistuneisuushäiriöistä kärsiviä potilaita. Tutkittavat ohjattiin keskuksiin yleislääkäreiden, psykoterapeuttien tai psykiatrian klinikoiden toimesta. Kunkin tutkittavan vakuutusyhtiö rahoitti hoidon. Tutkimukseen kelpuutettiin potilaat, jotka täyttivät DSM-III-R:n mukaiset t kriteerit koskien paniikkihäiriötä, johon liittyy agorafobia. Poissulkukriteereinä olivat ajankohtainen alkoholi- tai huumeriippuvuus, psykoosi tai sellainen somaattinen sairaus, joka esti HDE:n toteuttamisen.

Sellaisia tutkittavia, joista saatiin vähintään tieto "ennen hoitoa – hoidon jälkeen", oli 416, joista 67 % naisia. Tutkittavien keskimääräinen ikä oli 35,6 vuotta (SD = 8,9, vaihtelu 17–72 vuotta). Tutkittavista 18 % oli peruskoulun käyneitä, 26 % lukion käyneitä ja 27 %:lla oli korkeakoulututkinto. Tutkittavista 65 % oli työssäkäyviä, 14 % oli opiskelijoita ja 14 % kotirouva. Naimissa oli 52 %, 25 % avoliitossa, 23 % naimattomia, 46 % oli lapsettomia. Tutkittavat olivat olleet keskimäärin 27,8-vuotiaita häiriön alkaessa (SD = 8,8 vuotta) ja häiriö oli kestänyt keskimäärin 8,4 vuotta (SD = 7,1 vuotta, vaihtelu 1–51 vuotta). Tutkittavista 95 % oli joko saanut jotain psykoterapiaa aiemmin tai oli käyttänyt lääkitystä.

Tutkijaryhmä vertasi saatuja tuloksia aineistoon, joka saatiin aiemmin tehdyistä altistamisen tehoa selvittäneistä tutkimuksista, joiden tulokset oli raportoitu meta-analyysissä «van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P ym. A meta-an...»2. Vertailuaineiston muodosti 55 tutkimusta (N = 677 potilasta). Vertailuaineistossa tutkittavien keskimääräinen ikä oli 37,4 vuotta (SD = 4,0 vuotta), naisten ja miesten lukumääräinen suhde 2:1, sairauden keskimääräinen kesto 8,0 vuotta (SD = 3,2 vuotta), ja keskimääräinen sairastumisikä 29,6 vuotta (SD = 3,6 vuotta). Tutkijoiden mukaan sosiodemografisten tekijöiden ja sairauteen liittyvien muuttujien jakauma oli edellä ma meta-analyysiin sisältyneissä tehotutkimuksissa sama kuin tutkijoiden omassa aineistossa.

Potilaiden saama hoito oli siis intensiivistä kognitiivis-behavioraalista in vivo -altistusta (high-density cognitive-behavioral in vivo exposure eli HDE). Hoito toteutettiin 4–10 päivässä, jona aikana tutkittavat altistettiin pelkoa aiheuttaville tilanteille useita tunteja päivässä. Hoito toteutettiin yksilöllisesti ja siinä oli 3 vaihetta: 1) psykologinen arvio (4–6 kertaa) ja somaattisen terveydentilan tarkistus (esim. sepelvaltimotauti oli poissulkukriteeri), 2) noin viikon kuluttua edellisestä vaiheesta toteutettiin 2–3 kertaa kestävä kognitiivisesti painottunut valmisteluvaihe, jossa kerrottiin häiriön etiologisista tekijöistä ja verrattiin potilaiden ydinuskomuksia niihin (toisin sanoen käsitteellistettiin) ja motivoitiin tutkittavaa altistukseen. Potilaat saivat 1–2 viikkoa aikaa päättää osallistumisestaan, ja 3) toteutettiin altistus, joka aloitettiin potilaalle kaikkein pelottavimmilla tilanteilla. Terapeutti oli ensimmäisten päivien aikana välittömästi potilaan saatavilla. Altistus voi kestää jopa 12 tuntia päivässä 1. viikon aikana. Esimerkiksi 1. päivänä potilaan täyttyy matkustaa jollain julkisella kulkuvälineellä tai mennä suureen kauppakeskukseen tai mennä elokuvateatterissa keskelle riviä, ja terapeutti on mukana. Sama toistetaan seuraavana päivänä, kunnes potilas on käynyt kaikissa pelottavissa tilanteissa. Koko ajan rohkaistaan potilasta tekemään harjoituksia yksin. Terapeutti-potilaskontakteja oli HDE:n aikana keskimäärin 36,2 sessiota (á 50 minuuttia) (SD = 17,6 sessiota). Hoidot toteutti 52 psykologia (72 % naisia, 28 % miehiä), joilla oli koulutusta käyttäytymisterapiaan.

Potilaille tehtiin mittauksia ennen terapiaa, 6 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen ja seurannassa 1 ja 5 vuotta myöhemmin (jota koskevaa tietoa ei ollut vielä tutkimusraportin kirjoittamisen aikaan käytettävissä). Mittarit: saksalaiseen versioon ADIS-R-mittarista (Anxiety Disorders Interview Schedule – Revised, joka perustuu DSM-III-R-diagnostiikkaan) eli DIPS (Diagnostisches Interview bei Psychishen Stoerungen), jonka käyttämiseen terapeutit koulutettiin; BAI (Beck Anxiety Inventory); ACQ (Agoraphobic Cognition Questionnaire); BSQ (Body Sensations Questionnaire); MI (Mobility Inventory), BDI (Beck Depression Inventory); SCL-90-R (Symptom Checklist-90-Revised). Toipumista (improvement) mitattiin 7-portaisella asteikolla. Sekä potilas että terapeutti arvioivat toipumista 6 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen ja 1 vuoden seurannassa. Paniikkihäiriön lisäksi muita I akselin häiriöitä ei arvioitu, kuten ei myöskään persoonallisuushäiriöitä.

Analyyseissä verrattiin (1.) ensinnäkin keskeyttäneitä ja ei-keskeyttäneitä, (2.) toiseksi ennen hoitoa ja hoidon jälkeen ja 1 vuoden seurannassa saatuja pistemääriä parittaisella t-testillä soveltaen Bonferronin korjausta kaikissa vertailuissa (p = 0,05/7 = 0,007), (3.) kolmanneksi laskettiin efektikoot ja kliinisesti arvioiden merkittävästi toipuneiden prosentti-osuudet, (4.) neljänneksi verrattiin 3 eri hoitokeskuksessa ja eri terapeuttien tuottamia hoitovasteita huomioiden erityisesti terapeutin kokeneisuus ja (5.) viidenneksi pyrittiin tunnistamaan hoitotulosta ennustavia tekijöitä monimuuttujamenetelmällä huomioiden ikä, häiriön kesto, terapiaistuntojen lukumäärä ja depressio.

Keskeyttäneiden määrä oli heti alkuvaiheen 13 % (90 tutkittavaa 692:sta) ja HDE:n aikana 8,5 % (N = 59). Tutkijat toteavat, että keskeyttämisprosentti ei vastannut van Balkomin ym. «van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P ym. A meta-an...»2 meta-analyysin tuloksia mutta samalla toteavat, että heidän omassa tutkimuksessaan selvitettiin kato-osuuksia eri vaiheissa, ei vain hoidon aikana, kuten muissa tutkimuksissa. Keskeyttäneiden ja ei-keskeyttäneiden välillä oli 3 merkitsevää eroa: 1) HDE-vaiheen keskeyttäneillä henkilöillä häiriö oli pidempään kestänyt kuin ei-keskeyttäneillä (p = 0,012), 2) HDE:n aikana keskeyttäneillä oli merkitsevästi enemmän depressiota kuin niillä, jotka keskeyttivät heti alkuvaiheen jälkeen, tai ei-keskeyttäneillä (p = 0,001), 3) ei-keskeyttäneet olivat keskimäärin paremmin koulutettuja kuin keskeyttäneet (52 vs. 38 %; khiin neliö = 7,3, p = 0,026).

Kaikilla oiremittareilla mitattuna kaikissa vasteissa tapahtui merkitsevä lasku, kun mitattiin vastetta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen (kaikissa t-testeissä p < 0,000). Kun mittaukset toistettiin hoidon jälkeen ja 1 vuoden seurannassa, ainoastaan ACQ:lla (Anxiety Cognition Questionnaire) saatiin merkitsevä tulos, muissa ei. Efektikoot (Cohenin d) olivat kaikissa vasteissa korkeat heti hoidon päätyttyä ollen keskimäärin 1,23 ja 1 vuoden seurannassa 1,24. Tutkijoiden mukaan tulokset olivat vertailukelpoisia aiempiin tuloksiin (ahdistuneisuus, keskimääräinen efektikoko 1,18; välttämiskäyttäytyminen 1,30 ja depressio 0,74). Tutkijat arvioivat myös intervention kliinisen merkitsevyyden ja totesivat sen hyväksi. Eri terapeuttien välille ei saatu eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
  • Kommentti: Potilaat olivat valikoituneita. Samanaikaissairastavuutta ei ollut huomioitu.

Kirjallisuutta

  1. Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F ym. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30:37-50 «PMID: 19775792»PubMed
  2. van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P ym. A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments. J Nerv Ment Dis 1997;185:510-6 «PMID: 9284865»PubMed
  3. Oei TP, Llamas M, Devilly GJ. The efficacy and cognitive processes of cognitive behaviour therapy in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behav Cognitive Psychother 1999;27:63-88
  4. Hahlweg K, Fiegenbaum W, Frank M ym. Short- and long-term effectiveness of an empirically supported treatment for agoraphobia. J Consult Clin Psychol 2001;69:375-82 «PMID: 11495167»PubMed