Takaisin

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian teho verrattuna tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: A

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa tehokkaampaa kuin tavanomainen psykiatrinen hoito, psykologinen lumehoito tai jonotuslista.

Vuonna 2007 julkaistiin BMJ:n julkaisusarjassa Clinical Evidence yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoa koskeva yhteenveto «Gale CK, Millichamp J. Generalised anxiety disorde...»1. Yhteenvetoon sisältyivät muun muassa siihen astiset systemaattiset Cochrane-katsaukset (4 kappaletta) ja rekisteröidyt satunnaistetut kontrolloidut koesarjat.

  1. Ssystemaattisessa katsauksessa (13 RCT-tutkimusta, 722 tutkittavaa) havaittiin CBT:n merkitsevästi vähentävän yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oireita 4–12 viikon aikana verrattuna odotuslistaan, ahdistuksen hallintaohjelmiin, rentoutumiseen tai ei-direktiivisiin psykoterapioihin. Vasteina olivat ahdistuneisuus ja masennusoireet (ahdistuneisuus: efektikoko 0,70; 95 % luottamusväli 0,57–0,83, masennus: efektikoko 0,77; 95 % luottamusväli 0,64–0,90).
  2. Systemaattisessa katsauksessa (5 RCT-tutkimusta, 313 tutkittavaa) verrattuna odotuslistaan hoidon päättyessä efektikoko (ahdistuneisuus) 0,9 (luottamusväliä ei raportoitu).
  3. Systemaattisessa katsauksessa (13 RCT-tutkimusta) verrattiin CBT:tä tavanomaiseen hoitoon tai odotuslistaan. Näistä 8 RCT-tutkimuksessa (334 potilasta) raportoitiin kliininen vaste. Vastetta oli mitattu kliinikon tekemällä pisteytyksellä tai strukturoidulla diagnostisella haastattelulla. Katsauksessa havaittiin, että kontrolleihin verrattuna CBT lisäsi merkitsevästi kliinistä vastetta (CBT vs. odotuslista tai tau: RR 0,64; 95 % luottamusväli 0,55–0,74). 12 RCT-tutkimuksessa (330 tutkittavaa) raportoitiin ahdistuneisuuspisteet. Tulos oli se, että CBT vähensi merkitsevästi ahdistuneisuusoireita kontrolleihin verrattuna (SMD -1,00; 95 % luottamusväli -1,24 – -0,77).
  4. Systemaattisessa katsauksessa raportoitiin 10 RCT-tutkimuksen tulokset. Tutkimuksissa oli mitattu ahdistuneisuusoireita Penn State Worry Questionnaire -kyselylomakkeella. CBT:tä oli verrattu odotuslistaan tai supportiiviseen psykoterapiaan. Pooled efektikoko CBT vs. supportiivinen terapia oli 1,15 (p < 0,05). Kun aineisto uudelleen analysoitiin siten, että vertailu tehtiin erikseen 2 ikäryhmässä (toisessa keskimääräinen ikä oli 38 vuotta ja toisessa 68 vuotta), tulos säilyi, vaikka efektikoko oli suurempi nuoremmassa ikäryhmässä (1,69 ja 0,82, p < 0,05 molemmissa vertailuissa).

1 RCT-tutkimuksessa (110 tutkittavaa) verrattiin CBT:tä (johon oli lisätty ahdistuksen hallintakeinoja) psykodynaamiseen psykoterapiaan. Tulos oli se, että hoidon päättyessä kliininen vaste (STAI-I mittarilla arvioiden) oli ensiksi mainitussa hoidossa merkitsevästi parempi (28 vs. 7 %, RR 0,77; 95 % luottamusväli 0,65–0,92). 6 kuukauden kohdalla ei merkitsevää eroa enää ollut (39 vs. 23 %, RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,62– 1,10).

1 systemaattisessa katsauksessa (6 RCT-tutkimusta, 332) verrattiin CBT:tä supportiiviseen psykoterapiaan. Hoidon päättyessä eroa ei ollut kliinisessä vasteessa (6 RCT-tutkimusta, 332 tutkittavaa, RR 0,86; 95 % luottamusväli 0,7–1,06), kuten ei myöskään 6 kuukauden kohdalla (3 RCT-tutkimusta, 158 tutkittavaa, RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,59–1,06). Sen sijaan CBT vähensi merkitsevästi supportiivista psykoterapiaa enemmän ahdistuneisuusoireita hoidon päättyessä (6 RCT-tutkimusta, 235 tutkittavaa, SMD -0,40; 95 % luottamusväli -0,66 – -0,14) ja 6 kuukauden kohdalla (3 RCT-tutkimusta, 97 tutkittavaa, SMD -0,42; 95 % luottamusväli -0,83 – -0,02).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cuipers ja kumppanit «Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S ym. Psychologica...»2 julkaisivat meta-analyysin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön psykoterapeuttisesta hoitamisesta. Meta-analyysiin hyväksyttiin satunnaistetut trialit, joissa oli arvioitu psykoterapian tehoa aikuisilla (yli 18-vuotiailla) henkilöillä, joilla oli formaalisen diagnostisen järjestelmän mukaan tehty yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnoosi. Psykoterapiaa oli vertailtu odotuslistaan, tavanomaiseen hoitoon, lumehoitoon tai johonkin muuhun. Tutkimusten laatu arvioitiin Cochrane-arviointimenetelmällä ("Risk of bias assessment tool") ennen lopullista hyväksyntää. Myös tutkimuksiin sisältyvien interventioiden laatu arvioitiin 3 kriteeriä käyttäen: oliko hoito manualisoitua, mikä oli psykoterapeuttien pätevyys ja olivatko hoidot todella sitä, mitä niiden sanottiin olevan. Tarkasteltavat päävastemuuttujat olivat ahdistuneisuus, huolestuneisuus ja depressio. Käytetyt vastemittarit olivat BAI, PSWQ, STAI-state, STAI-trait, BDI, HAMD.

Tulos: Meta-analyysiin hyväksyttiin 41 tutkimusta (2 132 tutkittavaa, joista 1 375 sai psykoterapiahoitoa, 607 oli vertailuryhmissä, 103 sai lääkehoitoa ja 47 yhdistelmää psykoterapia ja lääkehoito). Psykoterapiatutkimuksista valtaosa käsitteli CBT:tä, vain 2 tutkimuksessa oli tutkittu supportiivista psykoterapiaa ja 2:ssa psykodynaamista psykoterapiaa. Psykoterapian teho pystyttiin laskemaan 38 asetelmassa. Psykoterapiaa oli verrattu tyypillisesti odotuslistaan.

Kaikista asetelmista laskettuna psykoterapian teho (g) ahdistuneisuuteen oli 0,84 (95 % luottamusväli 0,71–0,97, heterogeenisuus oli merkitsevä I2 = 33; 95 % luottamusväli 0–55).Psykoterapian teho (g) depressioon oli 0,71 (95 % luottamusväli 0,59–0,82, heterogeenisuus I2 = 0; 95 % luottamusväli 0–42) ja liialliseen huolestuneisuuteen 0,95 (95 % luottamusväli 0,78–1,11, heterogeenisuus I2 = 38; 95 % luottamusväli 0–64).

Tutkijat vertailivat myös CBT:tä muihin terapioihin ja lääkehoitoon:

CBT vs. pelkkä rentoutus (6 asetelmaa), g = 0,19; 95 % luottamusväli -0,22–0,60, I2 = 65; 95 % luottamusväli 17–86, NNT 9,43; CBT vs. psykodynaaminen psykoterapia (3 asetelmaa), g = 0,46; 95 % luottamusväli -0,09–1,.01, I2 = 41; 95 % luottamusväli 0–82, NNT 3,91; CBT vs. supportiivinen psykoterapia (2 asetelmaa), g = 0,48; 95 % luottamusväli -0,21–1,.17, I2 = 35; tieto luottamusvälistä ei ole saatavilla, NNT 3,76; CBT vs. lääkehoito (4 asetelmaa), g = 0,18; 95 % luottamusväli -0,76–1,12, I2 = 77; 95 % luottamusväli 36–91.

3 tutkimuksesta pystyttiin laskemaan myös seuranta-aikaa koskevat tunnusluvut psykoterapian ja vertailuryhmän välille. Seuranta-ajat vaihtelivat 3:sta 15:een kuukauteen. Tulos osoitti trendiä siihen, että CBT oli edelleen tehokkaampaa kuin odotuslistalla oleminen (OR = 1,53; 95 % luottamusväli 0,91–2,58, p < 0,1, I2 = 0; 95 % luottamusväli 0–90). 5 tutkimuksen perusteella pystyttiin vertailemaan seuranta-ajan (6–24 kuukautta) tuloksia CBT- ja rentoutusryhmän välillä. CBT osoittautui tehokkaammaksi kuin rentoutuminen (kaikki seuranta-ajat: OR = 1,97; 95 % luottamusväli 1,02–3,82, p < 0,05, I2 = 11; 95 % luottamusväli 0–81).

Vaikka CBT oli tehokkaampi kuin rentoutus 6 ja 24 kuukauden seuranta-ajan kohdalla, erot eivät olleet merkitseviä (6 kk: OR = 1,84; 95 % luottamusväli 0,77–4,40, I2 = 37; 95 % luottamusväli 0–78, 4 tutkimusta, 24 kk: OR = 1,59; 95 % luottamusväli 0,71–3,56, I2 = 0, 2 tutkimusta). Sen sijaan 12 kuukauden seuranta-ajan kohdalla erot olivat merkitseviä suosien CBT:tä (OR = 3,00; 95 % luottamusväli 1,45–6,22, p < 0,01, I2 = 0; 95 % luottamusväli 0–85, 4 tutkimusta).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkijat toteavat, että pitkäkestoisia vaikutuksia ei pystytä luotettavasti arvioimaan tutkimusten vähäisyyden vuoksi.

Zhu ja kumppanit «Zhu Z, Zhang L, Jiang J ym. Comparison of psycholo...»3 halusivat meta-analyysillä selvittää tehoeroja CBT:n, psykologisen lumehoidon ja odotuslistan välillä. Tutkijat korostivat lähtökohtaisesti sitä, että edellä mainitut vertailuhoidot (toisin sanoen lume ja odotuslista) ovat keskenään erilaisia. Edelleen tutkijat esittivät, että aiempien tutkimusten perusteella on syytä olettaa, että hyvin toteutettu psykologinen lume voi olla yhtä tehokas kuin formaalinen psykoterapia.

Meta-analyysiin hyväksyttiin satunnaistetut trialit, joissa tutkittavilla (18–70-vuotiaita) oli diagnosoitu DSM:n tai ICD-10:n (tai Chinese Classification of Mental Disorders) mukainen yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Hoitona tuli olla kasvotusten tapahtuva (yksilö- tai ryhmämuotoinen) CBT ja vertailuryhmänä joko psykologinen lume tai odotuslistalla oleminen. Psykologinen lume määriteltiin neutraaliksi keskusteluksi. Tutkimuksesta tuli käydä ilmi riittävä tieto efektikokojen laskemiseksi. Poissulkukriteereinä olivat skitsofrenia tai muu psykoosisairaus. Tutkittavat eivät saaneet olla sairaalapotilaita, hoito ei saanut toteutua Internetin välityksellä, eikä se saanut olla hyvin lyhytkestoinen (eli alle 8 kertaa). Myöskään sellaisia tutkimuksia, joissa hoitona oli pelkkää kognitiivista psykoterapiaa tai pelkkää behavioraalista psykoterapiaa, ei hyväksytty, kuten ei sellaisiakaan tutkimuksia, joista ei käynyt ilmi kontrolloitu tieto samanaikaisesta lääkityksestä.

Vastemuuttuja, jota meta-analyysissä (ja alkuperäisissä tutkimuksissa) arvioitiin, oli ahdistuneisuus (seuraavilla mittareilla arvioituna: HAMA, BAI, STAT-T, PSWQ). Pistemäärissä tapahtuvia muutoksia arvioitiin, ja laskettiin toipuneiden osuudet eri ryhmissä. Tutkimusten laatu arvioitiin Cochranen virheen arviointi -menetelmällä, ja lisäksi arvioitiin tutkimusten näytön aste.

Meta-analyysiin hyväksyttiin 12 tutkimusta (531 tutkittavaa, joista CBT-hoitoa sai 250, psykologista lumea 99 ja odotuslistalla oli 182 tutkittavaa), jotka oli julkaistu vuosina 1991–2013. 3 RCT-tutkimuksessa verrattiin CBT:tä psykologiseen lumeeseen, 8:ssa odotuslistaan ja 1:ssä molempiin. 5:ssä CBT oli ryhmämuotoista. Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö oli kestänyt vähimmillään 13 kuukautta ennen intervention alkua. CBT-istuntoja oli 10–16.

Tutkimukset olivat heterogeenisia (I2 = 60 %, p < 0,01). Siksi sovellettiin random-effect mallia, jonka tulos oli se, että CBT oli tehokkaampaa kuin psykologinen lume tai odotuslista ahdistuneisuusoireiden vähentämisessä (Z = 5,00, p < 0,05, SMD = -0,76; 95 % luottamusväli -1,06 – -0,46).

4 tutkimuksessa oli verrattu CBT:tä psykologiseen lumeeseen. Niiden heterogeenisuus oli suuri (I2 = 67 %, p = 0,03). Random-effect -mallinnuksen jälkeen CBT osoittautui tehokkaammaksi kuin psykologinen lume (SMD = -0,53; 95 % luottamusväli -1,03 – -0,02). 1 tutkimuksen (outlierin) poistaminen osoitti, että jäljelle jääneet 3 tutkimusta olivat homogeenisia (I2 = 49 %, p = 0,14). Fixed-effect -mallinnuksen jälkeen edelleen CBT:n osoittautui psykologista lumetta tehokkaammaksi (SMD = -0,71; 95 % luottamusväli -1,04 – -0,38).

9 tutkimuksessa oli verrattu CBT:tä odotuslistaan (heterogeenisuus I2 = 50 %, p = 0,04). Random-effect -mallinnuksen jälkeen CBT osoittautui tehokkaammaksi kuin psykologinen lume (SMD = -0,87; 95 % luottamusväli -1,20 – -0,55). 1 tutkimuksen (outlierin) poistaminen osoitti, että jäljelle jääneet 8 tutkimusta olivat homogeenisia (I2 = 9 %, p = 0,36). Fixed-effect -mallinnuksen jälkeen edelleen CBT:n osoittautui psykologista lumetta tehokkaammaksi (SMD = -0,74; 95 % luottamusväli -0,97 – -0,52). Tutkijat vertasivat lopuksi kaikkien 3 ryhmän tuloksia keskenään. Psykologisen lumen ja odotuslistan teho oli huonompi kuin CBT:n (ensiksi mainittu: SMD = 0,63; 95 % luottamusväli 0,13–1,14, jälkimmäinen: SMD = 1,24; 95 % luottamusväli 0,87–1,62). Odotuslistan teho oli huonompi kuin psykologisen lumen (SMD = 0,61; 95 % luottamusväli 0,02–1,20).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkijat toteavat, että 8 tutkimuksessa virheen riski (risk of bias) oli suuri.

Kirjallisuutta

  1. Gale CK, Millichamp J. Generalised anxiety disorder. BMJ Clin Evid 2011;2011 «PMID: 22030083»PubMed
  2. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S ym. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:130-40 «PMID: 24487344»PubMed
  3. Zhu Z, Zhang L, Jiang J ym. Comparison of psychological placebo and waiting list control conditions in the assessment of cognitive behavioral therapy for the treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Shanghai Arch Psychiatry 2014;26:319-31 «PMID: 25642106»PubMed