Bandelow ym. «Bandelow B, Reitt M, Röver C ym. Efficacy of treat...»1 laskivat paniikkihäiriön, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ja sosiaalisen fobian lumekontrolloitujen lääketutkimusten (koko meta-analyysissä 37 333 potilasta 234 RCT-tutkimuksesta) keskimääräiset pre-post-vaikutuskoot (aktiivihoitoryhmän ennen–jälkeen, ei vertailua lumeeseen) (Liebowitzin asteikko sosiaalisten tilanteiden pelolle LSAS, Hamiltonin depressioasteikko HAM-A oirereduktion perusteella) eri valmisteille: alpratsolaami: d = 1,10, (95 % luottamusväli 0,71–1,49), 9 tutkimusta; klonatsepaami: d = 2,61 (95 % luottamusväli 1,17–4,04), 5 tutkimusta; diatsepaami: d = 1,43 (95 % luottamusväli 0,90–1,96), 2 tutkimusta ja loratsepaami: d = 0,95 (95 % luottamusväli 0,41–1,49), 1 tutkimus.
Paroksetiinin ja alpratsolaamin välisessä suorassa tehovertailussa (n = 226) lääkkeiden välillä ei ollut eroa hoitoon vastanneiden (primary outcome: RR 0,93; 95 % luottamusväli 0,48–1,80, 1 tutkimus, n = 154) eikä toipuneiden potilaiden osuudessa, paniikkioireissa tai paniikkikohtausten määrässä (SMD 1,20; 95 % luottamusväli -3,31–5,71, 1 tutkimus, n = 137) «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»3. Tutkimuksesta pudonneiden potilaiden lukumäärä oli suurempi paroksetiiniryhmässä (RR 1,71; 95 % luottamusväli 1,03–2,84, 1 tutkimus, n = 154). Hoitoon vastanneiden osuudessa ei ollut eroa imipramiinin ja bentsodiatsepiinien välillä (RR 1,02; 95 % luottamusväli 0,63–1,67, 1 tutkimus, n = 61), mutta paniikkikohtausten määrän vähentämisessä klomipramiini oli bentsodiatsepiineja tehokkaampi (SMD -1,60, 95 % luottamusväli -3,17 – -0,03, 1 tutkimus, n = 221). Tutkimuksen keskeyttäneiden potilaiden osuus oli imipramiinilla suurempi kuin bentsodiatsepiineilla mutta klomipramiinilla pienempi kuin bentsodiatsepiineilla, RR 0,69; 95 % luottamusväli 0,49–0,98, 1 tutkimus, n = 315, I2 = 0 %, NNTH (Number needed to harm) = 10.
10 suoran bentsodiatsepiini vs. TCA -vertailun mukaan bentsodiatsepiinit olivat trisyklisiä tehokkaampia vähentämään paniikkikohtauksia (RR 1,13; 95 % luottamusväli 1,01–1,27) ja aiheuttivat vähemmän haittavaikutuksia kuin trisykliset (RR 0,41; 95 % luottamusväli 0,34–0,50) «Offidani E, Guidi J, Tomba E ym. Efficacy and tole...»4.
Eri bensodiatsepiinivalmisteiden välillä ei ollut kliinisesti merkittäviä tehoeroja hoidosta hyötyneiden potilaiden osuudessa, paniikkioireissa tai paniikkikohtausten lukumäärässä «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»3. Paniikkikohtausten frekvenssillä arvioituna alpratsolaami vs. diatsepaami: MD 0,40; 95 % luottamusväli -1,34–2,14, 1 tutkimus, n = 159; alpratsolaami vs. klonatsepaami: MD 0,30; 95 % luottamusväli -6,75–7,35, 1 tutkimus, n = 50 ja alpratsolaami vs. muut bentsodiatsepiinit: 0,39; 95 % luottamusväli 1,29–2,08, I2 = 0 %, 2 tutkimusta, n = 209. Tutkimuksista pudonneiden potilaiden osuus ei eronnut alpratsolaamin ja diatsepaamin eikä alpratsolaamin ja klonatsepaamin välillä.
Meta-analyysin perusteella (8 suoravertailututkimusta, n = 631) alpratsolaamin vs. muiden bentsodiatsepiinien välillä ei ollut tehoeroa määriteltynä paniikkikohtauksista vapaiden potilaiden osuudella: RR 1,1; 95 % luottamusväli 0,9–1,4) «Moylan S, Staples J, Ward SA ym. The efficacy and ...»5.
Kommentti
Bentsodiatsepiineja käytetään yleisesti lääkehoitoina paniikkihäiriötä sairastavilla potilailla, ja niiden tehosta on laaja tutkimusnäyttö. APAn hoitosuosituksen mukaan 55–75 % alpratsolaamia saaneista (annoksella 5–6 mg/vrk) oli tutkimusten loppuessa vapaita paniikkikohtauksista (lumeryhmässä 15–50 %) «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»2. Hoitosuositusta ei ole päivitetty.
Eniten on tutkittu alpratsolaamia ja klonatsepaamia. 2 lumekontrolloidun lumevertaillun klonatsepaamitutkimuksen mukaan oireettomien potilaiden osuudet tutkimuksen lopussa olivat 61,9 vs. 36,8 % (p = 0,001) ja 73 vs. 55 % (p < 0,05) «Nardi AE, Perna G. Clonazepam in the treatment of ...»6. Optimaalinen klonatsepaamiannos näissä tutkimuksissa oli 1–2 mg/vrk. Bentsodiatsepiinien vaikutukset ilmaantuvat nopeasti, yleensä muutamassa päivässä. Psykomotoristen ja kognitiivisten haittojen sekä väärinkäytön vaaran vuoksi bentsodiatsepiineja suositellaan vasta toissijaisina ja hoidon alkuvaiheessa lievittämään hankalia oireita «Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical...»7 tai vähentämään SSRI:n alkuvaiheen haittoja «Offidani E, Guidi J, Tomba E ym. Efficacy and tole...»4. Bentsodiatsepiinin yhdistäminen masennuslääkkeen rinnalle muutaman viikon ajaksi tuottaa nopeamman hoitovasteen «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»2, «Bandelow B, Sher L, Bunevicius R ym. Guidelines fo...»8. Osa hoitosuosituksista «NICE. Generalized anxiety disorder and panic disor...»9 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/cg113»1) katsoo, että bentsodiatsepiineilla ei saavuteta hyviä tuloksia pitkäaikaishoidossa, eikä siksi suosittele niiden käyttöä paniikkihäiriön hoidossa. Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy väsymystä, psykomotorista ja kognitiivista heikkenemistä, yhteisvaikutuksia esimerkiksi alkoholin kanssa sekä väärinkäytön vaara «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»2. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi alpratsolaami vaatii tiheämpää annostelua kuin klonatsepaami «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»2. Nopeaan alpratsolaamin lopettamiseen liittyy erityisesti vieroitusoireita. Osa potilaista ei kykene lopettamaan 4–6 viikkoa jatkunutta alpratsolaamihoitoa (annostasolta 1,5 mg/vrk) 2 viikon kuluessa «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»2.