Takaisin

Psykodynaamiset psykoterapiat sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa

Näytönastekatsaukset
Minna Valkonen-Korhonen
7.1.2019

Näytön aste: B

Psykodynaamiset psykoterapiat ovat ilmeisesti tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa odotuslistaan verrattuna.

Mayo-Wilsonin ja kumppaneiden systemaattisessa katsauksessa ja verkostometa-analyysissa «Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I ym. Psycholo...»1 verrattiin psykologisia ja farmakologisia hoitomuotoja aikuisikäisten sosiaalisen fobian hoidossa. Mukaan otettiin 156 tutkimusta, joissa kaikissa potilailla oli tutkijoiden arvioimana vaikea ja pitkäkestoinen sosiaalisten tilanteiden pelko. Mukana oli 65 tutkimusta, joissa raportoitiin Liebowitzin asteikon pistemäärät diagnostisena kriteerinä. Hoitoefekti laskettiin standardoituna keskimääräisenä erona kussakin tutkimuksessa käytettyjen oireasteikkojen pistemäärissä. Tutkimukseen otettiin mukaan 3 manualisoitua psykodynaamista lyhytpsykoterapiaa koskevaa tutkimusta, joissa oli mukana 185 potilasta. Hoitojen keston mediaani ja keskiarvo oli koko tutkimuksessa 12 viikkoa (vaihteluväli 2–28 viikkoa), mutta psykodynaamisten hoitojen osalta niitä ei erikseen katsauksesta käy ilmi, ei myöskään hoidon frekvenssiä. Tutkijat eivät myöskään huomioineet mahdollisia seuranta-aikoja mukaan katsaukseen. Tutkijat vertasivat hoitomuotoja jonolistaan ja psykodynaamista lyhytpsykoterapiaa verrattiin myös CBT:hen. Psykodynaamisen psykoterapian efektikoko oli odotuslistaan verrattuna (SMD = -0,62, 95 % luottamusväli -0,93 – -0,31). Psykologisen lumeen (määriteltiin psykologiseksi interventioksi, joka sisältää piirteitä useimmista käytetyistä psykologisista hoidoista, eli terapioiden epäspesifisistä osista, ja joilla oli uskottavan intervention design) efektikoko oli odotuslistaan verrattuna samaa suuruusluokkaa (-0,63, 95 % luottamusväli -0,90 – -0,36).

CBT todettiin tutkimuksessa psykodynaamista lyhytpsykoterapiaa tehokkaammaksi (SMD = -0,56, 95 % luottamusväli -1,03 – -0,11).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Verkostometa-analyysi sisältää enemmän harhan lähteitä kuin meta-analyysi.

Leichsenringin ja kumppanien monikeskus-RCT:ssä «Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME ym. Psychodyna...»2 verrattiin psykodynaamisen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehoa sosiaalisen fobian hoidossa. Diagnostisina kriteereinä olivat sosiaalisen ahdistuneisuushäiriön diagnoosi SCID-I ja -II haastatteluilla (DSM-IV), Liebowitzin sosiaalisen ahdistuneisuuden asteikon kokonaispistemäärä > 30 pistettä ja sosiaalisen ahdistuneisuuden primääridiagnoosi ahdistuneisuushäiriöiden haastatteluasteikolla (Anxiety Disorders Interview Schedule). CBT-ryhmässä oli 209 (kato 24 %), psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 207 (kato 28 %) ja odotuslistalla 79 (kato 27 %) avohoidon potilasta. Tutkimuksen keskeyttäneiden määrissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Hoitojaksojen pituus (psykodynaamisessa ryhmässä 37,4 viikkoa vs. CBT:ssa 38,7 viikkoa, sisältäen arviointijaksot) ja psykoterapiaistuntojen määrä (psykodynaamisessa ryhmässä 25,7 ja CBT:ssa 25,8) olivat molemmissa hoitoryhmissä samat. Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat toipuminen (remissio) ja hoitovaste (response), jotka määriteltiin Liebowitzin asteikon kokonaispistemäärien perusteella siten, että remissioksi määriteltiin alle 31 pisteen oirepistemäärä ja hoitovasteeksi vähintään 31 % vähenemä oirepistemäärässä.

Hoidon päättyessä remissiossa oli psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 26 %; 95 % luottamusväli 19–32), CBT-ryhmässä 36 %; 95 % luottamusväli 30–43 ja odotuslistalla 9 %; 95 % luottamusväli 0,9–16. Hoitovasteen saavutti vastaavasti 52 %; 95 % luottamusväli 44–60, 60 %; 95 % luottamusväli 53–67 ja 15 %; 95 % luottamusväli 5–26. Liebowitzin ahdistuneisuusasteikon pistemäärät olivat psykodynaamisen hoidon ryhmässä alkutilanteessa 73,26 (SD = 22,13) ja hoidon päättyessä 50,71 (SD = 27,49), CBT-ryhmässä 72,06 (SD = 22,39) ja 42,94 (SD = 25,41) ja odotuslistalla 73,32 (SD = 20,93) ja 68,13 (SD = 25,34). Sosiaalisen fobian ja ahdistuneisuuden (Social Phobia and Anxiety Score) pistemäärät olivat psykodynaamisen hoidon ryhmässä alussa 90,09 (SD = 19,88) ja hoidon päättyessä 76,67 (SD = 24,89), CBT-ryhmässä 90,19 (SD = 19,26) ja 66,28 (SD = 26,86) ja odotuslistalla 89,91 (SD = 18,09) ja 85,70 (SD = 22,17). Pisteyttäjät olivat sokkoutettuja ja pisteytystilanteet videoitiin pisteyttäjienvälisen reliabiliteetin arvioimiseksi.

Molemmat psykoterapiahoidot olivat tehokkaita verrattuna odotuslistaan sekä remission että hoitovasteen saavuttamisen osalta (CBT: remissio, h = 0,71, p < 0,0004; odds ratio = 7,42; 95 % luottamusväli 2,45–22,51; hoitovaste, h = 0,98, p < 0,0001; odds ratio = 8,63; 95 % luottamusväli 3,53–21,08; psykodynaaminen psykoterapia: remissio, h = 0,50, p = 0,011; odds ratio = 4,27; 95 % luottamusväli 1,39–13,14; hoitovaste, h = 0,82, p < 0,0001; odds ratio = 6,28; 95 % luottamusväli 2,54–15,54). ). Parittaisessa vertailussa käytettiin logistista regressiomallia, jossa oli mukana tutkimuspaikka, alkuvaiheen Liebowitz-pistemäärä ja terapeutti kovarianttina. Siinä remissioaste oli CBT:n eduksi (h = 0,22, p = 0,034), mutta hoitovasteen koossa ei ollut merkitsevää eroa psykodynaamisen hoidon ja CBT:n välillä (h = 0,16).

Verrattaessa hoitomuotoja keskenään, CBT oli toipumisen osalta psykodynaamista terapiaa tilastollisesti hieman tehokkaampi (Cohenin h = 0,22, p = 0,034, odds ratio = 1,75; 95 % luottamusväli 1,04–2,92), mutta hoitovasteen osalta eroa hoitomuotojen välillä ei ollut (Cohenin h = 0,16, p = 0,198; odds ratio = 1,36; 95 % luottamusväli 0,85–2,18). Kummassakaan vertailussa ero ei saavuttanut kliinisesti merkittävänä erona pidettävää h = 0,30 tasoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Leichsenringin ja kumppanien monikeskus RCT:ssä «Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME ym. Long-term ...»3 verrattiin psykodynaamisen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian pitkän aikavälin tehoa sosiaalisen fobian hoidossa. Hoidon kesto oli psykodynaamisessa ryhmässä 37,4 viikkoa vs. CBT:ssa 38,7 viikkoa, ja käyntimäärät olivat psykodynaamisessa ryhmässä 25,7 ja CBT:ssa 25,8. Seuranta-aika oli 2 vuotta.

Seurannan aikana 17 % (22/129) psykodynaamisen hoidon ja 11 % (15/141) CBT-ryhmästä sai psykoterapiaa ja/tai lääkehoitoa 6 kuukauden seurannassa, vastaavat prosentit olivat 1 vuoden seurannassa 11 % (9/85) ja 7 % (8/113) ja 2 vuoden seurannassa 13 % (6/45) ja 10 % (8/77). Yhteensä 32 potilasta (16 molemmista ryhmistä) masennuslääkettä tai anksiolyyttia. Diagnostisina kriteereinä olivat sosiaalisen ahdistuneisuushäiriön diagnoosi SCID-I ja -II haastatteluilla (DSM-IV), Liebowitzin sosiaalisen ahdistuneisuuden asteikon pistemäärä > 30 pistettä ja sosiaalisen ahdistuneisuuden primääridiagnoosi ahdistuneisuushäiriöiden haastatteluasteikolla (Anxiety Disorders Interview Schedule). Seurantatutkimuksessa CBT-ryhmässä oli 209, psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 207 ja odotuslistalla 79 avohoidon potilasta. Odotuslistan potilaat eivät osallistuneet seurantaan.

Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat toipuminen (remissio) ja hoitovaste (response), jotka määriteltiin Liebowitzin asteikon pistemäärien perusteella siten, että remissioksi määriteltiin alle 31 pisteen oirepistemäärä ja hoitovasteeksi vähintään 31 % vähenemä oirepistemäärässä. 31% tai suurempi kokonaispistemäärän vähenemä valittiin, koska se vastasi tutkijoiden mukaan CGI-asteikon (Global Impressions Scale) toipumaa ≤ 2, jota usein heidän mukaansa käytetään hoitovasteen määritelmänä. Mittaukset tehtiin hoitoryhmille 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua tutkimuksen alkamisesta. Liebowitzin oirepisteet olivat 24 kuukauden kohdalla psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 40,16; 95 % luottamusväli 30,23–50,09 ja CBT-ryhmässä 39,14; 95 % luottamusväli 30,41–47,87. Sosiaalisen fobian asteikon pistemäärät (Social Phobia and Anxiety Score) olivat 24 kuukauden seurannassa vastaavasti 66,39; 95 % luottamusväli 60,06–72,72 ja 64,85; 95 % luottamusväli 59,30–70,39. Hoitojaksojen pituus ja psykoterapiaistuntojen määrä olivat molemmissa hoitoryhmissä samat. Hoitovasteet CBT-ryhmässä 6, 12 ja 24 kuukauden seurannassa olivat 72 %, 70 % ja 69 %. Psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä vastaavat hoitovasteosuudet olivat 65 %, 64 %, ja 69 %. Toipumisprosentit olivat CBT-ryhmässä 44 %, 44 % ja 39 % ja psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 37 %, 37 % ja 38 %. Huolimatta kasvavasta trendistä prosenttiosuuksissa tilastollisesti merkitsevää lisääntymistä toipumisessa tai hoitovasteessa ei havaittu, vaan vaikutukset pysyivät vakiona seurannan ajan.

Verrattaessa logistisella regressiomallilla hoitomuotoja keskenään ei toipumisessa todettu merkitseviä eroja 6 kuukauden (Cohenin h = 0,16), 12 kuukauden (Cohenin h = 0,16) eikä 24 kuukauden (Cohenin h = 0,01) seurannassa (6 kuukautta: odds ratio = 1,38, 95 % luottamusväli 0,80–2,39; 12 kuukautta: odds ratio = 1,36; 95 % luottamusväli 0,77–2,40; 24 kuukautta: odds ratio = 1,03; 95 % luottamusväli 0,57–1,85). Hoitovasteen osalta ei myöskään todettu eroja hoitomuotojen välillä (6 kuukautta: Cohenin h = 0,23, odds ratio = 1,48; 95 % luottamusväli 0,86–2,56; 12 kuukautta: Cohen's h = 0,20, odds ratio = 1,42; 95 % luottamusväli 0,80–2,53; 24 kuukautta: Cohen's h = 0,02, odds ratio = 1,04; 95 % luottamusväli 0,54–1,98).

Bögelsin ja kumppanien RCT:ssä «Bögels SM, Wijts P, Oort FJ ym. Psychodynamic psyc...»4 verrattiin psykodynaamista psykoterapiaa (PDT) (n = 22) ja CBT:tä (n = 27) sosiaalisen fobian hoidossa (DSM-IV-diagnostiikka). Hoitovastetta ja toipumista arvioitiin ennen hoitoa, 12 ja 24 viikon kuluttua hoitojakson alkamisesta, hoitojakson jälkeen sekä 3 ja 12 kuukauden seurannassa sekä vertaillen odotuslistaan. Odotuslistalla ei tapahtunut muutoksia päätulosmuuttujissa. Varsinaisen psykoterapiahoidon kestoa ja frekvenssiä ei tiukasti määritelty, vaan se sai vaihdella kaikille potilaille tutkimuksen alussa tehtävän 3 käynnin perusteella laaditun hoitosuunnitelman ja kliinisen tilanteen mukaan. Psykoterapeuttien pysymistä annetussa fokuksessa seurattiin viikottaisilla työnohjauskäynneillä. Psykoterapiaistuntojen enimmäismäärä tutkimuksen aikana oli 36 käyntiä, toteutuneet istuntomäärät olivat PDT:ssä 31,4 (10–36) käyntiä ja CBT:ssä 19,8 (3–36). Tilannearviot tehtiin 3 ja 12 kuukauden kuluttua tutkimuksen alusta ja/tai hoidon päättymisen jälkeen. Muutosta arvioitiin usealla erilaisella yhdistelmämuuttujalla, joilla pyrittiin laajasti kattamaan oireiden ja toimintakyvyn muutoksia. Sosiaalista ahdistusta kuvaavaan muuttujaan laskettiin mukaan SPAIn (Social Phobia and Anxiety Inventory) sosiaalisen fobian osio, FQ:n (Fear Questionnaire) pelko (Main phobia) ja sosiaalinen fobia osiot, sosiaalisen ahdistuksen osio SCS:stä (Self-Consciousness Scale), pelko negatiivisesta arvioinnista -asteikko (The Brief Fear of Negative Evaluation Questionnaire) ja sosiaalisen herkkyyden osio SCL-90:stä (Symptom Check List). Tällä yhdistelmämuuttujalla arvioituna psykodynaamisen psykoterapian efekti oli odotuslitaan verrattuna hoitojakson jälkeen -1,25 (SD = 0,12, p < 0,001) ja 1 vuoden seurannassa -1,27 (SD = 0,24, p < 0,001).

Kliinisesti merkitsevä muutos laskettiin indeksinä, jossa arvioitiin yksilöittäin kaikkien mittauspisteiden oirepistemäärien standardideviaatioita reliabiliteetin (Cronbachin α) funktiona. Hoidon jälkeen 64 % CBT-ryhmäläisistä ja 63 % PDT-ryhmäläisistä saavutti tällä indeksillä arvioituna kliinisesti merkitsevän toipumisen. 3 kuukauden seurannassa vastaavat luvut olivat 58 % CBT- ja 50 % PDT-ryhmässä ja 12 kuukauden seurannassa 65 % CBT- ja 75 % PDT-ryhmässä. Toipumista mitattiin myös sillä, kuinka suuri osuus potilaista ei enää hoidon jälkeen täyttänyt sosiaalisen fobian diagnostisia kriteerejä tai kuinka moni alitti arviointiasteikon katkaisurajan 88,8 pistettä (Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) – Social Phobia -osio). Tutkimuksen jälkeen 54 % CBT-ryhmäläisistä ja 47 % PDT-ryhmäläisistä ei enää täyttänyt sosiaalisen fobian kriteerejä ja 48 % CBT-ryhmästä vs. 73 % PDT-ryhmästä jäi alle SPAI-asteikon katkaisurajan. Vastaavat luvut olivat 3 kuukauden seurannassa 52 % CBT:lla ja 54 % PDT:lla ja 1 vuoden seurannassa 52 % CBT:lla ja 59 % PDT:lla. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa näiden parametrien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Knijikin ja kumppanien RCT:ssä «Knijnik DZ, Blanco C, Salum GA ym. A pilot study o...»5 satunnaistettiin 2 ryhmään 58 aikuispotilasta, joilla oli yleistynyt sosiaalinen fobia (DSM-IV-kriteerit). Toista ryhmää hoidettiin klonatsepaamilla (1,35 mg/vrk molemmissa ryhmissä) ja toista klonatsepaamin ja psykodynaamisen ryhmäpsykoterapian yhdistelmällä. Satunnaistamisen jälkeen 1 potilas klonatsepaamiryhmästä keskeytti tutkimuksen, koska oli tyytymätön satunnaistamisen tulokseen, 1 ei tullut loppumittaukseen ja 4 keskeytti hoidon uneliaisuuden (3) ja tehon puutteen (1) takia. Yhdistelmähoidon ryhmässä 1 potilas ei tullut loppumittaukseen, mutta hoidon keskeytymisiä ei 12 viikon aikana tullut lainkaan. Tehon mittarina käytettiin Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) -asteikkoa (CGI-I-S, severity of illness) ja Liebowitzin sosiaalisen ahdistuksen asteikkoa (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS).

Sairauden vaikeusaste muuttui klonatsepaamiryhmässä 12 viikon kuluessa hoidon aloituksesta 5,86:sta (SD = 0,93) 2,5:een (SD = 1,3) ja yhdistelmähoitoryhmässä 5,97:stä (SD = 0,9) 1,9:ään (SD = 0,7). LSAS-pisteet olivat klonatsepaamiryhmässä alussa 91,1 (SD = 22,6) ja 12 viikon kohdalla 74,3 (SD = 25,9). Yhdistelmähoitoryhmän pisteet olivat vastaavasti 92,0 (SD = 24,7) ja 71,4 (SD = 27,4).

Kun käytettiin hoitovasteen mittarina päätymistä luokkaan CGI-I 1 tai -2, ryhmien välinen ero ei ollut merkitsevä (yhdistelmäryhmässä vaste 79,3 %:lla vs. klonatsepaamilla 53,6 %; p = 0,052). LSAS-kokonaispistemäärän muutoksen osalta ryhmien välillä ei myöskään ollut tilastollista eroa toipumisessa. Kun toipumista tarkasteltiin jatkuvana muuttujana yhdistelmähoitoryhmässä, kliininen toipuminen oli merkitsevästi parempaa kuin lääkehoitoryhmässä (CGI-I-pistemäärä jatkuvana muuttujana (efektikoko (2–12 viikkoa) = 0,58; F = 2,47, df = 5, p = 0,033).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
  • Kommentti: Ryhmämuotoinen psykoterapiainterventio. Tutkimukseen osallistuneet tiesivät, kummassa ryhmässä olivat satunnaistamisen jälkeen.

Nader-Mohammadi Moghadamin ja kumppanien RCT:ssä «Nader-Mohammadi Moghadam M, Atef-Vahid MK, Asgharn...»6 satunnaistettiin yhteensä 38 aikuista miesopiskelijaa, joilla oli sosiaalinen fobia, 3 ryhmään: 13 potilasta sai psykodynaamista psykoterapiaa 25 istuntoa 2 kertaa viikossa, 11 sai 12 viikon ajan sertraliinilääkitystä ja 14 oli jonotuslistalla. Sosiaalisen fobian diagnoosi tehtiin SCID-haastattelulla (DSM-IV-TR). Komorbiditeetti oli laajalti poissuljettu. Tulosmuuttujina olivat The Social Phobia Inventoryn (SPIN) kokonaispistemäärä, Global Clinical Impression-Severity and Improvement (CGI-S, CGI-I) -pistemäärä ja Global Assessment of Functioning (GAF) -pistemäärä ennen ja jälkeen hoitojakson.

SPIN-pisteet muuttuivat psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä hoidon alun 35,47:stä (SD = 8,56) hoidon jälkeiseen 23,00 pisteeseen (SD = 10,39). Sertraliiniryhmässä vastaavat pistemuutokset olivat 36,53:sta (9,13) 19,27:ään (8,86). Odotuslistan pistemäärä nousi alun 32,93:sta (SD = 7,22) 35,00:aan (SD = 7,22). Molemmat hoitoryhmät toipuivat tilastollisesti merkitsevästi verrattuna odotuslistaan. Lääkehoito- ja psykoterapiaryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Mukana oli vain miesopiskelijoita.

Kirjallisuutta

  1. Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I ym. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014;1:368-76 «PMID: 26361000»PubMed
  2. Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME ym. Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013;170:759-67 «PMID: 23680854»PubMed
  3. Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME ym. Long-term outcome of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder. Am J Psychiatry 2014;171:1074-82 «PMID: 25016974»PubMed
  4. Bögels SM, Wijts P, Oort FJ ym. Psychodynamic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: an efficacy and partial effectiveness trial. Depress Anxiety 2014;31:363-73 «PMID: 24577880»PubMed
  5. Knijnik DZ, Blanco C, Salum GA ym. A pilot study of clonazepam versus psychodynamic group therapy plus clonazepam in the treatment of generalized social anxiety disorder. Eur Psychiatry 2008;23:567-74 «PMID: 18774274»PubMed
  6. Nader-Mohammadi Moghadam M, Atef-Vahid MK, Asgharnejad-Farid AA ym. Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia. Iran J Psychiatry Behav Sci 2015;9:e228 «PMID: 26288643»PubMed