Tulosta

Varhainen interventio ja lapsen kielellinen kehitys

Näytönastekatsaukset
24.1.2019
Leena Ervast

Näytön aste: A

Varhaisella huoltajien ohjauksella tai kielellisellä interventiolla voidaan edistää myöhään puhumaan oppivien ja riskilasten kielellisten taitojen suotuisaa kehitystä.

Vuonna 2011 tehdyn meta-analyysin «Roberts MY, Kaiser AP. The effectiveness of parent-implemented language interventions: a meta-analysis. Am J Speech Lang Pathol 2011;20:180-99 »1 tarkoituksena oli arvioida vanhempien toteuttaman ja ammattilaisen ohjaaman kielellisen harjoittelun vaikutusta 1,5–5-vuotiaiden lasten kielelliseen kuntoukseen. Tarkemmat tutkimuskysymykset olivat meta-analyysin tekemiseen hyvin rajattu. Systemaattinen kirjallisuushaku (tietokannat ERIC, PsychArticles, PsychInfo, CSA Linguistics and Language Behavior Abstracts; 951 tutkimusta) oli tehty aihepiirin kannalta laajasti ja siihen sopivista tietokannoista. Valituille tutkimuksille oli tarkat kriteerit, jotka koskivat tutkimusmetodia, interventiotyyppiä, koehenkilöitä ja lopputuloksen arviointia. Tutkimusten valintavaiheet, poissulkukriteerit ja perustelut tutkimusten poisjättämiselle on kuvattu artikkelissa huolellisesti. Systemaattisen kirjallisuushaun tuottamista tutkimuksista valittiin lopulta 18 tutkimusta tarkempaan tarkasteluun. 15/18 tutkimuksesta oli sokkoutettuja ryhmätutkimuksia. 3 muuta tutkimusta täytti kuitenkin vaikutuksen suuruuden että koehenkilömäärän osalta meta-analyysin kriteerit, joten ne otettiin mukaan analyysiin. Keskimääräinen otoskoko oli 38 koehenkilöä (vaihtelu 12–152 koehenkilöä), 11 lapsista oli kielellinen vaikeus, 7 muulla lapsella lisäksi muuta kehityksellistä ongelmaa. Suurimmassa osassa (n = 10) tutkimuksista lasten ikä oli 24–36 kuukautta (2–3 vuotta). Intervention keskeisin asia oli opettaa vanhemmille erilaisia tapoja tukea lastensa varhaista puheen ja kielen kehitystä. Nämä tavat sisälsivät muun muassa vastaamista lapsen kommunikaatioon, tasapainottaa lapsen ja vanhemman välistä vuorottelua keskustelussa ja käyttää kielellistä mallitusta. Interventioiden pituus vaihteli 10–13 viikon välillä sisältäen alle 26 tunnin mittaista vanhempien ohjausta. 11 tutkimusta sisälsi harjoittelua kotona. Tulosten arvioinnissa tutkittiin ekspressiivisen sanavaraston määrää, morfo-syntaktisia osa-alueita sekä yleisiä puheen vastaanoton ja tuottamisen taitoja.

Vaikutuksen suuruus (effect size) laskettiin 7 kielelliselle tekijälle ja analysoitiin käyttämällä satunnaisvaikutusten mallia (random effects model). Kielellisille osatekijöille ja vertailuryhmille tehtiin erilliset analyysit. Tuloksia vertailtiin kontrollilasten ja primaarin tai sekundaarin kielellisen häiriön omaavien lasten, vanhempien palautteen sekä kielellisten mittausten välillä.

Tulokset osoittivat, että vanhempien toteuttamalla kielellisten taitojen harjoittelulla/tukemisella oli merkittävä positiivinen vaikutus lasten puheen ymmärtämisen ja tuottamisen taitoihin. Vaikutuksen suuruus vaihteli välillä -0,15–0,82 riippuen mittaustuloksesta ja vertailuryhmästä. Tulokset osoittivat, että vanhempien toteuttamalla interventiolla oli positiivisia ja merkittäviä vaikutuksia puheen vastaanottoon (ymmärtäminen) (effect size 0,35, p = 02; 95 % luottamusväli 0,05–0,65) ja ilmaisun lauserakenteisiin (effect size 0,82, p = 0,00; 95 % luottamusväli 0,37–1,38), ymmärtävään (effect size 0,38, p = 0,01; 95 % luottamusväli 0,10–0,66) ja aktiiviseen (effect size 0,48, p = 0,00; 95 % luottamusväli 0,24–0,73) sanavarastoon sekä kommunikaationopeuteen (effect size 0,51, p = 0,00; 95 % luottamusväli 0,18–0,84) verrattuna kontrolliryhmään. Myös vanhempien tekemien arviointien mukaan interventioryhmän lasten sanojen määrä oli merkittävästi isompi (p = 0,01; 95 % luottamusväli 12,03–93,12 sanaa) kuin kontrolliryhmän lasten vanhempien arvioinnissa.

Verrattaessa vanhempien toteuttamaa ohjattua harjoittelua terapeutin toteuttamaan interventioon, oli vaikutuksen suuruus pienempi ja usein ei-merkitsevä. Vanhempien toteuttaman harjoittelun ja terapeutin toteuttaman harjoittelun välillä ei ollut eroja 5 osa-alueessa seitsemästä. Vain puheen vastaanottotaidoissa (effect size 0,41, p = 0,02; 95 % luottamusväli 0,08–0,76) ja ilmaisun lauserakenteissa (effect size 0,42, p = 0,02; 95 % luottamusväli 0,08–0,76) oli havaittavissa eroja.

Meta-analyysissa arvioitiin myös, eroavatko tulokset kielihäiriöisten lasten ja niiden lasten, joilla oli myös muita kehityksellisiä ongelmia, välillä. Näiden välillä ei havaittu merkittäviä eroja. 10 tutkimusta 18:sta raportoi vanhempien ohjauksen vaikutuksia vanhempien tapaan käyttää erityisiä kielellisiä tukikeinoja lastensa kanssa. Eniten käytetyt keinot olivat vanhempien reagointikyky (n = 7), kielellisten mallien käyttö (n = 5) ja aikuisten kommunikaationopeus (n = 5). Vanhemmat, jotka saivat ohjausta, olivat merkittävästi reaktiivisempia verrattuna vanhempiin, joita ei ohjattu (effect size 0,73, p = 0,00; 95 % luottamusväli 0,26–1,20). Vanhemmat, jotka saivat ohjausta, käyttivät myös enemmän kielellisiä keinoja lastensa kanssa verrattuna ei-ohjausta saaneisiin vanhempiin (effect size 0,38, p = 0,07; 95 % luottamusväli -0,03–0,80).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: On sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön.
  • Kommentit: Meta-analyysi oli tehty huolellisesti, ja jokainen osavaihe oli kuvattu huolellisesti. Tutkimuksen arviointi on helposti toistettavissa annettujen tietojen pohjalta. Varhaisen kielellisen kehityksen tukeminen on puheterapeuttien työssä tärkeää, ja tämä meta-analyysi antaa vahvistusta sille, että erityisesti vanhempien ohjaaminen varhaisvaiheessa on hyödyllistä. Meta-analyysin tekijät nostivat analyysin heikkoudeksi esille sen, että vanhempien ohjaamiseen käytettyä aikaa ja tapaa sekä kielellisten tukikeinojen tarkempaa kuvausta ei oltu raportoitu kaikissa tutkimuksissa. Tämän vuoksi tarkempaa ohjeistusta vanhempien toteuttamaan harjoitteluun ei voida tässä meta-analyysissa antaa. Myös tutkimusten metodologiassa ja koehenkilöiden määrissä oli eroja, ja se saattaa vaikuttaa tulosten tulkintaan. Vanhempien sosioekonomisen tason vaikutuksia ei päästy arvioimaan, koska kaikki vanhemmat olivat keskituloisia ja osallistuivat tutkimuksiin vapaaehtoisesti. Tällöin ei saatu tietoa matalamman sosioekonomisen luokan vaikutuksista tuloksiin. Usein kielellisten ongelmien haitta kumuloituu moniongelmaisissa perheissä.

Yhdysvaltalainen vuonna 2015 tehty satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Roberts MY, Kaiser AP. Early intervention for toddlers with language delays: a randomized controlled trial. Pediatrics 2015;135:686-93 »2 selvitteli, voidaanko 3 kuukauden mittaisella varhaisen kielen kehityksen tukemisen interventiolla, jossa vanhemmat ovat mukana, vaikuttaa pysyvän kielellisen viiveen riskin omaavien lasten kielelliseen tasoon mitattuna heti intervention jälkeen. Koehenkilöt (n = 97) olivat 24–42 kuukauden ikäisiä, ja heidän ekspressiiviset ja/tai reseptiiviset kielelliset pisteet olivat vähintään 1,33 SD alle normikeskiarvon Bayley Scales of Infant and Toddler Development testissä (skaalattu piste -< 6). Tämä pistemäärä vastasi ekspressiivisen sanavaraston alle 8 sanaa 24 kuukauden ikäisillä lapsilla. Poissulkukriteereinä oli älyllinen vamma (kehitysvamma), kuulonalenema yli 40 dB, jokin lääketieteellinen sairaus tai autisminkirjon häiriö. Tutkimukseen tulevat lapset oli satunnaistettu joko interventio- (vanhempien toteuttamaan interventioon) tai kontrolliryhmään (muu huolenpitoryhmä) suhdeluvulla 1:1 käyttäen tietokoneella tuotettua satunnaistettua numerosarjaa. Tutkimuskoordinaattori, joka kutsui lapset tutkimukseen, ei tiennyt lasten ryhmiä.

Interventio (Enhanced Milieu Teaching) oli suunniteltu edistämään ja tukemaan varhaista kielellisten taitojen kehitystä jokapäiväisessä vuorovaikutuksessa. Interventio sisälsi 2 osaa: huoltajan ohjeet ja lapsen intervention. Aluksi huoltaja sai yksilölliset ohjeet käyttää opeta-mallita-ohjaa-arvioi-menetelmää. Menetelmä opetettiin vanhemmille, jotta nämä osaisivat käyttää tukistrategioita kotona lastensa kanssa. Seuraavaksi huoltajat käyttivät 6 eri kielellistä tukistrategiaa interventiokertojen ja myös koko päivän ajan lastensa kanssa. Interventiomenetelmästä on tarkat ohjeet artikkelin linkissä.

Huoltajille järjestettiin 28 yksilöllistä ohjaustapaamista (4 workshoppia, 24 harjoituskertaa). Lisäksi oli 1 klinikkasessio ja 1 kotisessio viikoittain 3 viikon ajan. Peruuntuneet tapaamiset korvattiin uusilla. Jokaisen tapaamisen sisältö oli standardoitu ja sisälsi 1) yhteenvedon workshopissa opetetusta strategiasta, 2) tutkijan näyttämän strategian mallittamisen lapsen kanssa, 3) huoltajan harjoituksen käyttää strategiaa lapsen kanssa samalla, kun tutkija tarjosi ohjausta ja 4) yhteenvedon sessiosta. Mallittaminen ja harjoittelu tapahtuivat leikki- ja arkitilanteissa, kuten kirjan lukeminen tai aterian syöminen.

Koska lasten varhainen kielellinen viive vaihteli, ja huoltajat vaihtelivat käyttämiään kielellisiä tukistrategioita, interventio yksilöllistettiin 2 tavalla. Ensiksi erityiset kielelliset tavoitteet valittiin jokaiselle lapselle perustuen suoriutumiseen alkumittauksessa. Kaikilla lapsilla oli joko 1) yksittäisiä sanatavoitteita, jos he käyttivät 50 sanaa ja 10 verbiä alkumittauksessa tai 2) varhaiset sanayhdistelmätavoitteet, jos lapsilla oli käytössä 50 sanaa, mutta he eivät yhdistäneet sanoja säännöllisesti. Toiseksi huoltajille opetettiin kielellisiä tukikeinoja tietyssä järjestyksessä. Suoriutuminen mitattiin ja ohjeet annettiin, jotta tukikeinot vakiintuisivat. Uusi tukistrategia opetettiin, kun huoltaja oli saavuttanut tietyn kriteeritason edellisessä strategiassa. 2 koulutettua ohjaajaa oli saanut 30 tuntia yksilöllistä neuvontaa ja harjoittelua toteuttaakseen interventiota yli 6 kuukautta ennen intervention alkamista. Menetelmän noudattamisen keskimääräinen tarkkuus oli 94 % ja koko intervention ajan se oli 90 % luokkaa. Lasten arvioinnit teki puheterapeutti tai erityisopettaja, jotka tiesivät, kumpaan ryhmään lapset kuuluivat. Arviointien tarkkuus ja pisteytyksen samankaltaisuus ylsi 95 %:iin eikä ryhmien välisessä arvioinnissa ollut eroja.

Tulokset osoittivat interventioryhmässä kehitystä puheen vastaanottotaidoissa kaikilla osa-alueilla. Erot reseptiivisen kielen taidoissa ryhmien välillä oli kuitenkin pienet (effect size 0,27–0,35, p = 0,04). Ekspressiivisen kielen taidot eivät olleet yhteneväiset mittauksissa. Ekspressiivisen sanavaraston hallinnassa oli ryhmien välillä muutosta siten, että interventioryhmän lapsien sanavarasto oli laajentunut (effect size 0,38, p = 0,01) verrattuna kontrolliryhmään. Huoltajien kyky käyttää kieltä tukevia keinoja oli kohentunut interventioryhmässä (keskimääräinen ero interventio-kontrolli 40; 95 % luottamusväli 34-46; p = 0,01). Tilastollinen analyysi osoitti, että interventioryhmän lapsista 49 %:lla kielellinen viive oli vähentynyt, kun taas kontrolliryhmän lapsista 29 % ongelmat olivat vähentyneet (x2 = 3,8, p = 0,05). Lapsilla, jotka ei saaneet interventiota, oli 1,4 kertaa suurempi riski kielellisen viiveen jatkumiseen verrattuna interventioryhmään. Tutkijat totesivat johtopäätöksenä, että vanhempien/huoltajien toteuttama varhaista kielen kehitystä tukeva toiminta lisää intervention vaikuttavuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: interventiomalli voidaan soveltaa, mutta vaatii henkilöresursseja.
  • Kommentit: Tutkimusasetelma ja satunnaistaminen oli selvitetty tutkimusraportissa hyvin ja selkeästi. Interventio oli selitetty myös hyvin, ja siihen oli myös mahdollista saada vielä tarkempaa kuvausta menetelmän replikoimiseksi. Kontrolliryhmän (ei interventiota) toiminnasta ei ollut tarkkaa selvitystä. Koeasetelmassa ei kerrottu, saiko kontrolliryhmän perheet myöhemmin kyseistä interventiota.

Yhdysvaltalaisessa 2011 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Cable AL, Domsch C. Systematic review of the literature on the treatment of children with late language emergence. Int J Lang Commun Disord 2011;46:138-54 »3 haluttiin selvittää, parantaako harjoittelu viivästyneen kielen kehityksen omaavien lasten kielellisiä taitoja, ilmaisun keskipituutta keskustelutilanteessa ja harjoiteltujen sanojen käyttöä. Tietokannat, joista tutkimukset (aikaväliltä 1985–2008) valittiin katsaukseen, olivat CINAHL plus with Full text, ERIC, MasterFILE Premierm MEDline, PsychARTICLES, Psychology and Behavioral Sciences Collection ja PsychINFO. Kaikkiaan tutkimuksia löytyi 1 936, joista arvioinnin jälkeen lopulliseen tarkasteluun jäi 11 tutkimusta, joista 5 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tutkimuksissa olleiden lasten (n = 275) iät vaihtelivat 24–36 kuukauden välillä. Interventiot vaihtelivat yksilöllisestä kuntoutuksesta vanhempien ohjaukseen tai vanhempien avulla tehtyihin harjoitteisiin. Arvioidut tutkimukset sisälsivät muun muassa erilaisia kielellistä ilmaisua stimuloivia harjoitteita, yksittäisten sanojen mallittamista ja imitointia sekä perinteistä yksilöllistä puheterapiaa. Harjoitusten sisällöissä oli paljon vaihtelua.

Tulokset osoittivat, että viivästyneen kielen kehityksen omaavien lasten kielellinen suoriutuminen sekä ilmaisun keskipituus kohenivat harjoittelun myötä. Myös harjoiteltujen kohdesanojen käyttö lisääntyi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: interventiomalleja voidaan soveltaa suomalaisiin kuntoutuskäytänteisiin.
  • Kommentit: Katsaukseen valittujen tutkimusten metodologia, laatu ja harjoitussisällöt vaihtelivat. Vain 5 tutkimusta oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tutkimuskatsaus oli kuitenkin huolellisesti tehty. Katsaus tukee varhaisen intervention tärkeyttä pienten lasten viivästyneen puheen ja kielen kehityksen hoidossa. Katsaus vahvistaa sitä, että kuntoutuksen/intervention on tärkeä sisältää myös vanhempien ohjausta ja neuvontaa kielellisen kehityksen auttamiseksi.

Yhdysvaltalaisen tutkimuksen «Chao PC, Bryan T, Burstein K, Ergul C. Family-centered intervention for young children at-risk for language and behavior problems. Early Child Educ J 2006;34:147-5»4 tarkoituksena oli selvittää, onko vanhempien aktiivisella osallistumisella lapsensa kielellisen kehityksen tukemiseen positiivista vaikutusta lasten kielelliseen ja käyttäytymisen kehitykseen. Tavoitteena oli kouluttaa vanhemmat rakentamaan lapsen kielellistä kehitystä tukevaa interventiota, joka limittyi perheiden arkeen.

Tutkimukseen otettiin mukaan ns. riskilapsia kielellisen ja käyttäytymisen kehityksen suhteen 2 tekijän mukaan. Heillä oli 1) kielellinen kehitys (TELD-3-testi) ja/tai 2) käyttäytyminen (ECBI-testi) vähintään 1 SD alle ikäkeskiarvon. Perheet satunnaistettiin interventio- ja kontrolliryhmiin. Interventioryhmän lasten vanhemmat koulutettiin käyttämään Child Behavior and Language Assessment -testiä (CBLA) viikoittaiseen arviointiin positiivisesta ja negatiivisesta käyttäytymisestä. Lisäksi heidät koulutettiin tekemään kerran kuukaudessa yhteenveto projektin työntekijöille. Intervention alussa vanhemmat arvioivat lastensa terveyttä, motorisia taitoja, käyttäytymistä sekä kielellistä tasoa (puheen ymmärtäminen ja tuottaminen) sen mukaan, tarvitsivatko lapset ammattiapua näissä ongelmissa. Sen jälkeen vanhemmat valitsivat toimintamalleja valmiista listasta ja arvioivat, auttoivatko ne lasta. Vanhemmilla oli lisäksi ammattihenkilö parina (erityiskasvatus- tai puheterapeuttiopiskelija), jota he tapasivat kahdesti kuussa noin 2,5 vuoden ajan, kunnes lapsi siirtyi päiväkotiin tai ensimmäiselle luokalle. Näissä tapaamisissa vanhempi-ammattihenkilöpari keskustelivat tuloksista sekä vanhempia askarruttavista kysymyksistä ja etsivät yhdessä ratkaisuja ongelmiin. Ongelman ratkaisu tapahtui seuraavan mallin mukaan: ongelman tunnistus ja selvittely, analysointi, tavoitteen asettaminen, strategian suunnittelu ja toimeenpano, tuloksen arviointi ja mahdollisten suunnitelmien muuttamisen arviointi. Kontrolliryhmän lapset osallistuivat vain pre- ja post-testauksiin, ja heidän vanhempansa eivät saaneet harjoitusta tai osallistuneet säännöllisiin tapaamisiin tai viikoittaisiin tai kuukausittaisiin arviointeihin.

Tutkimukseen osallistui 41 (interventioryhmä 22, kontrolliryhmä 19) 3–5-vuotiasta lasta vanhempineen (23 poikaa, 18 tyttöä) 3 eri esikoulusta. Lasten etninen tausta oli vaihteleva, mutta kaikkien lasten ensikieli oli englanti. Kielellisiä ongelmia oli 24 lapsella, 11:llä käyttäytymisen ongelmia ja 6:lla molempia. Tulokset osoittivat, että ryhmät erosivat tilastollisesti merkitsevästi toisistaan sekä kielellisten testitulosten (TELD-3: reseptiivinen suoriutuminen, F (1,38) = 4,68, p = 0,037; ekspressiivinen suoriutuminen F (1,38) = 7,99, p = 0,007; puheilmaisun osatesti F (1,38) = 8,06, p = 0,007 että käyttäytymisen (ECBI-testi; F(1,38) = 6,37, p = 0,016) suhteen.

Interventioryhmän lasten kielellinen ja käyttäytymissuoriutuminen edistyivät enemmän verrattuna kontrolliryhmän lapsiin. Tulokset osoittivat vahvaa yhteyttä intervention ja lapsen suoriutumistason välillä. Tutkijoiden mukaan perhekeskeinen interventio on tehokas keino tukea vanhempia tunnistamaan ja hakemaan konkreettisia ratkaisuja lastensa ongelmiin, erityisesti kun tämä tehdään yhteistyössä ammattihenkilöiden kanssa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Sokkouttamisesta ei ole mainintaa artikkelissa. Kyseessä oli lapsen tarpeet huomioiva interventio, joten intervention sisällöt olivat yksilöittäin eri tavalla painottuneita. Intervention työskentelymuoto voisi olla toimiva suomalaisessa yhteiskunnassa ns. riskiperheissä. Koehenkilöiden määrä ryhmissä oli suhteellisen pieni.

Kirjallisuutta

  1. Roberts MY, Kaiser AP. The effectiveness of parent-implemented language interventions: a meta-analysis. Am J Speech Lang Pathol 2011;20:180-99 «PMID: 21478280»PubMed
  2. Roberts MY, Kaiser AP. Early intervention for toddlers with language delays: a randomized controlled trial. Pediatrics 2015;135:686-93 «PMID: 25733749»PubMed
  3. Cable AL, Domsch C. Systematic review of the literature on the treatment of children with late language emergence. Int J Lang Commun Disord 2011;46:138-54 «PMID: 21401813»PubMed
  4. Chao PC, Bryan T, Burstein K, Ergul C. Family-centered intervention for young children at-risk for language and behavior problems. Early Child Educ J 2006;34:147-5
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko