Tulosta

Kehityksellinen kielihäiriö: puheen ymmärtämisen kuntoutus

Näytönastekatsaukset
24.1.2019
Leena Ervast

Näytön aste: B

Puheterapeuttisilla menetelmillä ilmeisesti edistetään SLI-lasten puheen ymmärtämisen taitoja, ja visuaalisten vihjemallien ja mielikuvien sekä toiston käyttöön perustuvat harjoittelumenetelmät ilmeisesti auttavat SLI-lasten ohjeiden muistamista ja puheen ymmärtämistä.

Vuonna 2010 julkaistussa katsausartikkelissa «Boyle J, McCartney E, O'Hare A ym. Intervention for mixed receptive-expressive language impairment: a review. Dev Med Child Neurol 2010;52:994-9 »1 oli arvioitu sekä systemaattisia katsausartikkeleita että satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia keskittyen erityisesti sekamuotoiseen respeptiivis-ekspressiiviseen kielelliseen erityisvaikeuteen (receptive-expressive language impairment, RELI). Systemaattisista katsauskoosteista viitattiin Law yms. (1998) ja Law yms. (2003) aikaisempiin yhteenvetoihin, joissa raportoitiin puheterapian vaikutusta ekspressiiviseen kielen kohentumiseen lapsilla, joilla oli kielellinen erityisvaikeus. Reseptiivisten kielellisten taitojen kuntoutuvuudesta oli vähemmän näyttöä.

Jälkimmäisessä katsauksessa oli vain 2 reseptiiviseen kieleen kohdistuvaa kuntoutustutkimusta, jotka olivat täyttäneet arviointiin valittavien artikkeleiden kriteerit. Kummassakaan tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää (ei- kuntoutusryhmää), eikä kummassakaan tutkimuksessa raportoitu merkittäviä kuntoutusvaikutuksia intervention jälkeen. Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (n = 4), joita ei ollut arvioitu ennen 2010 tehdyissä katsausartikkeleissa, 3 käsitteli kuulotiedon käsittelyn vaikeuksia suhteessa ymmärtävään kieleen, ja 1 tutkimus käsitteli puheterapian vaikuttavuutta. 2 kuulotiedon kuntoutustutkimusta käsitteli FastForWord-tietokoneohjelman (FFW) hyödyn arviointia (Cohen ym. 2005 ja Gillam ym. 2008, joista on tehty näytönastekatsaukset aiemmin tässä suosituksessa).

FFW-ohjelman ei todettu auttavan laaja-alaisten kielellisten osa-alueiden harjaantumista lapsilla, joilla oli sekamuotoinen kielellinen erityisvaikeus. 3. tutkimus (Bishop ym. 2006, tehty näytönastekatsaus aiemmin tässä suosituksessa) ei myöskään tukenut pelkästään tietokoneavusteisen kuntoutuksen käyttämistä SLI-lasten puheen ymmärtämisen tai oikeinkirjoitustaitojen kohentamisessa. 4. tutkimus oli meta-analyysi (Boyle ym. 2010, josta tehty päivityksessä arviointi), jossa ei saatu merkittävää muutosta eri kuntoutusmuotojen käytöllä resepetiivisen kielen pulmiin. Katsauksessa arvioitiin myös muutamia ei satunnaistettuja tutkimuksia.

Katsauksen yhteenvetona todettiin, ettei ole riittävästi tutkimuksia sekamuotoisen kielellisen erityisvaikeuden kuntoutuksen vaikuttavuudesta, erityisesti koskien ymmärtämisen ongelmia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Suomenkielisistä SLI-lapsista osalla on vaikea-asteinen sekamuotoinen kielellinen erityisvaikeus. Kliinisessä työssä tulee esille samansuuntaisia havaintoja erityisesti vaikea-asteisten ymmärtämisen ongelmien kuntoutuvuuden haasteista. Tämä katsaus oli suunnattu erityisesti pohtimaan sekamuotoisen kielellisen erityisvaikeuden (RELI) kuntoutuksen haasteita ja ongelmien taustatekijöitä etsimällä näyttöä tutkimuksista. Katsauksen tekijät totesivat, että aiheesta ei ole tehty vielä riittävästi tutkimuksia.

Englantilaisessa vuonna 2014 julkaistussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Ebbels SH, Maric N, Murphy A ym. Improving comprehension in adolescents with severe receptive language impairments: a randomized control trial of intervention for coordinating conjunctions. Int J Lang»2selviteltiin puheen ymmärtämistaitojen kuntouksen vaikuttavuutta 11–16-vuotiailla lapsilla/nuorilla (n = 14), joilla oli sekä puheen tuoton että ymmärtämisen vaikeuksia. Kuntoutusmenetelmänä oli Shape coding menetelmä, jossa opetettiin englannin kielen sääntöjä visuaalisen vihjemallien avulla. Kuntoutus kohdentui tiettyihin kieliopillisiin sidesanojen rakenteisiin, joiden ymmärtämistä pyrittiin puheterapeuttisella harjoittelulla kohentamaan. Tutkimuksessa haluttiin myös arvioida harjoittelun tulosten yleistymistä ei-harjoitelluille passiivirakenteille. Koehenkilöt satunnaistettiin 2 ryhmään (terapia- ja odotusryhmä, molemmissa n = 7). Odotusryhmän koehenkilöt saivat samaa kuntoutusta myöhemmin (cross-over-menetelmä). Kuntoutus toteutettiin lasten/nuorten koulussa, 30 minuuttia/viikko 8 viikon aikana (yhteensä 4 tuntia) puheterapeutin toimesta. Odotusryhmän koehenkilöt saivat samaan aikaan puheterapiaa, joka ei kohdentunut ymmärtämistaitojen kuntoutukseen. Odotusryhmä osallistui samaan tutkimuskuntoutukseen myöhemmin, jolloin vastaavasti terapiaryhmä jatkoi muuta puheterapeuttista kuntoutusta.

Koehenkilöt testattiin ennen kuntoutusta sekä ensimmäisen ja toisen kuntoutusosion jälkeen. Ensimmäisen kuntoutusosion jälkeen ryhmien välillä oli havaittavissa merkitsevä ero harjoittelun kohteena olleiden kieliopillisten rakenteiden ymmärtämisessä (p = 0,02, d = 1,64) siten, että terapiaryhmän suoriutuminen oli kohentunut. Odotusryhmä osallistui myöhemmin samaan kuntoutukseen, ja heillä oli nähtävissä samankaltainen edistyminen harjoitelluilla kieliopillisilla rakenteilla kuin alkuperäisellä terapiaryhmällä. Kumpikaan ryhmä ei edistynyt ei-harjoiteltujen passiivirakenteiden hallinnassa kummallakaan mittauskerralla. Viimeisellä mittauskerralla (4 kuukautta kuntoutuksen loppumisen jälkeen) havaittiin alkuperäisen terapiaryhmän säilyttäneen saavutetun tuloksen. Lopuksi ryhmät vielä yhdistettiin, jolloin nähtiin merkittävä kohentuminen harjoitelluilla kieliopillisilla osa-alueilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Vastaavaa menetelmää voitaisiin soveltaa jollain tavalla suomalaiseen käytäntöön esimerkiksi monimutkaisempien lauserakenteiden ymmärtämisen varmentamisessa. Tutkimuksen koehenkilömäärä oli pieni, ja tutkimus oli toteutettu yhdessä koulussa, mikä heikentää tutkimuksen laatua. Tutkimustulosten perusteella voidaan vain varovaisesti arvioida ymmärtämistaitojen kohentumista. Tutkimus antoi kuitenkin viitteitä siitä, että hyvin kohdennetulla ja suhteellisen lyhyelläkin harjoitteluajalla voidaan kohentaa valikoitujen kieliopillisten taitojen hallintaa. Visuaalisten vihjeiden ja kielioppirakenteiden merkitysten selittäminen auttoi koehenkilöitä rakenteiden ymmärtämisessä.

Englantilaisessa vuonna 2011 julkaistussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Broomfield J, Dodd B. Is speech and language therapy effective for children with primary speech and language impairment? Report of a randomized control trial. Int J Lang Commun Disord 2011;46:628-640 »3 haluttiin arvioida puheterapian vaikuttavuutta primaarin puheen ja kielen kehityksen vaikeudesta kärsivillä lapsilla verrattuna lapsiin, jotka eivät saaneet terapiaa (odotusryhmä) 3 eri osa-alueella: kielellinen ymmärtäminen, ilmaisu ja puheen selkeys.

Tutkimukseen osallistui 730 lasta (ikävaihtelu alle 2-vuotiaista 16-vuotiaisiin: 6 % alle 2 v; 22 % 2,0–2,11 v; 27 % 3,0–3,11 v; 19 % 4,0–4,11 v; 27 % alle 6 v; 2 % yli 11 v), joilla oli diagnosoitu kielellinen erityisvaikeus. Lapset satunnaistettiin 3 ryhmään: treatment group 1 = TG1, treatment group 2 = TG2 ja treatment group 3 = TG3. Interventiot oli jaettu 2 vaiheeseen: alkumittauksen jälkeen toteutettiin ensimmäinen osa (6 kuukauden ajan), jonka jälkeen oli välimittaus. Sen jälkeen alkoi toinen interventiovaihe (toinen 6 kuukautta). TG1-ryhmä sai yhden kuntoutusjakson ensimmäisen vaiheen aikana, TG2 ei saanut ensimmäisessä vaiheessa kuntoutusta lainkaan, vaan vasta toisessa vaiheessa. TG3- ryhmä sai kuntoutusta 2 jaksoa 12 kuukauden aikana eli molemmissa vaiheissa. Lopullinen lapsimäärä, joka sai kuntoutusta ensimmäisessä vaiheessa, oli 422 lasta (TG1 ja TG3). Ei-kuntoutusta ensimmäisessä vaiheessa saaneita (TG2) lapsia oli 238. Tutkimukseen kuului alkumittaus, välimittaus 6 kuukauden kuluttua ja loppumittaus 12 kuukauden kuluttua.

Tässä artikkelissa julkaistiin tulokset alkumittauksesta ja 6 kuukauden välimittauksesta. Kuntoutus oli suunniteltu huomioiden lasten yksilölliset vaikeudet ja niiden vaikeustaso sekä lasten ikä. Terapiamenetelmät perustuivat julkaistuihin ja näyttöön perustuviin menetelmiin (muun muassa Derbyshire Language Scheme, Phonological Contrast Therapy kuten Metaphone ja Core Vocabulary). Lasten saaman terapian tavoitteet oli raportoitu. Terapian määrät vaihtelivat välillä 0–24 h/6 kk (keskiarvo 5,5 tuntia) lasten tarpeiden mukaan. Useissa tapauksissa terapia toteutettiin pienissä ryhmissä (maksimi 6 lasta/ryhmä). Lasten arvioinnit teki puheterapeutti, joka ei osallistunut lasten kuntoutukseen.

Tulokset osoittivat, että interventio kohensi merkitsevästi (keskimääräinen muutos z-pisteissä, t = 11,58; 660,67 d.f.; p < 0,001) lasten puheen ja kielen taitoja verrattuna normaaliin kypsymiseen (odotusryhmä = TG2) kaikilla 3 osa-alueella alkutilanteen ja 6 kuukauden tilanteen välillä; ymmärtäminen (t = 5,71; 188,22 d.f.; p < 0,001, ilmaisu (t = 4,66; 175,64 d.f.; p < 0,001 ja puheen selkeys (t = 10,17; 310,78 d.f.; p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: On sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön niiltä osin, että Suomessa puheterapeuttista kuntoutusta saa antaa vain laillistettu puheterapeutti. Suomessa ei ole käytössä puheterapia-avustajia. Tutkimus oli huolellisesti raportoitu sekä metodin, satunnaistamisen että tilastollisten menetelmien valinnan suhteen. Koehenkilömäärät olivat isot verrattuna moniin muihin vastaaviin tutkimuksiin. Kuntoutusten tarkempaa sisältöä ei avattu tässä raportissa, tosin viitteet niiden tarkasteluun oli annettu. Kuntoutuksen määrät olivat varsin pieniä, mutta tutkijat arvioivat huolellisen arvioinnin auttaneen oikeiden interventiomenetelmien valintaan ja sitä kautta jo pienempien interventiomäärien tuottamaan muutokseen lasten puheen ja kielen taidoissa verrattuna odotusryhmään.

Vuosina 2013 ja 2017 raportoidussa australialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Wake M, Tobin S, Levickis P ym. Randomized trial of a population-based, home-delivered intervention for preschool language delay. Pediatrics 2013;132:e895-904 »4, «Wake M, Levickis P, Tobin S ym. Two-Year Outcomes of a Population-Based Intervention for Preschool Language Delay: An RCT. Pediatrics 2015;136:e838-47 »5 tutkittiin, voidaanko kotiin ohjatulla 10 kuukautta kestävällä (18 kertaa, 1 tunti/kerta) interventiolla kohentaa 4-vuotiaiden viivästyneen puheen ja kielen kehityksen omaavien lasten (n = 1464, kielen tuotto- ja/tai ymmärtämistaidot yli 1,25 SD alle normikeskiarvon CELF-P2-testissä, ei älyllistä kehitysviivettä, kuulovammaa tai autismikirjon ongelmia) ilmaisua ja ymmärtämistaitoja sekä lisäksi fonologisia taitoja, ymmärtävää sanastoa, lukivalmiuksia ja keskustelutaitoja. Jälkimmäisessä tutkimuksessa arviotiin harjoittelun vaikuttavuuden pysyvyyttä 6 vuoden iässä samoilla lapsilla. Intervention toteuttivat tutkimusavustajat (ei puheterapeutit). Interventio sisälsi harjoitteita puheen tuottoon (kerrontataidot, sanavarasto, kielioppi) ja lukivalmiuteen (fonologinen tietoisuus, kirjainten oppiminen) liittyen. Lapset satunnaistettiin joko interventio- (n = 99) tai kontrolliryhmään (n = 101). Interventio (1x/viikko) toteutettiin kolmessa 6 viikon jaksossa 18 kuukauden aikana. Jokainen harjoituskerta sisälsi 3 osaharjoitusta: fonologinen tietoisuus, puheilmaisun tehtäviä huomioiden lapsen taso ja ongelman vaikeus sekä jaettu yhteinen lukuhetki. Jokaisen harjoituskerran alussa oli lyhyt kertaus edellisestä kerrasta, harjoituksia lapsen kanssa, avustajan ohjaamaa tekemistä vanhemmalle ja lapselle yhdessä sekä kotiharjoitteluohjeet.

Tulokset: tilastollisesti merkitsevää kehitystä ilmaisutaidoissa (p = 0,12, effect size 0,2) ja ymmärtämistaidoissa (p = 0,69, effect size 0,05) verrattuna kontrolliryhmään ei ollut. Fonologisen tietoisuuden taidot (p < 0,001, effect size 0,6) ja kirjainten hallinta (p = 0,03, effect size 0,3) näyttivät kohentuneen testitulosten valossa, mutta vanhempien arvion mukaan muutosta ei ollut tapahtunut kielen käyttötaidoissa, käyttäytymisessä tai elämän laadussa. Lapsia seurattiin myös 6-vuoden iässä, jolloin havaittiin, että vain fonologisen tietoisuuden taidot oli pysyneet (effect size 0,36; 95 % luottamusväli 0,08–0,65; p = 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Kohtalainen
  • Kommentti: Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että perheisiin ohjattu kielellisen kehityksen tukeminen on hyödyllistä. Tätä interventiota voidaan soveltaa suomalaiseen käytäntöön jossain määrin, mutta harjoiteltavien osa-alueiden määrää pitäisi vähentää merkittävästi, ja harjoittelu tulisi kohdentaa maksimissaan pariin kolmeen osa-alueeseen kerrallaan. Tutkimuksen tulosten yleistettävyyttä heikentää intervention määrän vähäisyys (18 käyntiä 18 kuukauden aikana). Lisäksi vähäisiin interventiokäyntimääriin oli laitettu paljon harjoiteltavia osa-alueita. Tutkimus- ja kliinisen tiedon perusteella voidaan todeta, että näin vähäisellä harjoittelumäärällä ja runsaalla erilaisten tehtävien määrällä ei voida olettaa merkittäviä muutoksia lasten kielellisissä osataidoissa. Huomattavaa on myös se, että intervention suorittajat eivät olleet puheterapeutteja. Tutkimuksen ensisijaisena arvioinnin kohteena olivat sekä ilmaisun että ymmärtämisen taidot. Intervention ei kerrottu kuitenkaan suoraan kohdentuvan ymmärtämisen taitojen harjaannuttamiseen.

Tapaus-verrokkitutkimuksen (2003) «Gill CB, Klecan-Aker J, Roberts T, Fredenburg KA. Following directions: Rehearsal and visualization strategies for children with specific language impairment. Child Lang Teach Ther 2003;19:85-103»6 tarkoituksena oli selvittää 2 kuntoutusmenetelmän tehokkuutta kohentamaan kouluikäisten kielihäiriöisten lasten ohjeiden ymmärtämisen taitoja. Tutkimukseen osallistui 30 englanninkielistä lasta Texasista (13 tyttöä, 17 poikaa, ikäväli 6,6–11,8 vuotta, ikäkeskiarvo 8,7 vuotta). Lasten kielelliset taidot olivat 1–2 SD alle ikäkeskiarvon standardoiduissa kielellisissä testeissä (CELF-R ja TOLD-I). Lapset oli jaettu 3 ryhmään: 1) perinteinen terapiaryhmä TT (traditional therapy), 2) toistostrategiaryhmä RST (rehearsal strategy tarining) ja 3) harjoittelu/visualisointiryhmä RVST (rehearsal/visualization strategy therapy). Ryhmät oli kaltaistettu sukupuolen ja luokkatason mukaan. Ryhmien alkumittauksen testitulokset olivat lähes samanlaiset. Jokainen koehenkilö sai 2 kertaa viikossa 30 minuutin ajan puheterapiaa pienessä 2–3 lapsen ryhmässä yhteensä 5 viikon ajan. Puolet terapia-ajasta harjoiteltiin ohjeiden seuraamista ja puolet sisälsi puheilmaisun harjoituksia. Harjoitusryhmiä veti puheterapeutti. Laillistettu avustaja teki arvioinnit ennen terapiajaksoa ja sen jälkeen sekä 8 kuukauden kuluttua kuntoutuksen loppumisesta Oral Directions osatestillä (DTLA-2-etsin-osio). Testi mittaa taitoa noudattaa piteneviä ja monimutkaistuvia ohjeita. Arvioinnin tekevä avustaja ei tiennyt, mihin ryhmään lapset kuuluivat.

TT-ryhmän puheterapiassa puheterapeutille annettiin suositus kohdentaa terapia-ajasta 15 minuuttia ohjeiden noudattamista koskeviin harjoituksiin. Puheterapeutti teki yhteenvedon terapian sisällöstä. RST-ryhmässä koehenkilöt saivat puheterapeutilta tarkkoja neuvoja koskien ohjeiden noudattamista. Jokaista lasta pyydettiin toistamaan ohje ääneen ennen annetun tehtävän suorittamista. Sanatarkkaa toistamista ei vaadittu, mutta ohjeen toistamisen piti sisältää keskeiset rakenteet. Tehtävä vaati esineiden käsittelyä ohjeen mukaisesti. Lapsen suorituksen parantuessa ohjeiden pituus ja kieliopillinen kompleksisuus kasvoivat. Lisäksi etäisyys esineiden ja lasten välillä, kuten myös ajallinen etäisyys, sanallisen ohjeen ja tehtäväsuorituksen välillä kasvoivat onnistumisten mukaan. RVST-ryhmässä ohjeiden toistamiseen liitettiin myös visualisointitehtävä. Lapsia kannustettiin katsomaan tehtävän esineitä samalla, kun ne lausuttiin, ja luomaan mielikuva tehtävän suorituksesta jo ennen varsinaista tekemistä. Mikäli lapset eivät katsoneet esineitä, kuten oli ohjeistettu, heille annettiin sanallisesti tai eleellä vihje tehdä niin. Vihjeitä käytettiin 4 viikon ajan, ja viimeisellä harjoitusviikolla niitä ei enää käytetty.

Ryhmien kesken ei havaittu eroja ennen kuntoutusta. Perinteistä puheterapiaa saaneen ryhmän (TT) tuloksissa ei havaittu tilastollisia eroja 3 arviointikerran välillä (pre vs. post: F = 0,741, p = NS; post vs viivästetty mittaus: F = 0,683, p = NS). Toistoharjoitusryhmän (RST) tulokset ennen ja jälkeen kuntoutuksen erosivat tilastollisesti toisistaan (F = 28,135, p < 0,001), mutta kuntoutuksen jälkeisen mittauksen ja viivästetyn mittauksen välillä ei ollut tilastollista eroa (F = 2,059, p = NS). RVST-ryhmän tulokset ennen ja jälkeen kuntoutuksen erosivat myös tilastollisesti toisistaan (F = 27,185, p = 0,001), mutta kuntoutuksen jälkeisen mittauksen ja viivästetyn mittauksen välillä ei ollut tilastollista eroa (F = 4,353, p = 0,070). Kun vertailtiin eroja ryhmien kesken eri mittausaikoina, havaittiin tilastollinen ero kuntoutuksen jälkeisen mittauksen tuloksissa TT- ja RST-ryhmien kesken (keskiarvoero 7,3; tilastollinen ero oli merkitsevä kun keskiarvo-ero testissä oli yli 5,5266). Verrattaessa TT- ja RVST-ryhmiä keskenään, tilastollinen ero löydettiin sekä kuntoutuksen jälkeisen (keskiarvoero 11,933) ja viivästetyn mittauksen testituloksissa (keskiarvoero 7,089; tilastollinen ero oli molemmissa merkitsevä jos keskiarvoero oli yli 5,6780), eli RVST-ryhmän tulokset olivat pysyviä vielä 8 kuukauden kuluttua kuntoutusjakson loppumisesta. RST- ja RVST-ryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja mittauskerroittain.

Tutkimus tukee ajatusta, että visuaalisten mielikuvien ja ohjeiden toiston käyttö näyttäisi auttavan kielihäiriöisiä lapsia ymmärtämään ja muistamaan kielellisiä ohjeita paremmin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus ei ollut RCT-tutkimus. Tutkimuksessa kuitenkin pyrittiin huolehtimaan siitä, ettei lasten kielellisten taitojen arvioitsija tiennyt, mihin ryhmään lapset kuuluivat. Ryhmät olivat pieniä.

Kirjallisuutta

  1. Boyle J, McCartney E, O'Hare A ym. Intervention for mixed receptive-expressive language impairment: a review. Dev Med Child Neurol 2010;52:994-9 «PMID: 20813021»PubMed
  2. Ebbels SH, Maric N, Murphy A ym. Improving comprehension in adolescents with severe receptive language impairments: a randomized control trial of intervention for coordinating conjunctions. Int J Lang Commun Disord 2014;49:30-48 «PMID: 24372884»PubMed
  3. Broomfield J, Dodd B. Is speech and language therapy effective for children with primary speech and language impairment? Report of a randomized control trial. Int J Lang Commun Disord 2011;46:628-640 «PMID: 22026565»PubMed
  4. Wake M, Tobin S, Levickis P ym. Randomized trial of a population-based, home-delivered intervention for preschool language delay. Pediatrics 2013;132:e895-904 «PMID: 24043276»PubMed
  5. Wake M, Levickis P, Tobin S ym. Two-Year Outcomes of a Population-Based Intervention for Preschool Language Delay: An RCT. Pediatrics 2015;136:e838-47 «PMID: 26347428»PubMed
  6. Gill CB, Klecan-Aker J, Roberts T, Fredenburg KA. Following directions: Rehearsal and visualization strategies for children with specific language impairment. Child Lang Teach Ther 2003;19:85-103
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko