Tulosta

NSAID-silmätipat kaihileikkauksen jälkeisen inflammaation hoitona ja kystisen makulaturvotuksen estohoitona

Näytönastekatsaukset
27.2.2019
Juha Välimäki

Näytön aste: C

NSAID-silmätipat yksin tai yhdessä steroiditipan kanssa kaihileikkaukseen liittyen saattavat vähentää kystisen makulaturvotuksen riskiä.

Pollackin ja työtovereiden «Pollack A, Staurenghi G, Sager D ym. Prospective randomised clinical trial to evaluate the safety and efficacy of nepafenac 0.1% treatment for the prevention of macular oedema associated with cataract»1 monikeskustutkimuksessa (32 keskusta ympäri maailmaa) oli mukana 175 diabeettista taustaretinopatiaa sairastavaa potilasta, joille tehtiin kaihileikkaus. Kyseessä oli vehikkelikontrolloitu kaksoissokkotutkimus, jossa potilaat satunnaistettiin nepafenaakilla (0,1-prosenttinen) hoidettuun (tippa 3 kertaa vuorokaudessa) ryhmään (n = 87) ja vehikkeliryhmään (n = 88). Tutkimuksen voima-analyysissä oli suunniteltu 111 potilasta molempiin ryhmiin, jotta voitaisiin osoittaa 50 % vähentyminen makulaturvotuksen ilmaantuvuudessa (42 prosentista 21 prosenttiin) käytettäessä 90 % voimaa. Molempien ryhmien potilaat saivat myös 2 viikon ajan leikkauksen jälkeen tobramysiini- (0,3-prosenttinen) ja deksametasoni- (0,1-prosenttinen) tippoja 4 kertaa päivässä. Tutkimuksessa käytettiin 90 päivän ajan leikkauksen jälkeen nepafenaakkisilmätippaa tai vehikkeliä leikatun potilaan silmään, ja tutkittiin turvallisuutta ja tehokkuutta kaihileikkauksen jälkeisen makulaturvotuksen estossa. Makulaturvotus määriteltiin käyttäen valokerroskuvauslaitetta. Kriteerinä pidettiin ≥ 30 % kasvua keskeisen makulan alueen paksuudessa (central subfield macular thicknes) lähtötilanteeseen verrattuna. Ryhmät todettiin vertailukelpoisiksi iän, sukupuolen, rodun, parhaan korjatun näöntarkkuuden, diabeettisen taustaretinopatian vaikeusasteen (NPDR classification) ja keskeisen makulan paksuuden suhteen.

Nepafenaakki + steroidiryhmässä oli vähemmän makulan turvotusta kuin vehikkeli + steroidiryhmässä (5 %; 95 % luottamusväli 1,4–12,3 % vs. 17,5 %; 95 % luottamusväli 9,9–27,6 %, P = 0,01). Ryhmien välillä ei ollut eroa lääkkeiden aiheuttamien haittavaikutusten osalta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: tulokset ovat suoraan sovellettavissa vain diabeettista retinopatiaa sairastaville. Hoitoaika tipoilla oli huomattavasti pidempi kuin Suomessa on ollut käytäntö.

Ruotsalainen satunnaistettu kaksoissokkotutkimus «Zaczek A, Artzen D, Laurell CG ym. Nepafenac 0.1% plus dexamethasone 0.1% versus dexamethasone alone: effect on macular swelling after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:1498-505 »2 koostui 75 nepafenaakilla (0,1-prosenttinen) hoidetusta potilaasta ja 77 kontrolliryhmän potilaasta. Kontrolliryhmä sai nepafenaakin sijasta Tears naturale II Polyquad tippoja. Molempien ryhmien testattavat tipat alkoivat 2 päivää ennen leikkausta ja jatkuivat 3 viikon ajan 3 kertaa päivässä. Näiden lisäksi molempien ryhmien potilaat saivat 0,1-prosenttisia deksametasonitippoja 3 kertaa päivässä 3 viikon ajan leikattuun silmään. Tutkimuksen voima-analyysi määritti, että vähintään 60 potilasta per ryhmä vaadittiin osoittamaan tilastollisesti merkitsevä ero (5 % merkitsevyystaso), kun käytettiin 80 % voimaa. Tutkimuspotilaiden joukosta karsittiin muun muassa potilaat, jotka sairastivat diabetesta, silmänpohjan rappeumaa tai uveiittia. Ryhmät olivat vertailukelpoiset sukupuolen, silmän (vasen/oikea), kaihen kovuuden/vahvuuden, leikkauksen keston ja käytetyn energian sekä haavan koon, mutta eivät iän suhteen. Iän merkitys kuitenkin analysoitiin, eikä sillä nähty olevan merkitystä tuloksia vääristävästi. Ensisijaisesti tutkittiin valokerroskuvauksella muutosta makulan alueen kokonaistilavuudessa (total macular volume) 6 viikon päästä leikkauksesta verrattuna alkutilanteeseen, toissijaisesti 3 viikon päästä leikkauksesta. Etukammion tulehdusreaktio mitattiin potilailta käyttäen lasermittaria (FC-500 Kowa), eikä tässä todettu seurannassa tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien välillä 1. leikkauksen jälkeisen päivän jälkeen.

Päätuloksena oli, että nepafenaakki lisättynä deksametasoniin vähensi subkliinisen makulaturvotusta tilastollisesti merkittävästi sekä 3 viikon (p = 0,0001) että 6 viikon (p = 0,0002) kontrolleissa verrattuna kontrolliryhmään. Laseilla korjatun näöntarkkuuden suhteen ryhmät eivät kuitenkaan eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi 3 tai 6 viikon kontrolleissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Japanilaisessa tutkimuksessa «Miyanaga M, Miyai T, Nejima R ym. Effect of bromfenac ophthalmic solution on ocular inflammation following cataract surgery. Acta Ophthalmol 2009;87:300-5 »3 potilaat satunnaistettiin 3 ryhmään, joista ensimmäisen potilaat hoidettiin käyttäen bromfenaakkia (n = 25, annostus 2 kertaa päivässä 2 kuukauden ajan), toisen ryhmän potilaat käyttäen betametasonia (n = 23, annostus 4 kertaa päivässä 1 kuukauden ajan, sitten 0,1-prosenttista fluorometolonia 4 kertaa päivässä 1 kuukauden ajan) ja kolmannen ryhmän potilaat käyttäen molempia silmätippoja yhdessä (n = 24). Tutkimuspotilaiden joukosta karsittiin muun muassa potilaat, jotka sairastivat diabetesta, silmänpohjan rappeumaa, glaukoomaa tai uveiittia. Tutkimuksen voima-analyysiä ei esitetty. Ryhmät eivät eronneet iän, sukupuolen kaihen vahvuuden/kovuuden, fako-ajan tai muiden keskeisten leikkausparametrien suhteen toisistaan. Ennen leikkausta ei annosteltu mitään anti-inflammatorisia silmätippoja. Kaikki ryhmät saivat levofloksasiinisilmätippoja 4 kertaa päivässä 2 kuukauden ajan. Ryhmien vertailussa käytettiin parasta korjattua näöntarkkuutta (BCVA), silmänpainetta, laserilla mitattavaa etukammioreaktion vahvuutta, sarveiskalvon paksuutta ja endoteelisolujen määrää. Ryhmien välillä ei löytynyt tilastollisesti merkittävää eroa näöntarkkuuksien, silmänpaineen, etukammioreaktion tai sarveiskalvon endoteelisolujen määrän suhteen leikkauksen jälkeisissä 1–3 päivän, 1 ja 2 viikon eikä 1 ja 2 kuukauden kontrolleissa.

  • Laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Japanilaisessa tutkimuksessa «Endo N, Kato S, Haruyama K ym. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution in preventing cystoid macular oedema after cataract surgery in patients with diabetes. Acta Ophthalmol 2010;88:896-900 »4 satunnaistettiin potilaat 2 ryhmään, joista ensimmäisen potilaat (n = 31) saivat bromfenaakkia (annos 2 kertaa päivässä 6 viikon ajan) ja toisen ryhmän betamethasonisilmätippoja (n = 31) (annos 4 kertaa päivässä 1 viikon ajan, sitten fluorometholonitipat 4 kertaa päivässä 5 viikon ajan). Tutkimuspotilaiden joukosta karsittiin muun muassa potilaat, jotka sairastivat vaikeaa diabeettista retinopatiaa, silmän pohjan rappeumaa, glaukoomaa tai uveiittia. Tutkittiin, onko ryhmien välillä eroa parhaan korjatun näöntarkkuuden (BCVA), silmänpaineiden, etukammioreaktion, keskeisen makulan paksuuden tai kystisen makulaturvotuksen ilmaantuvuuden suhteen tutkittaessa 1 päivä sekä 1, 2, 4 ja 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tutkimuksen voima-analyysiä ei esitetty. Ryhmät eivät eronneet toisistaan iän, sukupuolen, HbA1c:n, diabeettistä taustaretinopatiaa tai verenpainetautia sairastavien määrässä.

Tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ei todettu BCVA:n tai silmänpaineiden kohdalla, kuten ei myöskään valokerroskuvauksella mitatun keskimääräisessä foveaa ympäröivän alueen paksuudessa (average perifoveal thickness) millään kontrollikerralla. Tilastollisesti merkitsevästi enemmän etukammioreaktiota lasermittarilla (FM-500 Kowa) mitattuna löytyi steroiditipparyhmän potilailla verrattuna NSAID-tippa ryhmän potilaisiin 2 viikon kontrollissa (ANOVA, p = 0,007). Muilla kontrollikerroilla etukammioreaktion määrässä ryhmät eivät ei poikenneet tilastollisesti merkittävästi toisistaan. Merkittäviä haittavaikutuksia ei todettu kummallakaan hoidolla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Wittpenn ym. «Wittpenn JR, Silverstein S, Heier J ym. A randomized, masked comparison of topical ketorolac 0.4% plus steroid vs steroid alone in low-risk cataract surgery patients. Am J Ophthalmol 2008;146:554-560 »5 vertasivat yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa 0,4-prosenttisten ketorolaakki- ja 1-prosenttisten prednisolonisilmätippojen yhdistelmähoitoa saavia potilaita (n = 278) potilaisiin, jotka saivat pelkästään 1-prosenttisia prednisolonitippoja matalan riskin kaihileikkauksen jälkeen. Tutkimuspotilaiden joukosta karsittiin muun muassa potilaat, jotka sairastivat diabeteksen aiheuttamaa retinopatiaa tai silmänpohjan rappeumaa, tai joilla kirurgi totesi olevan 1. leikkauksen jälkeisenä päivänä normaalia enemmän inflammaationmerkkejä etukammiossa. Ryhmiä verrattiin keskenään kystisen makulaturvotuksen ilmaantuvuuden, verkkokalvon paksuuden (valokerroskuvaus), kontrastiherkkyyden ja parhaan korjatun näöntarkkuuden suhteen. Molemmissa ryhmissä tippoja tiputettiin 4 kertaa päivässä 4 viikon ajan. Molemmissa ryhmissä potilaat saivat leikkauspäivänä ketorolaakkisilmätippoja 4 kertaa tunnin sisällä 1 tunti ennen leikkausta. Lisäksi ketorolaakki/prednisoloniryhmän potilaat aloittivat ketorolaakkitiputuksen 3 päivää ennen leikkausta annoksella 4 kertaa päivässä. Potilaat, joilla syntyi takakapseli repeämä ja/tai lasiaskomplikaatio leikkauksen aikana, suljettiin pois tutkimuksesta.

CME löytyi 5 prednisoloniryhmän potilailta mutta ei yhdeltäkään ketorolaakkiryhmän potilaalta (p = 0,032), joiden retinan paksuus oli tilastollisesti merkittävästi ohuempi kuin prednisoloniryhmässä (3,9 microm vs 9,6 microm; P = 0,003).

  • Laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Cochrane-katsaus vuodelta 2017 «Juthani VV, Clearfield E, Chuck RS. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD»6 selvitti, onko NSAID-tippojen käyttö yksinään tai yhdessä steroiditippojen kanssa tehokkaampi vaihtoehto kontrolloimaan komplisoitumattoman kaihileikkauksen jälkeistä silmän inflammaatioreaktiota kuin pelkkä steroiditippahoito.

Tekijöiden loppupäätelmä 48 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (17 maan potilaita) perusteella oli, että saatavilla oleva näyttö on riittämätön, jotta asiasta voitaisiin antaa kliiniseen käytäntöön soveltuva suositus. NSAID-tippojen paremmuus yksin tai yhdessä steroiditipan kanssa pelkkään leikkauksenjälkeiseen steroiditippahoitoon nähden jäi osoittamatta riittävällä vahvuudella. Potilailla, jotka käyttivät kaihileikkauksen jälkeen NSAID-tippoja pelkästään ja yhdistelmähoitona steroiditippojen kanssa, oli mahdollisesti alentunut kystinen makulaturvotuksen riski seurannassa verrattuna pelkkiä steroiditippoja saaviin potilaisiin.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Toinen Cochrane katsaus vuodelta 2016 «Lim BX, Lim CH, Lim DK ym. Prophylactic non-steroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of macular oedema after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006683 »7 selvitti, onko NSAID tippojen käytöllä hyötyä kaihileikkauksen jälkeisen makulaturvotuksen estossa. NSAID tippojen käyttöä ennen tai leikkauksen jälkeen tutkittiin yhdessä steroiditippojen kanssa. Leikkauspotilaissa oli mukana potilaita, joilla oli makulaturvotukselle altistavia sairauksia kuten uveiittia ja diabetesta. Tulos oli, että NSAID tippojen käyttö yhdessä steroiditippojen kanssa saattaa vähentää leikkauksen jälkeisen makulaturvotuksen riskiä, mutta on vain heikkoa näyttöä siitä, että tällä vaikutuksella olisi merkitystä potilaan leikkauksen jälkeiseen näöntarkkuuteen. Katsauksen lopuksi todetaan yhteenvetona, että on epävarmaa vähentääkö NSAID tippojen käyttö yhdessä steroiditippojen kanssa, tai käyttämällä NSAID tippoja steroiditippojen tilalla, leikkauksen jälkeisen heikon näöntarkkuuden riskiä.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Missään kliinisistä tutkimuksissa ei verrattu eri hoitomuotoja suoraan pelkkään lumehoitoon, joka olisi toki luonut mahdollisen eettisen ongelman. Kaikissa tutkimuksissa oli suoritettu potilasvalintaa poistamalla ns. korkean makulaturvotus riskin potilaat (paitsi tutkimuksissa 1 ja 4 mukana oli taustaretinopatiaa sairastavat potilaat). Tutkimuksen voima-analyysi oli mainittuna vain 2 tutkimuksessa, ja näistäkin vain toisessa se toteutui otoskoon suhteen suunnitellusti (poisluettuna Cochrane-katsaus). Koska hoitokäytännöt ja hoidon pituus vaihtelivat eri tutkimusten välillä selvästi, ei NSAID-hoidon ajoituksen ja keston suhteen voida antaa näyttöön perustuvaa suositusta.

On mahdollista, että kaihileikkauksen jälkeinen NSAID-silmätippojen käyttö yksinään samoin kuin yhdistelmähoitona steroiditippojen kanssa vähentää kystisen makulaturvotuksen ilmaantuvuutta verrattuna pelkkään steroiditippojen käyttöön, mutta näyttö on heikkoa. Näyttö on riittämätön ja ristiriitainen suositukseen, jossa NSAID-tipoilla yksin tai yhdessä steroiditippojen kanssa olisi etua leikkauksen jälkeisen silmän inflammaatioreaktion hoidossa verrattuna pelkkään steroidisilmätippojen käyttöön.

Diabeettista retinopatiaa sairastavien kohdalla NSAID-tippojen yhdistämisestä steroiditippoihin on näyttöä «Pollack A, Staurenghi G, Sager D ym. Prospective randomised clinical trial to evaluate the safety and efficacy of nepafenac 0.1% treatment for the prevention of macular oedema associated with cataract»1. Työryhmän kliinisen kokemuksen perusteella myös uveiittipotilailla olisi hyvä käyttää NSAID-tippoja.

Kirjallisuutta

  1. Pollack A, Staurenghi G, Sager D ym. Prospective randomised clinical trial to evaluate the safety and efficacy of nepafenac 0.1% treatment for the prevention of macular oedema associated with cataract surgery in patients with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2017;101:423-427 «PMID: 27388251»PubMed
  2. Zaczek A, Artzen D, Laurell CG ym. Nepafenac 0.1% plus dexamethasone 0.1% versus dexamethasone alone: effect on macular swelling after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:1498-505 «PMID: 25135542»PubMed
  3. Miyanaga M, Miyai T, Nejima R ym. Effect of bromfenac ophthalmic solution on ocular inflammation following cataract surgery. Acta Ophthalmol 2009;87:300-5 «PMID: 19183412»PubMed
  4. Endo N, Kato S, Haruyama K ym. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution in preventing cystoid macular oedema after cataract surgery in patients with diabetes. Acta Ophthalmol 2010;88:896-900 «PMID: 19725815»PubMed
  5. Wittpenn JR, Silverstein S, Heier J ym. A randomized, masked comparison of topical ketorolac 0.4% plus steroid vs steroid alone in low-risk cataract surgery patients. Am J Ophthalmol 2008;146:554-560 «PMID: 18599019»PubMed
  6. Juthani VV, Clearfield E, Chuck RS. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD010516 «PMID: 28670710»PubMed
  7. Lim BX, Lim CH, Lim DK ym. Prophylactic non-steroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of macular oedema after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006683 «PMID: 27801522»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kaihi (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko