Tulosta

Etukammioantibiootti kaihileikkauksen yhteydessä

Näytönastekatsaukset
27.2.2019
Liisa Marttila

Näytön aste: A

Kaihileikkauksen lopussa etukammioon injisoitava antibiootti vähentää kaihileikkauksen jälkeistä endoftalmiitin riskiä.

Eurooppalaiseen monikeskustutkimukseen «Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and ide»1 (24 keskusta) oli tarkoitus rekrytoida jopa 35 000 potilasta. Tutkimus keskeytettiin 16 603 potilaan jälkeen, koska tulos oli niin selvä. Tutkimuksessa oli 4 samansuuruista ryhmää (4 049–4 025 potilasta), ja tavoitteena oli selvittää leikkauksen lopussa etukammioon laitettavan 1 mg kefuroksiimi-injektion sekä perioperatiivisen levofloksasiinin vaikutus endoftalmiitin ehkäisyssä.

A: lumetipat perioperatiivisesti, ei etukammio-antibioottia

B: lumetipat perioperatiivisesti, etukammio-antibiootti

C: levofloksasiinitipat perioperatiivisesti, ei etukammio-antibioottia

D: levofloksasiinitipat perioperatiivisesti, etukammio-antibiootti

Perioperatiivinen levofloksasiinin annostus: 0,5-prosenttista 1 tippa 1 tunti ennen toimenpidettä, 1 tippa 30 minuuttia edeltävästi ja 3 tippaa 5 minuutin välein heti toimenpiteen jälkeen. Kaikilla potilailla käytettiin 5-prosenttista povidonijoditippaa vähintään 3 minuuttia ennen leikkausta sidekalvopussiin ja sarveiskalvolle sekä 0,5-prosenttista levofloksasiinitippaa 4 kertaa päivässä 6 päivän ajan leikkauksen jälkeen.

Endoftalmiittia epäiltäessä otettiin lasiais- ja etukammionäytteet, joista tehtiin bakteerivíljelyt, gram-värjäykset ja PCR-testaus. Jos yhdessäkään näistä testeistä oli positiivinen löydös, pidettiin endoftalmiitti todennettuna. Ryhmässä A todennettuja tulehduksia oli 10 (ilmaantuvuus 0,247; 95 % luottamusväli 0,118–0,453), ryhmässä B 2 (0,049; 95 % luottamusväli 0,006–0,178), ryhmässä C 7 (0,173; 95 % luottamusväli 0,070–0,356) ja ryhmässä D 1 (0,025; 95 % luottamusväli 0,001–0,137).

Tutkimuksella näytettiin 1 mg etukammioon injisoitavan kefuroksiimin teho. Perioperatiivisen levofloksasiinin ei todettu riittävällä vahvuudella vähentävän endoftalmiitteja eikä ryhmien A ja C endoftalmiittimäärien perusteella leikkauksenjälkeisenkään levofloksasiinin teho ollut huomattava.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksen heikkouksia olivat endoftalmiitin diagnostiikka. Lisäksi ei raportoitu mahdollisia lähtöeroja ryhmien välillä.

Tutkimuksen «Friling E, Lundström M, Stenevi U ym. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39:15-21 »2 tavoitteena oli raportoida postoperatiivisen endoftalmiitin esiintyvyys ja riskitekijät käyttäen ruotsalaista kansallista kaihirekisteriä. Rekisteriä käyttävät kattavasti kaihileikkauksia tekevät yksiköt. Rekisteristä haettiin tapaus- ja verrokkipotilaat ominaisuuksien ja leikkaustekniikan perusteella.

6 vuoden aikana tehtiin 464 996 leikkausta. Kaikkiaan todettiin 135 endoftalmiittia, joiden diagnoosi oli joko kliininen tai silmänsisäisen näytteen viljelyyn tai PCR:n perustuva. Viljelypositiivisista enterokokki oli löydöksenä 42 tapauksessa ja muu streptokokki 9 (yhteensä 51). Enterokokki on kefuroksiimiresistentti. Sen osuus on kasvanut todennäköisesti, koska kefuroksiimille herkät bakteerit saadaan eradikoitua.

Klooriheksidiinia (0,05-prosenttista) käytettiin yleisesti sidekalvon huuhteluun, vain yhdessä yksikössä oli käytössä 5-prosenttinen PVI.

Pelkästään etukammioantibiootin sai 396 894 potilasta, ja endoftalmiitin ilmaantuvuus näillä oli 0,025 % (98 potilasta). 2 800 potilasta ei saanut etukammioantibiootti, ja näillä endoftalmiitin ilmaantuvuus oli 0,39 %. Leikkauksenjälkeistä antibioottia (levofloksasiini, gentamysiini, kloramfenikoli, fusidiinihappo) käytti 47 574 potilasta, ja näistä endoftalmiitin sai 8 (0,017 %). Leikkauksenjälkeistä antibioottia (levofloksasiini, fusidiinihappo, kloramfenikoli) käyttäneistä endoftalmiitti tuli 2:lle (0,019 %). Sekä ennen leikkausta että leikkaukseen jälkeen antibioottia (kloramfenikoli, fusidiinihappo) käyttäneistä 3:lle tuli endoftalmiitti (0,041 %).

  • Laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Leikkauksen lopussa etukammioon annettavan kefuroksiimin teho tuli näytettyä. Ennen leikkausta ja leikkaukseen jälkeen käytettävien tippojen vaikutus endoftalmiitin ehkäisyssä jäi avoimeksi. Lasiaiskomplikaatio lisäsi endoftalmiiittiriskiä.

Cochrane-katsauksessa «Gower EW, Lindsley K, Tulenko SE ym. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006364 »3 selvitettiin aikuisten kaihipotilaiden pre-, intra- ja postoperatiivisen antibioottihoidon merkitystä leikkauksenjälkeisen endoftalmiitin profylaksiassa. Mukaan katsaukseen hyväksyttiin 5 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 101 005 potilasta (132 endoftalmiittitapausta). Meta-analyysia ei tehty tutkimusasetelmien erilaisuuksien vuoksi.

Katsaus antoi vahvaa näyttöä siitä, että leikkauksen lopussa etukammioon injisoitava kefuroksiimi vähentää leikkauksenjälkeisiä endoftalmiitteja. Kohtalaista näyttöä saatiin siitä, että antibioottisilmätippojen käyttö etukammioantibiootin lisänä vähentää endoftalmiitin riskiä (verrattuna pelkkiin antibioottisilmätippoihin tai pelkkään etukammioantibioottiin).

Ei saatu selkeää näyttöä siitä, että ennen leikkausta annetut paikallisantibiootit vähentävät endoftalmiitteja.

Myös huuhtelunesteeseen lisätyn antibiootin teho on erittäin epävarma. Antibiootin ja steroidien käyttö erikseen tai yhdistelmävalmisteina ei todennäköisesti eroa endoftalmiittiriskin suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33:978-88 «PMID: 17531690»PubMed
  2. Friling E, Lundström M, Stenevi U ym. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39:15-21 «PMID: 23245359»PubMed
  3. Gower EW, Lindsley K, Tulenko SE ym. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006364 «PMID: 28192644»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kaihi (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko