Tulosta

Pre- ja postoperatiivinen antibiootti kaihileikkauksen yhteydessä

Näytönastekatsaukset
27.2.2019
Liisa Marttila ja Jorma Komulainen

Näytön aste: C

Preoperatiivisen ja postoperatiivisen antibiootin teho endoftalmiitin ehkäisyssä on epävarma, jos käytössä on etukammioantibiootti leikkauksen yhteydessä, mutta preoperatiivinen 1 vuorokauden aikana tapahtuva antibioottitiputus fluorokinoloneilla saattaa lisätä muillekin fluorokinoloneille resistenttien kantojen määrää.

Eurooppalaiseen monikeskustutkimukseen «Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons.. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and id»1 (24 keskusta) oli tarkoitus rekrytoida jopa 35 000 potilasta. Tutkimus keskeytettiin 16 603 potilaan jälkeen, koska tulos oli niin selvä. Tutkimuksessa oli 4 samansuuruista ryhmää (4 049–4 025 potilasta), ja tavoitteena oli selvittää leikkauksen lopussa etukammioon laitettavan 1 mg kefuroksiimi-injektion ja perioperatiivisen levofloksasiinin vaikutus endoftalmiitin ehkäisyssä.

A: lumetipat perioperatiivisesti, ei etukammio-antibioottia

B: lumetipat perioperatiivisesti, etukammio-antibiootti

C: levofloksasiinitipat perioperatiivisesti, ei etukammio-antibioottia

D: levofloksasiinitipat perioperatiivisesti, etukammio-antibiootti

Perioperatiivinen levofloksasiinin annostus: 0,5-prosenttista 1 tippa 1 tunti ennen toimenpidettä, 1 tippa 30 minuuttia edeltävästi ja 3 tippaa 5 minuutin välein heti toimenpiteen jälkeen. Kaikilla potilailla käytettiin 5-prosenttista povidonijoditippaa vähintään 3 minuuttia ennen leikkausta sidekalvopussiin ja sarveiskalvolle sekä 0,5-prosenttista levofloksasiinitippaa 4 kertaa päivässä 6 päivän ajan leikkauksen jälkeen.

Endoftalmiittia epäiltäessä otettiin lasiais- ja etukammionäytteet, joista tehtiin bakteerivíljelyt, gram-värjäykset ja PCR-testaus. Jos yhdessäkään näistä testeistä oli positiivinen löydös, pidettiin endoftalmiitti todennettuna. Ryhmässä A todennettuja tulehduksia oli 10 (ilmaantuvuus 0,247; 95 % luottamusväli 0,118–0,453), ryhmässä B 2 (0,049; 95 % luottamusväli 0,006–0,178), ryhmässä C 7 (0,173; 95 % luottamusväli 0,070–0,356) ja ryhmässä D 1 (0,025; 95 % luottamusväli 0,001–0,137).

Tutkimuksella näytettiin 1 mg etukammioon injisoitavan kefuroksiimin teho. Perioperatiivisen levofloksasiinin ei todettu riittävällä vahvuudella vähentävän endoftalmiitteja eikä ryhmien A ja C endoftalmiittimäärien perusteella postoperatiivisenkaan levofloksasiinin teho ollut huomattava.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Ruotsalaisen rekisteritutkimuksen «Friling E, Lundström M, Stenevi U ym. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39:15-21 »2 tavoitteena oli raportoida postoperatiivisen endoftalmiitin esiintyvyys kaihileikkauksen yhteydessä ja sen riskitekijät. Rekisteriä käyttävät kattavasti kaihileikkauksia tekevät yksiköt. Rekisteristä haettiin tapaus- ja verrokkipotilaat ominaisuuksien ja leikkaustekniikan perusteella.

6 vuoden aikana tehtiin 464 996 leikkausta. Todettiin yhteensä 135 endoftalmiittia, joiden diagnoosi oli joko kliininen tai silmänsisäisen näytteen viljelyyn tai PCR-tutkimukseen perustuva. Viljelypositiivisista enterokokki oli löydöksenä 42 tapauksessa ja muu streptokokki 9 tapauksessa (yhteensä 51).

Klooriheksidiinia (0,05-prosenttista) käytettiin yleisesti sidekalvon huuhteluun, vain yhdessä yksikössä oli käytössä 5-prosenttinen PVI.

Pelkästään etukammioantibiootin sai 396 894 potilasta; endoftalmiitin ilmaantuvuus näillä oli 0,025 % (98 potilasta). Preoperatiivista antibioottia (levofloksasiini, gentamysiini, kloramfenikoli, fusidiinihappo) käytti 47 574 potilasta; näistä endoftalmiitin sai 8 (0,017 %). Postoperatiivista antibioottia (levofloksasiini, fusidiinihappo, kloramfenikoli) käyttäneistä endoftalmiitti tuli 2:lle (0,019 %). Pre- ja postoperatiivista antibioottia (kloramfenikoli, fusidiinihappo) saaneista 3:lle tuli endoftalmiitti (0,041 %). Kahdessa viimeisessä ryhmässä oli yhteensä noin 17 000 potilasta.

3 viimeisen ryhmän välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa, 2 800 potilasta ei saanut etukammioantibioottia; heillä endoftalmiittia oli 0,39 %:lla. Ryhmät olivat pieniä ja ilmaantuvuus vähäinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Leikkauksen lopussa annettavan kefuroksiimin teho tuli näytettyä. Pre- ja postoperatiivisten tippojen vaikutus endoftalmiitin ehkäisyssä jäi avoimeksi. Lasiaiskomplikaatio lisäsi endoftalmiittiriskiä.

Oslon yliopistollisessa sairaalassa «Råen M, Sandvik GF, Drolsum L. Endophthalmitis following cataract surgery: the role of prophylactic postoperative chloramphenicol eye drops. Acta Ophthalmol 2013;91:118-22 »3 jätettiin vuonna 2007 postoperatiivinen antibioottitippa pois kaihileikkauksesta. Vuosina 2004–2006 käytettiin postoperatiivisesti yhdistelmävalmistetta deksametasoni 1 mg/ml ja kloramfenikoli 5 mg/ml 5 kertaa päivässä 1 viikon ajan ja sitten 3 kertaa päivässä 2 viikon ajan. Vuodesta 2007 eteenpäin käytettiin ainoastaan 1 mg/ml deksametasonia 3 kertaa päivässä 1 viikon ajan ja sitten 2 kertaa päivässä seuraavat 2 viikkoa.

Retrospektiiviseen tutkimukseen sisällytettiin Ullevålin yliopistollisen sairaalan 1.1.2004–31.12.2010 päiväkirurgisesti kaihileikatut potilaat. Preoperatiivista antibioottitiputusta ei käytetty, mutta kaikille laitettiin 5-prosenttinen polyvinodijoditippa sidekalvolle 2 minuuttia ennen toimenpidettä. Mustuaisen laajennusprotokolla muuttui vuonna 2008. Rutiinitoimenpide oli fakoemulsifikaatio kirkkaan sarveiskalvon tunnelista, jota ei ommeltu. Linssinä käytettiin pääasiassa injektorilla laitettavaa akryylilinssiä, ja 1 mg kefuroksiimia ruiskutettiin etukammioon leikkauksen lopussa, ellei potilaalla ollut vakavaa penisilliiniallergiaa. Vuonna 2007 jätettiin ensimmäisen postoperatiivisen päivän käynti pois, jonka jälkeen ensimmäinen kontrolli oli 1 viikon kohdalla leikkauksesta.

Ensimmäisellä ajanjaksolla leikattiin 7 123 silmää, ja endoftalmiitteja oli 5. Jälkimmäisellä ajanjaksolla leikkauksia oli 8 131, ja endoftalmiitteja oli 4. 8 potilaalla silmänsisäisen näytteen bakteeriviljely oli positiivinen (3 stafylokkia, 4 streptokokkia, joista 2 enterokokkia, ja 1 actinomyces). Yhdeksästä endoftalmiitista neljässä ei oltu käytetty injektoria, ja näistä kahdessa oli tullut takakapselirikko.

Postoperatiivinen kloramfenikolitiputus ei pienentänyt endoftalmiittiriskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2017 julkaistuun Cochrane-katsaukseen «Gower EW, Lindsley K, Tulenko SE ym. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006364 »4, jossa selvitettiin perioperatiivisen antibioottihoidon vaikuttavuutta kaihileikkauksessa, sisällytettiin 5 RCT-tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 101 005 aikuista potilasta, ja joissa ilmaantui yhteensä 132 endoftalmiittitapausta. Tutkimus [R1] sisältyi katsaukseen. Meta-analyysia ei tutkimusten heterogeenisuudesta johtuen pystytty tekemään.

Vahvaa näyttöä saatiin siitä, että leikkauksen lopussa etukammioon annosteltu kefuroksiimi vähentää endoftalmiitin riskiä sekä paikallisesti tippoina annostellun levofloksasiinin kanssa (RR 0,14; 95 % luottamusväli 0,03–0,63) että ilman sitä (RR 0,21; 95 % luottamusväli 0,06–0,74).

Kohtalaista näyttöä saatiin sen puolesta, että etukammioantibioottiin yhdistetty hoito antibioottitipoilla saattaa vähentää endoftalmiitin riskiä verrattuna pelkkään antibioottitippa- tai etukammioantibioottihoitoon.

Ei ole kunnollista näyttöä siitä, että ennen leikkausta annetut paikallisantibiootit vähentävät endoftalmiitteja.

Huuhtelunesteeseen lisätyn antibiootin teho on erittäin epävarma. Antibiootin ja steroidien käyttö erikseen tai yhdistelmävalmisteina ei todennäköisesti eroa endoftalmiittiriskin suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: 2 tutkimuksista oli 1970- ja 80-luvuilta, joten niiden sovellettavuus nykyhetkeen on kyseenalainen.

Molsifloksasiinia (vahvuus 0,5-prosenttinen) tiputettiin 4 kertaa päivässä joko 1 päivän (63 potilasta) tai 3 päivän (57 potilasta) ajan ennen leikkausta Yhdysvalloissa Stanfordin yliopistossa «He L, Ta CN, Miño de Kaspar H. One-day application of topical moxifloxacin 0.5% to select for fluoroquinolone-resistant coagulase-negative Staphylococcus. J Cataract Refract Surg 2009;35:1715-8 »5 2/2004–1/2005. Ryhmät olivat samankaltaiset ikä- ja sukupuolijakauman suhteen samoin kuin paikallisten riskitekijöiden suhteen. Sen sijaan systeemisiä riskitekijöitä (diabetes, immunosupressio, ihosairaus) oli 3 päivän ryhmän potilailla enemmän (54,4 vs. 42,9 %).

Sidekalvoilta otettiin bakteeriviljelynäytteet ennen ja jälkeen tippahoidon. Ennen tiputusta otetuista näytteistä oli 1 päivän ryhmässä 74,5 % positiivisia näytteitä ja 3 päivän ryhmässä 82,5 %. Ryhmien välillä ei ollut eroja resistenttien kantojen määrässä. Näistä näytteistä 72–75 % oli koagulaasinegatiivisia stafylokkeja (CNS). Tippahoidon jälkeen viljelynäytteet olivat yhtä usein positiivisia molemmissa ryhmissä (34,9 vs 35,1 %), koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus oli vähentynyt 53,3:stä 57,7 %:iin. Yhden päivän ryhmässä oli selvästi eri fluorokinoloneille resistentien kantojen määrä kasvanut (levofloksasiini 17,6:sta 50,0 %:iin, moksifloksasiini 3,9 %:stä 13,3 %:iin, gatifloksasiini, tilastollisesti ei merkitsevä, 5,9 :stä 13,3 %:iin). Kefalosporiineille ja kloramfenikolille resistenttien kantojen osuudessa ei tapahtunut muutosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Kohtalainen, kliininen merkitys epäselvä

Kommentti: Ainoastaan yhtenä preoperatiivisena päivänä tiputettava moksifloksasiini lisää bakteerisresistenssiä muillekin fluorokinoloneille, mutta tämän kliininen merkitys on epäselvä. Mikäli käytetään preoperatiivista antibioottia, voi olla hyödyllistä aloittaa sen käyttö vähintään 3 päivää ennen leikkausta.

Kirjallisuutta

  1. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons.. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33:978-88 «PMID: 17531690»PubMed
  2. Friling E, Lundström M, Stenevi U ym. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39:15-21 «PMID: 23245359»PubMed
  3. Råen M, Sandvik GF, Drolsum L. Endophthalmitis following cataract surgery: the role of prophylactic postoperative chloramphenicol eye drops. Acta Ophthalmol 2013;91:118-22 «PMID: 22151787»PubMed
  4. Gower EW, Lindsley K, Tulenko SE ym. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006364 «PMID: 28192644»PubMed
  5. He L, Ta CN, Miño de Kaspar H. One-day application of topical moxifloxacin 0.5% to select for fluoroquinolone-resistant coagulase-negative Staphylococcus. J Cataract Refract Surg 2009;35:1715-8 «PMID: 19781465»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kaihi (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko