Takaisin Tulosta

Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa

Lisätietoa aiheesta
Jukka Putaala, Ritva Vanninen ja Hannu Manninen
7.6.2016

Pään tietokonetomografia (TT)

  • Pään tietokonetomografia (TT) on akuutissa aivoinfarktissa tärkein ensivaiheen perustutkimus.
  • TT-tutkimus voidaan tehdä nopeasti, ja se on useimmiten tehtävissä rauhattomallekin potilaalle kevyessä sedaatiossa.
  • Pään natiivi-TT-tutkimuksessa selviää luotettavasti, onko kyseessä hemorraginen muutos. Usein selville saadaan myös, onko kyseessä iskeeminen infarkti, onko kyseessä suurten vai pienten aivoverisuonten suonitusalueen infarkti, millainen infarktin laajuus on ja mikä suonitusalue on kyseessä.
  • Aivoinfarktin aiheuttamat ensimmäiset muutokset näkyvät kuitenkin TT-kuvassa vain noin puolella potilaista 2–3 tunnin kuluttua oireiden alusta.
  • Keskimmäisen aivovaltimon infarkteissa voidaan havaita ensimmäisinä muutoksina tyvitumakkeiden tai insulaarisen aivokuoren ja valkean aineen välisen tiheyseron hämärtyminen tai häviäminen.
  • Seuraavat iskemian aiheuttamat parenkyymimuutokset TT-kuvassa ovat hento harventuma tai aivokudoksen turvotus ja siitä aiheutuva aivouurteiden litistyminen.
  • Keskimmäisen aivovaltimon näkyminen kuvissa tiiviinä (nk. "dense media sign") ennustaa valtimotukosta ja laajaa infarktia. Toisinaan voidaan nähdä myös tiivis distaalisempi valtimohaara (nk. "dot sign").
  • Ensimmäisten TT-löydösten jälkeen infarkti alkaa muutaman vuorokauden kuluessa erottua tarkemmin rajautuvana harventumana. Tässä vaiheessa aivoparenkyymissä voidaan usein nähdä myös infarktiin liittyvää kudosturvotusta.
  • Takakuopan alueella TT-kuvan rajoite on sen alttius kallonpohjan luista aiheutuville artefaktoille.
  • Myös tuoreet pienet infarktit erottuvat TT-kuvassa heikosti etuverenkierronkin alueella.
  • Etenkin varhaista takakuoppainfarktia epäiltäessä TT-tutkimus on lähinnä erotusdiagnostinen tutkimus, ja tuolloin usein on syytä tehdä aivojen magneettikuvaus.

TT-angiografia

  • Laskimonsisäiseen liuotushoitoon tai valtimonsisäiseen hoitoon soveltuville aivoinfarktipotilaille suositellaan rutiinimaisesti tehtäväksi samalla kertaa heti natiivi-TT:n jälkeen aivo- ja kaulavaltimoiden TT-angiografia, sillä se mahdollistaa nopean ja luotettavan arvion mahdollisesta päävaltimorungon tukoksesta (sisempi kaulavaltimo, keskimmäisen (M1), etummaisen (A1) tai takimmaisen (P1) aivovaltimon tyviosat, kallonpohjavaltimo, nikamavaltimo).
  • TT-angiografialla voidaan selvittää aivovaltimoiden kollateraalisuonituksen tilaa.
  • Valtimotukoksien ja ahtaumien lisäksi kaula- ja nikamavaltimoiden dissekaatiot, verisuonianomaliat, ja aneurysmat voidaan useimmiten diagnosoida TT-angiografian avulla.
  • Aivovaltimoiden vaskuliitti- ja vasokonstriktiomuutosten osoittamisessa TT-angiografia ei ole yhtä herkkä kuin suurten valtimohaarojen muutosten arvioinnissa.
  • Aivoinfarktin erotusdiagnostiikassa TT-venografialla voidaan osoittaa myös aivolaskimosinusten tukos, mikäli magneettikuvausta ei voida tehdä.

TT-perfuusiokuvaus

  • TT-angiografian yhteydessä voidaan tehdä aivojen perfuusiotutkimus iskeemisen penumbran (pelastettavissa oleva kudosalue) ja peruuttamattomasti tuhoutuneen kudoksen laajuuden arvioimiseksi esimerkiksi silloin, kun ollaan lähellä hoidon aikaikkunan takarajaa.
  • TT-perfuusiokuvauksessa kuvataan verenvirtausta aivovaltimoissa. Keskeiset perfuusiokartat ovat:
    • nk. "cerebral blood flow" (CBF, virtauskartta), joka kuvaa tietyn aivokudostilavuuden läpi minuutin aikana kulkevaa veritilavuutta
    • nk. "cerebral blood volume" (CBV, tilavuuskartta), joka kuvaa veritilavuutta suhteessa aivokudostilavuuteen
    • nk. "mean transit time" (MTT, kauttakulkuaikakartta), joka kuvaa keskimääräistä kauttakulkuaikaa, jonka veribolus kulkee kapillaariverkoston läpi
    • CBF = CBV / MTT
    • Virtaus- ja kauttakulkuaikakartoilla kuvataan iskeemistä penumbraa, ja tilavuuskartalla todennäköisesti jo peruuttamattomasti vaurioitunutta aivoaluetta.
  • TT-angiografian ja perfuusiokuvauksen avulla voidaan myös melko luotettavasti arvioida, onko kyseessä vaskulaarinen vai muu erotusdiagnostinen ongelma epäiltäessä esimerkiksi migreeniauraa, tuumoria tai epileptistä kohtausoiretta akuuttien AVH:lta vaikuttavien neurologisten oireiden taustalla.
  • Perfuusiokuvauksen tulkinta vaatii kokemusta, ja sen merkityksestä aivoinfarktin rekanalisaatiohoitojen päätöksen tukena on käynnissä useita tutkimuksia.
  • Liuotushoitoa ei ole syytä viivästää perfuusiokarttojen valmistumisella, vaan se voidaan pääsääntöisesti aloittaa heti indikaation varmistuttua. Perfuusiolöydös voi tällöinkin olla hyödyksi harkittaessa valtimonsisäisiä toimenpiteitä (trombektomia) rekanalisaation saavuttamiseksi myös esimerkiksi laskimonsisäisen liuotushoidon jälkeen.

Aivojen magneettikuvaus (MK)

  • Aivojen magneettitutkimus (MK) on TT-tutkimusta herkempi tuoreen iskemian osoittamisessa. Se osoittaa myös pienet oireita aiheuttaneet tai oireettomat infarktit selvästi TT-kuvausta herkemmin sekä edesauttaa muiden etiologisten tekijöiden diagnosoimista ja jatkotutkimusten kohdentamista.
  • Diffuusio-MK on hyvin herkkä menetelmä akuuttivaiheen varhaisten iskemiamuutosten kuvantamisessa.
  • Kun diffuusiokuvaukseen yhdistetään perfuusio-MK, voidaan arvioida akuuttivaiheen iskemiassa pelastettavissa olevan penumbra-alueen laajuutta käyttäen apuna diffuusio-perfuusio-eroavuutta (ns. "mismatch"-arvio).
  • Diffuusio-MK:lla yhdessä FLAIR-sekvenssien kanssa voidaan täsmentää arviota tuoreen infarktin iästä neurologisen puutosoireen yhteydessä silloin, kun harkitaan rekanalisaatioon tähtääviä akuuttihoitoja (nk. DWI-FLAIR "mismatch"; jos leesio näkyy DWI:ssä, muttei vielä FLAIR-sekvenssissä, potilas on todennäköisesti liuotushoidon aikaikkunassa).
  • MK on ylivertainen etenkin takakuoppa-alueen, kuten pikkuaivojen ja aivorungon, infarktien kuvantamisessa sekä aivojen pienten suonten tautiin liittyvien kroonisten muutosten osoittamisessa (aivojen syvien osien valkean aineen muutokset, oireettomat infarktit, mikrovuodot, laajentuneet perivaskulaaritilat).
  • Mikrovuotojen lisäksi MK:n erityissekvensseillä (T2*, SWI) voidaan identifioida muutkin tuoreet ja vanhat vuotomuutokset TT-tutkimusta sensitiivisemmin mukaan lukien infarktialueen hemorragisoituminen.
  • MK mukaan lukien MK-angiografia lukeutuu perusselvittelyyn nuorilla potilailla, joilla AVH:n erotusdiagnostiikka on haasteellisempi ja etiologia runsaskirjoisempi kuin vanhemmilla potilailla.

MK-angiografia

  • MK-angiografia on TT-angiografian vaihtoehto akuutissa aivoinfarktissa silloin, kun tarvitaan tarkka käsitys aivo- ja kaulasuonten tilasta.
  • Etenkin takakuoppa-alueen iskemiassa yhdistetty MK ja MK-angiografia-tutkimus on yhdistettyä pään TT:tä ja TT-angiografiaa informatiivisempi, koska MK-tutkimuksella (diffuusiosarjoin) saadaan tarkempi käsitys parenkyymivaurion asteesta.
  • Jos tarvitaan nopeaa arviota vain esimerkiksi keskimmäisen aivovaltimon tai kallonpohjavaltimon tilasta, on TT-angiografia nopeutensa ja herkkyytensä ansiosta usein MK-tutkimusta käyttökelpoisempi ensilinjan menetelmä.
  • MK-angiografia lukeutuu MK:n lailla AVH:n perusselvittelyyn nuorilla potilailla.
  • Laskimosinusten tilan arvioinnissa, kuten sinustromboosin kuvantamisessa, MK-venografia on TT-venografiaa sensitiivisempi menetelmä.

Kaulasuonten ultraäänitutkimus

  • Kaulasuonten ultraäänitutkimus on ei-invasiivinen ja helposti saatavilla oleva tutkimus, jota käytetään seulontatutkimuksena selvitettäessä kaulavaltimoiden ateroskleroosimuutoksia.
  • Kaulasuonten ultraääni on altis teknisille häiriöille ja tulkintavirheille määritettäessä stenoosin astetta, jolloin voidaan tehdä sekä yli- että aliarviointeja.
  • Ennen mahdollista karotisendarterektomiaa ultraäänilöydös ja stenoosin aste varmennetaan kaulavaltimoiden tai TT- tai MK-angiografialla.

Transkraniaalidoppler (TCD)

  • Transkraniaalidoppler-tutkimusta (TCD) voidaan käyttää aivoverisuonten, etenkin aivojen valtimokehän valtimoiden tyviosien tai niiden päähaarojen ahtaumien ja tukosten jatkoselvittämisessä ja seurannassa.
  • Nykyaikaisilla ultraäänilaitteilla on mahdollista muodostaa myös hyvälaatuiset anatomiset kuvat aivoverenkierron päävaltimoista ja arvioida aivoverenkierron hemodynamiikkaa.
  • TCD-tutkimusta voidaan käyttää myös esimerkiksi vasospasmin, kallonsisäisen paineen nousun ja karotisendarterektomian jälkeisen hyperperfuusio-oireyhtymän arvioinnissa ja seurannassa.
  • TCD:n yhteydessä voidaan tehdä ns. kuplatesti, jolla voidaan helposti ja sensitiivisesti selvittää oikealta vasemmalle oikovirtaus epäiltäessä paradoksaalista embolisaatiota (yleensä avoimen soikean aukon kautta).

DS-angiografia (DSA)

  • Aivoinfarktipotilailla DSA:ta (Digital Subtraction Angiography) käytetään nykyisin pääasiassa endovaskulaarisissa toimenpiteissä, kuten angioplastian ja stentin asentamisen yhteydessä ja valtimonsisäisessä liuotushoidossa.
  • DSA tehdään yleensä vähintään kahdessa toisiaan vastaan kohtisuorassa projektiossa, ja tarvittaessa rotaatiokuvauksesta voidaan työasemalla tehdä myös 3D-rekonstruktiokuvat.
  • DSA on referenssimenetelmä ja "kultainen standardi" kaulavaltimoiden ja aivovaltimoiden tilaa arvioitaessa.
  • Koska DSA on invasiivinen tutkimus, siihen liittyy komplikaatioriski, joka yleensä on luokkaa 0,5–1 %.
  • Vaikka nykypäivänä TT- ja MK-angiografia ovatkin diagnostisina tutkimuksina pääosin syrjäyttäneet DSA:n, sitä voidaan edelleen harkita erityistilanteissa.
  • DSA:ta pidetään luotettavimpana menetelmänä kaulavaltimoiden ja kallonsisäisten valtimoiden stenoosimuutoksia arvioitaessa ja esimerkiksi vaskuliittidiagnostiikassa.
Artikkelin tunnus: nix00605 (050.051)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Käypä hoito -suositus

Anna palautetta
Linkkien värikoodit