Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan
Lisätietoa aiheesta
Perttu Lindsberg
7.6.2016
- Välitön puhelinkontakti hätäkeskukseen ja kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttihoidon
yksikköön avoterveydenhuollon yksiköiden asemesta nopeuttaa aivohalvauspotilaiden
hoitoon saapumista.
- Pääasiallinen este trombolyysihoidon toteuttamiselle on ollut viive sairaalaan tulossa.
- On näyttöä siitä, että interventioilla saadaan viiveitä pienennetyksi, jos ne on suunnattu:
- A) maallikkoihin massamedian tai muun väestöä hyvin tavoittavan valistusmuodon avulla
«Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media inf...»3, «Mellon L, Doyle F, Rohde D ym. Stroke warning camp...»4.
- B) aivohalvauksen ensi- ja akuuttihoidosta vastaaviin ammattihenkilöihin erikoistuneiden
aivohalvauksen evaluaatioon suunniteltujen protokollien ja ohjeiden avulla «Fonarow GC, Smith EE, Saver JL ym. Improving door-...»5, «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatme...»6, «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle ti...»7.
- Nykyaikainen tehokas AVH-hoitoketju perustuu integroituun yhteistoimintaan ensihoidon
ja sairaalan välillä. Ennakkoilmoitus saapuvasta potilaasta hyödyttää merkittävästi
potilaiden nopeaa sairaala-arviota ja hoidonaloitusta.
- Kattavassa selvityksessä (371 988 potilasta 1 585 keskuksessa) ennakkoilmoitus vähensi
viivettä saapumisesta lääkärin tutkimukseen, kuvantamiseen ja liuotushoidon aloitukseen
«Lin CB, Peterson ED, Smith EE ym. Patterns, predic...»8.
- Yhdysvalloissa Pohjois-Carolinassa AVH-tietokannassa tutkittiin tietoja 13 894 potilaasta,
joista 7 594 kuljetettiin ensihoidon toimesta. Ennakkoilmoituksen toteutuminen korreloitui
siihen, että kuvantaminen oli suoritettu 25 minuutin kuluessa ja tulkittu 45 minuutin
kuluessa saapumisesta. Ennakkoilmoituksen toteutuminen myös assosioitui potilaan todennäköisyyteen
päästä liuotushoidon piiriin «Patel MD, Rose KM, O'Brien EC ym. Prehospital noti...»9.
- Yksi laajimmista koko akuuttihoitoketjun kattavista kampanja-aineistoista on yhdysvaltalainen
Get with the Guidelines Stroke -kampanja, jossa tutkittiin viivettä oireesta hoidonaloitukseen
vuodesta 2003 vuoteen 2012 kaikkiaan 58 353:lla laskimonsisäisesti liuotushoidetulla
potilaalla (mediaaniviive 144 minuuttia, mediaani NIHSS 11). Potilaskohtaisista tekijöistä
hoitoviivettä lyhentäviä olivat oireiden vaikeusaste (NIHSS) (odds ratio (OR) 2,8;
95 % luottamusväli 2,5–3,1 viittä NIHSS-pisteen lisäystä kohti), saapuminen
ambulanssilla (OR 5,9; 95 % luottamusväli 4,5–7,3) ja saapuminen virka-aikaan
(OR 4,6; 95 % luottamusväli 3,8–5,4) «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatme...»6. Lyhentynyt hoitoviive (jokaista 15 minuutin lyhentymää kohden) puolestaan assosioitui
merkittävimmin madaltuneeseen sairaalakuolleisuuteen (OR 0,96; 95 % luottamusväli
0,95–0,98; P < 0,001), pienentyneeseen oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuuteen
(OR 0,96; 95 % luottamusväli 0,95–0,98; P < 0,001), suurempaan todennäköisyyteen
saavuttaa itsenäinen kävelykyky uloskirjoitettaessa (OR 1,04; 95 % luottamusväli 1,03–1,05;
P < 0,001) ja suurempi todennäköisyys palata kotiutettaessa suoraan kotiin (OR 1,03;
95 % luottamusväli 1,02–1,04; P < 0,001) «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatme...»6.
- Yhdysvalloissa toteutettiin vuodesta 2010 alkaen kansallinen "Target: Stroke" hoitokäytäntöjen
virtaviivaistamiseen, tehostamiseen ja nopeuttamiseen fokusoitunut monidimensionaalinen
koulutuksellinen laadunparannushanke kaikkiaan 1 030 sairaalassa, joissa tuolloin
hoidettiin 71 169 liuotushoidettua potilasta «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle ti...»7. Tavoite oli implementoida 10 hyvää käytännettä monien erityyppisten koulutuksellisten
toimenpiteiden avulla (ks. taulukko «Kymmenen aivoinfarktipotilaan optimaalisen päivystyksellisen liuotushoitoarvion käytännettä.
Lähde ....»1). Hankkeen aikana sairaalansisäinen liuotushoidon aloitusviive laski 77 minuutista
67 minuuttiin (P < 0,001) ja 60 minuutin sisällä hoidettujen osuus nousi
26,5 %:sta (95 % luottamusväli 26,0–27,1 %) 41,3 %:iin (95 % luottamusväli
40,8–41,7 %) (P < 0,001). Samanaikaisesti hoidettujen potilaiden
sairaalakuolleisuus laski 9,93 %:sta 8,25 %:iin; (adjusted odds ratio (OR) 0,89; 95
% luottamusväli 0,83–0,94, P < 0,001), oireisen aivoverenvuodon
ilmaantuvuus väheni 5,68 %:sta 4,68 %:iin (adjusted OR 0,83; 95 % luottamusväli 0,76–0,91,
P < 0,001) ja potilaiden uloskirjoittaminen suoraan kotiin yleistyi
37,6 %:sta 42,7 %:iin (adjusted OR 1,14; 95 % luottamusväli 1,09–1,19, P < 0,001)
«Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle ti...»7.
- Ennustetta parantavan liuotushoidon viivettä ja saavutettavuutta voidaan merkittävästi
lyhentää tiivistämällä yhteistoimintaa ensihoidon ja päivystyspoliklinikan välillä
ja virtaviivaistamalla sairaalansisäistä toimintaa
- HUS:ssa otettiin laatuprojektin puitteissa käyttöön ennakkoilmoitus ja integroitiin
kuvantamisyksikkö päivystyspoliklinikan osaksi vuonna 2003. Kuvantamisviive laski
projektin aikana 1 tunnista 3 minuutista 7 minuuttiin (p < 0,0001) «Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thr...»10. Liuotushoidon sairaalansisäinen aloitusviive laski samanaikaisesti 1 tunnista 28
minuutista 50 minuuttiin (p < 0,001) ja viive oireiden alusta 39 minuutilla (p < 0,0001)
lisäten hoidon saavutettavuutta moninkertaisesti «Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thr...»10. Potilaan iän (p < 0,0001) ja oireiden vaikeusasteen (p < 0,0001) ohella lyhentynyt
sairaalansisäinen viive (p < 0,04) nousi hyvän toipumisennusteen todennäköisyyttä
ennakoivaksi tekijäksi «Puolakka T, Väyrynen T, Häppölä O ym. Sequential a...»11. Muiden toiminnallisten viiveiden eliminointi muun muassa siirtämällä potilas suoraan
ambulanssista kuvantamisyksikköön sekä nopeuttamalla laboratoriokokeiden ottoa ja
kuvantamisprotokollaa johti merkitsevään sairaalansisäisen viiveen pienenemiseen (p
< 0,001) vuoteen 2011 mennessä, jolloin 50 %:lle potilaista liuotushoito alkoi 20
minuutin, 72 %:lle 30 minuutin ja 94 %:lle 60 minuutin sisällä sairaalaan saapumisesta
«Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S ym. Reducing in...»12. Helsingin malli osoittaa mitä ensihoidon ja päivystyspoliklinikan toiminnan virtaviivaistaminen
käytännössä tarkoittaa. Tällaisilla uudistuksilla voidaan myös muualla sijaitsevissa
yksiköissä päästä merkittäviin leikkauksiin sairaalansisäisessä liuotushoitoviiveessä
«Meretoja A, Weir L, Ugalde M ym. Helsinki model cu...»13.
Taulukko 1. Kymmenen aivoinfarktipotilaan optimaalisen päivystyksellisen liuotushoitoarvion käytännettä.
Lähde «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle ti...»7.
Ennakkoilmoitus saapuvasta potilaasta ensihoidosta sairaalaan |
Nopea ”triage”-protokolla ja sairaalassa päivystävän tiimin hälytys
|
Päivystävän tiimin jäsenten samanaikainen hälytys |
Valmiusaineisto (”stroke toolkit”) käsittäen hoitopäätöksenteon tukiaineiston,
ennalta määrätyt AVH-potilaan tutkimuspaketit, hoitokäytäntöohjeet, sairaalakohtaiset
AVH-potilaan hoitokaaviot (SOP), NIHSS-ohjeet jne.
|
Nopea kuvantaminen ja kuvan tulkinta |
Nopea laboratoriokokeiden otto ja vastausten saaminen tarvittaessa soveltuvin POC-mittauksin
|
Alteplaasi-infuusion sekoittaminen valmiiksi todennäköisesti liuotushoitoon soveltuvilla
potilailla
|
Alteplaasi ja infuusiovälineet helposti käsillä myös kuvantamishuoneessa |
Tiimipohjainen hoitostrategia |
Palaute kunkin potilaan sairaalansisäisestä viiveestä ja muista operaation onnistumisesta
saavuttaa hoitotiimin nopeasti
|
Kirjallisuutta
- Fassbender K, Balucani C, Walter S ym. Streamlining of prehospital stroke management:
the golden hour. Lancet Neurol 2013;12:585-96 «PMID: 23684084»PubMed
- Ragoschke-Schumm A, Walter S, Haass A ym. Translation of the 'time is brain' concept
into clinical practice: focus on prehospital stroke management. Int J Stroke 2014;9:333-40
«PMID: 24593156»PubMed
- Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media influence emergency department visits
for stroke? Stroke 2007;38:2115-22 «PMID: 17540967»PubMed
- Mellon L, Doyle F, Rohde D ym. Stroke warning campaigns: delivering better patient
outcomes? A systematic review. Patient Relat Outcome Meas 2015;6:61-73 «PMID: 25750550»PubMed
- Fonarow GC, Smith EE, Saver JL ym. Improving door-to-needle times in acute ischemic
stroke: the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke
Association's Target: Stroke initiative. Stroke 2011;42:2983-9 «PMID: 21885841»PubMed
- Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen
activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309:2480-8 «PMID: 23780461»PubMed
- Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator
administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality
improvement initiative. JAMA 2014;311:1632-40 «PMID: 24756513»PubMed
- Lin CB, Peterson ED, Smith EE ym. Patterns, predictors, variations, and temporal trends
in emergency medical service hospital prenotification for acute ischemic stroke. J
Am Heart Assoc 2012;1:e002345 «PMID: 23130167»PubMed
- Patel MD, Rose KM, O'Brien EC ym. Prehospital notification by emergency medical services
reduces delays in stroke evaluation: findings from the North Carolina stroke care
collaborative. Stroke 2011;42:2263-8 «PMID: 21659638»PubMed
- Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thrombolysis: ER reorganization and
reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334-6 «PMID: 16864834»PubMed
- Puolakka T, Väyrynen T, Häppölä O ym. Sequential analysis of pretreatment delays in
stroke thrombolysis. Acad Emerg Med 2010;17:965-9 «PMID: 20836777»PubMed
- Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S ym. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in
stroke thrombolysis. Neurology 2012;79:306-13 «PMID: 22622858»PubMed
- Meretoja A, Weir L, Ugalde M ym. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to
25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology 2013;81:1071-6 «PMID: 23946303»PubMed
Artikkelin tunnus: nix00614 (050.051)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim