Heikki Nummminen, Tiina Sairanen ja Perttu Lindsberg
7.6.2016
Kuntoutumista edistävien lääkehoitojen perustana on aivokudoksen muovautuvuus.
Lääkehoidon tehon arvioinnissa on monia kompastuskiviä: lääkityksen ajoitus, terapioiden
samanaikainen vaikutus, vaurioiden ja välittäjäaineiden moninaisuus sekä päätemuuttujan
mittaamisen vaikeus (esim. kohentunut motorinen suoriutuminen vai toimintakyky «Carmer SC, Drugs to enhance motor recovery after s...»1).
Tähän asti julkaistujen 52 SSRI-lääkkeiden tutkimuksen näytön (4 059 potilasta) pohjalta
tehty Cochrane-katsaus «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»4 on todennut tilastollisesti merkitsevän suotuisan vaikutuksen useissa mitatuissa
päätemuuttujissa. SSRI-lääkkeet vähensivät ensisijaisina päätemuuttujina ei-itsenäistä
toipumista (RR 0,81; 95 % luottamusväli 0,68–0,97 yhdessä tutkimuksessa) ja
vammautumisen astetta (SMD 0,92; 95 % luottamusväli 0,62–1,23, 1 310 potilasta
22 tutkimuksessa). Efektikoot olivat merkitseviä myös neurologisen vamman vaikeusasteessa
(SMD -1,00; 95 % luottamusväli -1,26 – -0,75, 2 011 potilasta 29 tutkimuksessa),
masennuksen dikotomisissa mittareissa (RR 0,43; 95 % luottamusväli 0,24–0,77,
771 potilasta 8 tutkimuksessa) ja jatkuvissa mittareissa (SMD -1,91; 95 % luottamusväli
-2,34 – -1,48) (2 728 potilasta 39 tutkimuksessa) sekä ahdistuneisuudessa (SMD
-0,77; 95 % luottamusväli -1,52 – -0,02) (413 potilasta 8 tutkimuksessa).
Kun yllä mainitussa Cochrane-katsauksessa sellaisia tutkimuksia, joiden luottamusvälit
olivat pienimmät, suljettiin yhteisanalyysistä pois, efektikoot pienenivät. Kun lisäksi
huomioitiin tutkimusten näytön välinen heterogeenisuus sekä tutkimuksissa arvioitu
virhemahdollisuus, Cochrane-katsauksen laatineet tutkijat eivät enää tulleet vakuuttuneiksi
näinkin selkeän myönteisen vaikutuksen todellisuudesta, vaan katsoivat kattavampien
ja homogeenisempien tutkimusten olevan tarpeellisia. Kaksi heistä johtaakin käynnissä
olevia tutkimuksia AFFINITY (Australia), FOCUS (Iso-Britannia), ja kolmas tutkimus
EFFECT on käynnissä Ruotsissa. Näissä tutkimuksissa annetaan potilaille 20 mg fluoksetiinia
tai lumelääkettä yhtenä päiväannoksena 6 kuukauden ajan.
Yli tuhannen potilaan seurantatutkimuksessa «Conroy B, Zorowitz R, Horn SD ym. An exploration o...»7 vuodelta 2005 arvioitiin uudemman polven SSRI-lääkkeiden ja atyyppisten neuroleptien
olevan edullisempia toipumisen kannalta kuin vanhempien lääkkeiden, mutta yksittäisten
lääkeaineiden vaikutuksia ei eritelty.
Dopaminergisistä lääkkeistä levodopalla yhdistettynä fysioterapiaan saatiin parempi
motorinen vaste kuin pelkällä fysioterapialla (Rivermead Motor Assessment) 3 viikon
kuluttua hoidon aloituksesta, vaikka potilaat (n = 53) oli satunnaistettu hoitoihin
6 kuukauden kuluessa aivoinfarktiin sairastumisesta «Scheidtmann K, Fries W, Müller F ym. Effect of lev...»8. Myös selegiliinillä on saatu alustavaa näyttöä huomioinnin ja toiminnanohjauksen
suhteen (attention and executive function), vaikkakaan toiminnallista etua ei saatu
lumeeseen verrattuna ( «http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/060/CN-01111060/frame.html»1).
Nykyään käytössä olevista lääkkeistä myös litiumilla on saatu alustavaa näyttöä käden
kuntoutumisen tukena, joskin etu nähtiin vain alaryhmäanalyysissä kortikaalisen infarktin
sairastaneilla lumeeseen verrattuna «Mohammadianinejad SE, Majdinasab N, Sajedi SA ym....»9.
Carmer SC, Drugs to enhance motor recovery after stroke. Stroke 2015;46:2998-3005
Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane
Database Syst Rev 2010;:CD000255 «PMID: 20927720»PubMed
Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic
stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10:123-30
«PMID: 21216670»PubMed
Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke
recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 «PMID: 23152272»PubMed
Tsai CS, Wu CL, Chou SY ym. Prevention of poststroke depression with milnacipran in
patients with acute ischemic stroke: a double-blind randomized placebo-controlled
trial. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:263-7 «PMID: 21811172»PubMed
Zhang LS, Hu XY, Yao LY ym. Prophylactic effects of duloxetine on post-stroke depression
symptoms: an open single-blind trial. Eur Neurol 2013;69:336-43 «PMID: 23549225»PubMed
Conroy B, Zorowitz R, Horn SD ym. An exploration of central nervous system medication
use and outcomes in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:S73-S81 «PMID: 16373142»PubMed
Scheidtmann K, Fries W, Müller F ym. Effect of levodopa in combination with physiotherapy
on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind
study. Lancet 2001;358:787-90 «PMID: 11564483»PubMed
Gladstone DJ, Danells CJ, Armesto A ym. Physiotherapy coupled with dextroamphetamine
for rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Stroke 2006;37:179-85 «PMID: 16322487»PubMed
Sprigg N, Bath PM. Speeding stroke recovery? A systematic review of amphetamine after
stroke. J Neurol Sci 2009;285:3-9 «PMID: 19457497»PubMed
Wu S, Kutlubaev MA, Chun HY ym. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database
Syst Rev 2015;:CD007030 «PMID: 26133313»PubMed
Luvizutto GJ, Bazan R, Braga GP ym. Pharmacological interventions for unilateral spatial
neglect after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010882 «PMID: 26544542»PubMed