Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat

Yleistä

• Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla esiintyy useita somaattisia sairauksia enemmän kuin väestössä keskimäärin «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
• Somaattisen sairastuvuuden taustasyyt ovat monitekijäisiä ja liittyvät neurotransmission muutoksiin, elämäntapatekijöihin, lääkitykseen ja potilaiden mahdollisuuksiin hakeutua preventiivisen somaattisen hoidon piiriin.
• Merkittävimpiä oheissairauksia ovat tyypin 2 diabetes sekä sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet, joiden aiheuttama kuolleisuus on kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla lähes 2-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
• Monet kaksisuuntaisen mielialahäiriön pitkäaikaishoidossa käytetyt lääkkeet voivat lisätä oheissairauksien riskiä «Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A ym. Canadian Net...»2, ja niillä voi olla merkittäviä haitta- ja yhteisvaikutuksia.
• Lääkkeitä määrättäessä on tärkeä tutustua myös Pharmaca Fennican ( «https://pharmacafennica.fi/»1) valmisteyhteenvetoihin.
• Potilaiden somaattisesta terveydentilasta tulisi saada kattava kuva jo ennen lääkehoidon aloitusta «Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A ym. Canadian Net...»2.
• Potilaiden somaattinen terveydentila tulisi tarkistaa vuosittain «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
• Somaattisten haittojen hoidon osalta on hyvä tutustua asianomaisiin Käypä hoito suosituksiin ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»1 , Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»2 ja Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»3).

Litium

• Litium erittyy lähes täydellisesti virtsaan. Sen terapeuttinen leveys on kapea. Tämän vuoksi pitoisuusmääritykset ja munuaisten toiminnan säännöllinen seuranta ovat tärkeitä. Lisätietoa aiheesta, ks. «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.

Litiumin haittavaikutukset

• Litium voi aiheuttaa eri elinjärjestelmissä haittavaikutuksia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «Ng F, Mammen OK, Wilting I ym. The International S...»4, «Matikainen N, Rosengård-Bärlund M, Ryhänen E, Raas...»20, kuten
  • painonnousua, tosin harvoin (ei aiheuta hyperglykemiaa, dyslipidemiaa tai hypertensiota)
  • maha-suolikanavan oireita, muun muassa pahoinvointia, ripulia ja vatsakipuja
  • väsymystä, lihasheikkoutta
  • munuaishaittavaikutuksia: ohimenevä tai pysyvä munuaisperäinen diabetes insipidus (yleinen; oireina jano, polydipsia, polyuria ja hypernatremia), munuaisten vajaatoimintaa, nefroottista syndroomaa
  • neurologisia oireita: ataksiaa, vapinaa, lieviä kognitiivisia häiriöitä, motorista hidastumista
  • kilpirauhaseen liittyviä ongelmia: struumaa, hypotyreoosia
  • lisäkilpirauhaseen liittyviä ongelmia: hyperparatyreoosia
  • sydänhaittoja: johtumishäiriöitä, muutoksia EKG:ssa
  • ihoreaktioita, muun muassa aknea, hiustenlähtöä
  • verenkuvamuutoksia (muun muassa hyvänlaatuinen leukosytoosi).
• Litiummyrkytys (pitoisuusvälit viitteelliset) «Young AH, Newham JI. Lithium in maintenance therap...»5 ja sen oireet:
  • lievä myrkytys (1,2–1,6 mmol/l): pahoinvointi, ripuli, polyuria, näköhäiriöt, huimaus, hienojakoinen lepovapina, lihasheikkous, uneliaisuus
  • keskivaikea myrkytys (1,6–2,5 mmol/l): pikkuaivo-oireet, faskikulaatiot, hyperrefleksia, parkinsonismi, koreaoireet, virtsanpidätyskyvyttömyys
  • vaikea myrkytys (> 2,5mmol/l): kouristelu, tajuttomuus, munuaisten vaikea vajaatoiminta -> terminaalinen uremia, jopa kuolema
  • myrkytyksen riskiä lisäävät diabetes, munuaisperäinen diabetes insipidus, munuaisten vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, kongestiivinen sydänsairaus, edeltävä aivovamma, lääkeaineinteraktiot
  • nestehukka, kuten hikoilu, voi aiheuttaa ohimenevästi lieviä myrkytysoireita.

Seuranta litiumhoidon aikana

• Ennen hoidon aloitusta: P-TSH, P-Krea (eGFR), P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (pvk), EKG, paino (BMI) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3, «Young AH, Newham JI. Lithium in maintenance therap...»5, «Ng F, Mammen OK, Wilting I ym. The International S...»4.
• Vakiintuneen hoidon aikana 6–12 kuukauden välein: P-TSH, P-Krea (eGFR), U-Osm, P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (pvk), paino (BMI)
• Kilpirauhanen on syytä palpoida vuosittain.
  • Jos TSH on korkea, määritetään T4v ja aloitetaan tarvittaessa tyroksiinisubstituutio, jonka turvin litiumhoitoa voidaan jatkaa.
  • Struuman hoitoarvio tarvitaan, jos ilmenee paineoireita tai käheyttä.
  • Jos kalsiumpitoisuus suurenee, tutkitaan PTH ja edetään hyperparatyreoosin tavanomaisten hoitoperiaatteiden mukaan, lääkevaihtoa voidaan harkita.
  • Nefrogeeninen diabetes insipidus tai kohoava kreatiniini (laskeva eGFR) antavat aiheen lisätutkimuksiin tai lääkevaihdon harkintaan.
• Turvallisen hoidon kannalta välttämättömän litiumpitoisuusseurannan periaatteet on kuvattu toisaalla. Lisätietoa aiheesta, ks. «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Litiumhoidon yhteydessä tulee huomioida myös potilaan muut sairaudet, niihin käytettävät lääkkeet ja potilaan mahdollisesti käyttämät itsehoitovalmisteet.
• Potilasta neuvotaan «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
  • huolehtimaan riittävästä nesteen saamisesta etenkin hikoilun, fyysisen rasituksen, kuumeen, ripulin tai oksentelun yhteydessä sekä kuumalla ilmalla
  • välttämään käsikaupasta saatavia tulehduskipulääkkeitä ilman, että lääkäri on tietoinen asiasta.

Valproaatti

Valproaatin haittavaikutukset

• Valproaatti metaboloituu pääasiassa maksassa, minkä vuoksi maksan toiminta ja maksasairaudet tulee huomioida sitä käytettäessä.
• Valproaatin yleisimmät haittavaikutukset «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «Macritchie KA, Geddes JR, Scott J ym. Valproic aci...»7, «Macritchie K, Geddes JR, Scott J ym. Valproate for...»8:
  • painonnousu, glukoositasapainon heikkeneminen, dyslipidemia
  • väsymys
  • pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruokahaluttomuus
  • verihiutale- ja valkosolumäärän väheneminen, maksaentsyymien nousu, hyponatremia (SIADH)
  • vapina, huimaus, kävelyhäiriöt
  • ihoreaktiot, myös vaikea-asteiset, alopekia
  • henkeä uhkaava pankreatiitti tai maksan vajaatoiminta; mahdollisia, mutta harvinaisia haittavaikutuksia
  • fertiili-ikäisillä naisilla valproaatin käyttöön liittyy merkittävä kuukautishäiriöiden, hyperandrogenismin ja PCOS:n (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä) riski
    • PCOS:n oireita ovat akne, miestyyppinen kaljuuntuminen ja karvoitus, vuotohäiriöt, fertiliteetin ongelmat ja varhaisraskauden keskenmenot
• Raskauden aikana valproaattia ei saa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon. Valproaatti on erittäin teratogeeninen, ja kohdussa valproaatille altistuneilla lapsilla on suuri riski (noin 10 %) saada synnynnäisiä epämuodostumia ja hermostollisia kehityshäiriöitä.
• Valproaattia saa määrätä fertiili-ikäisille naisille ainoastaan silloin, kun muut vaihtoehdot ovat tehottomia tai eivät ole siedettyjä, ja silloinkin vain, jos raskauden ehkäisystä on huolehdittu valmisteyhteenvedossa kuvatun raskaudenehkäisyohjelman mukaisesti «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
• Valproaattia ei suositella kroonisten maksasairauksien yhteydessä.
• Lääkeaineinteraktiot on huomioitava.

Seuranta valproaattihoidon aikana

• Ennen hoidon aloitusta: paino, P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR)
• 1. vuoden aikana 3 kuukauden välein, sen jälkeen 6–12 kuukauden välein: P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR)
• Paino kuukausittain ensimmäisen 3 kuukauden ajan, minkä jälkeen 3 kuukauden välein.
• Potilasta neuvotaan «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
  • kertomaan verenkuvamuutosten ja maksan toimintahäiriöiden aiheuttamista oireista tai kuukautishäiriöistä.

Karbamatsepiini

• Karbamatsepiini metaboloituu maksassa ja sen ominaispiirteenä on lukuisat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa. Lisätietoa aiheesta, ks. [Y1200].

Karbamatsepiinin haittavaikutukset

• Karbamatsepiinin yleisimmät haittavaikutukset «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1:
  • kaksoiskuvat, näön hämärtyminen
  • ataksia (annoksen lisääminen vähitellen riskin vähentämiseksi) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
  • väsymys, pahoinvointi
  • leukopenia, trombosytopenia
    • 3 ensimmäisen hoitokuukauden aikana leukopeniariski noin 7 %
    • yleensä reversiibeli, jos annosta vähennetään tai hoito keskeytetään, mutta myös vakavaa luuydinsupressiota on kuvattu
  • hyponatremia, turvotukset, maksaentsyymien nousu
  • ihohaitat, myös vaikeat ihoreaktiot
  • bradykardia ja AV-johtumishäiriöt.
• Han-kiinalaista ja thaimaalaista alkuperää olevat potilaat on testattava HLA-B*1502-alleelin suhteen ennen hoidon aloittamista. Heistä noin 10 % kantaa tätä alleelia. HLA-B*1502-alleelin kantajilla on voimakkaasti lisääntynyt riski kehittää vaikea Stevens–Johnsonin oireyhtymä karbamatsepiinihoidon yhteydessä. HLA-B*1502-alleelin kantajille karbamatsepiinia ei tule määrätä.
• Karbamatsepiinilla on yhteisvaikutuksia useiden maksan kautta metaboloituvien lääkkeiden kanssa, mikä johtaa lääkeainepitoisuuksien muutoksiin «Gelenberg AJ, Pies R. Matching the bipolar patient...»9.
• Okskarbatsepiini «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10:
  • okskarbatsepiinilla on vähemmän interaktioita kuin karbamatsepiinilla
  • yleisin käytön lopettamisen syy on huimaus
  • ihottuma (ks. tässä artikkelissa myöhemmin mainitut, lamotrigiiniin liittyvät ohjeet)
  • hyponatremia 3 %:lla; aiheuttaa harvoin oireita mutta voi kehittyä vaikeaksi → Na-seuranta

Seuranta karbamatsepiinihoidon aikana

• Ennen hoidon aloitusta ja sen jälkeen 6 kuukauden välein: paino, P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K
• Lääkeaineinteraktiot huomioitava:
  • jotkut lääkkeet suurentavat karbamatsepiinipitoisuuksia tai sen aktiivisen metaboliitin määrää
  • karbamatsepiini myös laskee monien lääkkeiden pitoisuuksia (muun muassa e-pillerit).

Lamotrigiini

• Lamotrigiinin haittavaikutuksista vaikeimmat liittyvät ihoreaktioihin, mutta rutiininomaista laboratorioarvojen seurantaa ei tarvita.

Lamotrigiinin haittavaikutukset

• Lamotrigiinin haittavaikutukset ovat yleensä lumeen luokkaa «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10, «Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD ym. Safety and to...»11:
  • päänsärky, pahoinvointi, huimaus, ataksia, kaksoiskuvat
  • vatsakivut
  • väsymys.
• Lamotrigiini ja ihottumat:
  • Lamotrigiinin nopeaan annoslisäykseen tai annosteluun yhdessä valproaatin kanssa liittyy ihottumaa noin 10 %:lla käyttäjistä ja vakavaa ihottumaa, kuten toksista epidermaalista nekrolyysia ja Stevens–Johnsonin syndroomaa 0,3–1 %:lla «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
  • Kun aloitusannossuositus on 25 mg/vrk ja sen jälkeen annosta nostetaan 25 mg:lla 2 viikon kuluttua, vakavan ihottuman riski jää hyvin pieneksi (1:5 000) «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
    • Samanaikaiset muut lääkkeet on otettava huomioon annosta valittaessa: entsyymi-inhibiittorien kanssa pienempi aloitusannos ja hitaampi annoksen nostaminen, entsyymi-induktorien kanssa suuremmat annokset «Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD ym. Safety and to...»11.
    • Kun varotoimista huolehditaan, myös vakavaksi luokitellut ihoreaktiot ovat korjaantuneet lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen «Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD ym. Safety and to...»11.
  • Jos on mahdollista, että iho-oireet johtuvat lamotrigiinistä, lääkehoito keskeytetään ja aloitetaan uudelleen vasta, jos iho-oireet eivät selkeästi ole lamotrigiinistä johtuvia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
    • Jos potilas ei pääse lääkäriin muutamassa päivässä tai jos ihottuma pahenee, voi potilas lopettaa lääkityksen myös oma-aloitteisesti.

Seuranta lamotrigiinihoidon aikana

• Rutiinilaboratoriomittauksia ei tarvita «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
• Potilasta neuvotaan
  • tarkkailemaan iho-oireita ja hakeutumaan pikaisesti hoitoon, jos iho-oireita tulee «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.

Antipsykootit

• Antipsykoottien haittavaikutuksista useimmat liittyvät metabolisiin häiriöihin, joiden vuoksi yleisen somaattisen voinnin seuranta on tärkeää näiden lääkkeiden käytön yhteydessä.

Antipsykoottien haittavaikutukset

• Metaboliset haitat:
  • Toisen polven antipsykoottien käytön yhteydessä on kuvattu runsaasti metabolisia häiriöitä, kuten painonnousua, dyslipidemiaa, insuliiniresistenssiä, diabetesta, diabeettista ketoasidoosia ja pankreatiittia «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10, «Masand PS, Culpepper L, Henderson D ym. Metabolic ...»12. Metabolisia häiriöitä on kuvattu myös nuorilla potilailla «Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G ym. Olanzapin...»13, «Frazier JA, Biederman J, Tohen M ym. A prospective...»14.
    • Painonnousu ja liikalihavuus ovat subjektiivisesti kaikkein kuormittavimpia. Suurin painon nousun riski liittyy klotsapiiniin, olantsapiiniin, ketiapiiniin ja risperidoniin «American Diabetes Association., American Psychiatr...»21.
    • Metabolisen oireyhtymän varhainen tunnistaminen ja valtimotaudin riskitekijöiden elämätapa- ja lääkehoito vähentävät kuolleisuutta.
• QTc-ajan pidentyminen etenkin, jos potilaalla on jo ennestään johtumishäiriöitä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
  • QT-ajan pitenemisen riskiä lisäävät sydänsairaus, elektrolyyttihäiriöt, muut QT-aikaan tai antipsykoottipitoisuuteen vaikuttavat samanaikaiset lääkkeet, QTc-aika toistetusti > 500 ms, äkkikuoleman sukuanamneesi ja selittämätön synkopee.
• Hyperprolaktinemia ja hypogonadismi «Masand PS, Culpepper L, Henderson D ym. Metabolic ...»12:
  • Hyperprolaktinemia aiheuttaa seksuaalisia ja lisääntymiseen liittyviä haittoja. Naisilla galaktorrea ja fertiili-iässä anovulaatio, kuukautiskierron häiriöt ja amenorrea ovat mahdollisia. Miehillä vaikutuksia testosteronipitoisuuksiin, seksuaalitoimintoihin (vähentynyt libido, orgasmihäiriöt) ja spermatogeneesiin, sekundaarinen hypogonadismi ja gynekomastia mahdollisia.
• Hypogonadismi voi johtaa molemmilla sukupuolilla infertiliteettiin ja heikentää luustoa, jolloin osteoporoosin ja murtumien riski suurenee.
  • Risperidonilla muita toisen polven antipsykootteja enemmän hyperprolaktinemiaa «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10, «McIntyre RS, Konarski JZ. Tolerability profiles of...»15, «Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS ym. Risperidone a...»16.
  • Aripipratsolilla, ketiapiinilla tai klotsapiinilla ei yleensä esiinny hyperprolaktinemiaa «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10.
• Muut yleiset ja lääkeainekohtaiset haitat:
  • Väsymys (30–50 %:lla toisen polven antipsykootteja käyttävistä).
    • Ketiapiini, klotsapiini ja olantsapiini aiheuttavat enemmän väsymystä kuin aripipratsoli, risperidoni tai tsiprasidoni «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «McIntyre RS, Konarski JZ. Tolerability profiles of...»15, «Zajecka JM, Weisler R, Sachs G ym. A comparison of...»17.
  • Toisen polven antipsykoottien käyttöön liittyy perinteisiä antipsykootteja selvästi vähemmän ekstrapyramidaalioireita «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
  • Antikolinergiset haitat: takykardia, ummetus, virtsantulo- ja kognitiiviset ongelmat «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.

Seuranta antipsykoottihoidon aikana

• Ennen hoidon aloitusta: paino (BMI), vyötärön ympärysmitta, verenpaine, fP-gluk, fP-kol, fP-kol-LDL, fP-kol-HDL, fP-trigly, P-ALAT, verenkuva (pvk), EKG
• 1. vuoden aikana: verenpaine kuukauden välein 3 kuukauden ajan. Paino (BMI) 6 viikon ajan viikoittain, sitten 3 kuukauden välein vuoden ajan.
• 3 kuukautta hoidon alusta, tämän jälkeen kuten vakiintuneessa hoidossa: paino (BMI), vyötärön ympärysmitta, verenpaine, verenkuva (pvk), fP-gluk, fP-kol, fP-kol-LDL, fP-kol-HDL, fP-trigly, P-ALAT, EKG
• 6 kuukautta hoidon alusta: fP-gluk, fP-kol, fP-kol-LDL, fP-kol-HDL, fP-trigly
• Vuosittain: vyötärön ympärysmitta, verenpaine, paino (BMI), fP-gluk, P_ALAT, verenkuva (pvk), EKG, fP-kol, fP-kol-LDL, P-kol-HDL, fP-trigly
• Prolaktiini vain, jos lähtötaso korkea tai esiintyy hyperprolaktinemian oireita (alentunut libido, seksuaalitoimintojen häiriöitä, kuukautiskierron häiriöitä, gynekomastiaa tai poikkeavaa maidoneritystä) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3, «Chue P, Kovacs CS. Safety and tolerability of atyp...»18, «McClellan J, Kowatch R, Findling RL ym. Practice p...»19.
• Luuntiheysmittaus on tarpeen, mikäli potilaalla on pitkäaikainen hypogonadismi tai sairastettu pienienergiainen murtuma.
• Potilasta neuvotaan painonnousun (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) lisätietoa: Painonhallintaa tukevat aikuisten ruokailutottumukset aikuisilla «Painonhallintaa tukevat aikuisten ruokailutottumukset aikuisilla»4) diabeteksen (ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes lisätietoa: Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»5) ja malignin neuroleptisyndrooman riskistä.