Takaisin Tulosta

Hypertensiivisen hätätilan ja kohonneen verenpaineen kiireellisen tilan hoito

Lisätietoa aiheesta
Ilkka Kantola
10.9.2020

Yleistä

Ennen kuin oli käytössä tehokkaita verenpainelääkkeitä, 80 % potilaista, joilla oli staasipapilla, kuoli vuoden kuluessa, ja käytännöllisesti katsoen kukaan ei elänyt yli 5 vuotta. Kun verenpainelääkkeitä tuli käyttöön 1950-luvulla, tapahtui huomattava väheneminen kuolleisuudessa. Siitä lähtien kuolleisuus on vähentynyt todennäköisesti, koska yhä tehokkaampia lääkkeitä on tullut käyttöön. 1960-luvulla 5-vuotiseloonjääneisyys oli noussut 50–60 %:iin. Ennen kuin malignisti kohonneen verenpaineen hoito oli mahdollista, eloonjääneisyys oli 1 vuoden kohdalla 20 % ja 5 vuoden kohdalla 1 %. Kahden viime vuosikymmenen aikana eloonjääneisyys on parantunut niin, että 10-vuotiseloonjääneisyys on nykyään 67 % ja keskimääräinen elinaika 18 vuotta «Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies....»1.

Göteborgin alueella kuolleisuus maligniin verenpainetautiin oli vuosina 1969–76 matala «Gudbrandsson T. Malignant hypertension. A clinical...»2. Osittain se johtui hemodialyyseistä ja munuaissiirroista. Maligni verenpainetauti tuli tuona aikana myös harvinaisemmaksi. Myös munuaisten vajaatoiminta oli harvinainen, kun maligni verenpainetauti havaittiin. Tämän arveltiin johtuvan siitä, että taudin hoitoon päästiin varhaisemmassa vaiheessa.

Nitroprussidin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa

Natriumnitroprussidi laajentaa sekä valtimoita että laskimoita ja laskee sekä alku- että jälkikuormitusta. Nitroprussidi vähentää aivoverenkiertoa lisäten samalla kallonsisäistä painetta «Anile C, Zanghi F, Bracali A, Maira G, Rossi GF. S...»3.

Verrattaessa i.v.-nitroprussidia i.v.-fenoldopamiiniin avoimessa tutkimuksessa «Reisin E, Huth MM, Nguyen BP ym. Intravenous fenol...»4potilailla, joilla oli joko vaikea verenpainetauti tai hypertensiivinen kriisi, molemmat lääkkeet laskivat verenpainetta riittävästi kaikilla tutkimukseen osallistuvilla potilailla. 21 hypertensiivisen hätätilanteen takia sairaalaan otettua potilasta satunnaistettiin «Gretler DD, Elliott WJ, Moscucci M ym. Electrocard...»5joko nitroprussidille tai fenoldopamiinille. Molemmilla lääkkeillä saavutettiin kaikilla potilailla diastolinen paine 100–110 mmHg.

Prospektiivisessa, satunnaistetussa, avoimessa monikeskustutkimuksessa «Panacek EA, Bednarczyk EM, Dunbar LM ym. Randomize...»6 verrattiin toisiinsa i.v.-nitroprussidia ja fenoldopamiinia potilailla, joiden diastolinen verenpaine oli > 120 mmHg. 168 potilaalla molemmat lääkkeet laskivat verenpainetta riittävästi ja yhtä tehokkaasti.

Satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Hirschl MM, Binder M, Bur A ym. Safety and efficac...»7verrattiin 81 potilaalla, joiden joko systolinen paine oli > 200 mmHg ja/tai diastolinen > 110 mmHg, i.v.-nitroprussidia tai uradipiilia. 97 % nitroprussidi- ja 93 % uradipiilipotilaista saavutti hoitotavoitteen. Seurannassa 24 %:lla nitroprussidi- ja 2 %:lla uradipiilipotilaista verenpaine pyrki nousemaan uudelleen.

Valo hajottaa nitroprussidia, mikä vaikeuttaa sen käyttöä. Natriumnitroprussidin käyttö saattaa aiheuttaa syanidimyrkytyksen «Varon J. Treatment of acute severe hypertension: c...»8.

Labetalolin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa

Useimmissa kontrolloiduissa tutkimuksissa «Ee B, Aw TC, Yeo PP ym. IV. Labetalol in the manag...»9, «Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND ym. Intravenous...»10 i.v.-labetaloli 20–80 mg joka 10. minuutti laski diastolista painetta vähintään 30 mmHg tai < 95 mmHg:aan 79–90 %:lla potilaista. Samaan tulokseen on päästy infuusiolla 0,5–4 mg/min ad 300 mg «Wright JT Jr, Wilson DJ, Goodman RP ym. Labetalol ...»11. Maksimaalinen vaikutus on saavutettu 5–30 minuutin kuluessa, ja verenpainetta laskeva teho on kestänyt 1–24 tuntia «Ee B, Aw TC, Yeo PP ym. IV. Labetalol in the manag...»9, «Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND ym. Intravenous...»10. Haittavaikutukset ovat olleet harvinaisia.

Nitroglyseriinin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa

Kaksi 20 hengen hypertensiivistä kriisiä sairastavaa potilasryhmää sai satunnaisessa järjestyksessä joko nitroglyseriiniä tai nifedipiiniä sublinguaalisesti «Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ ym. Comparis...»12. Molemmat lääkeaineryhmät laskivat verenpainetta tasolle 157/91 ja 158/92 mmHg vastaavasti. Vaikutus kesti 6 tuntia.

112 potilasta, joilla oli hypertensiivinen kriisi ja keuhködeema, satunnaistettiin avoimesti joko sublinguaaliselle nitroglyseriinille tai i.v.-uradipiilille «Schreiber W, Woisetschläger C, Binder M ym. The ni...»13. Uradipiili laski verenpainetta merkitsevästi enemmän kuin nitroglyseriini, joka sekin laski verenpainetta selvästi. Nitroglyseriini ei ole ensisijaislääke hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa, mutta sitä voidaan käyttää lisälääkkeenä.

Klonidiini hypertensiivisessä hätätilanteessa

Klonidiinia annettiin laskimonsisäisesti 12 potilaalle, joiden diastolinen verenpaine oli > 130 mmHg, jolloin verenpaine normalisoitui (keskipaine < 105 mmHg) kaikilla potilailla. Haittavaikutuksina esiintyi suun kuivumista ja väsymystä «Masotti G, Scarti L, Poggesi L ym. Changes in card...»14.

Iv-dihydroergotamiinimesylaatin ja i.v.-klonidiinin vaikutusta verenpaineeseen (keskipaine > 150 mmHg) tutkittiin 28 potilaalla yksöissokkoutetussa, satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Guffanti E, Vaccarella A, Meregalli M ym. A single...»15. Klonidiini laski verenpainetta 221/123 mmHg:sta 166/95 mmHg:aan (dihydroergotamiini 227/128 mmHg:sta 160/94 mmHg:aan) (p < 0,01 molemmissa ryhmissä). 21 % dihydroergotamiini- ja 78 % klonidiinipotilaista valitti haittavaikutuksia.

45 potilasta (verenpaine 236/129 mmHg) satunnaistettiin kerta-annokselle joko sublinguaaliselle nitrendipiinille (5 mg), sublinguaaliselle nifedipiinille (20 mg) tai i.v.-klonidiinille (0,15 mg). Tutkittavia seurattiin 8 tuntia. Kaikki lääkkeet laskivat tehokkaasti verenpainetta, mutta nitrendipiinillä oli vähemmän haittavaikutuksia kuin muilla lääkkeillä «Späh F, Grosser KD. Treatment of hypertensive urge...»16.

36 potilasta satunnaistettiin joko suun kautta otettavalle labetalolille (200 mg kerrallaan ad 1 200 mg) tai suun kautta otettavalle klonidiinille (0,2 mg alkuun ja sitten 0,1 mg kerrallaan ad 0,7 mg). Labetaloli laski verenpainetta 94 %:lla ja klonidiini 83 %:lla potilaista 6 tunnin sisällä. Molemmilla lääkkeillä oli yhtä paljon haittavaikutuksia «Atkin SH, Jaker MA, Beaty P ym. Oral labetalol ver...»17.

Lyhytvaikutteista nifedipiiniä ei suositella hypertensiivisen kriisin hoitoon

Kirjallisuuskatsauksessa «Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T ym. Should a ...»18raportoitiin 16 potilastapausta, joissa lyhytvaikutteista nifedipiiniä oli käytetty hypertensiivisen kriisin hoitoon ja joissa seurauksena oli ollut 2 kuolemaa, sydäninfarkteja ja halvauksia.

Näiden perusteella on ehdotettu, ettei lyhytvaikutteista nifedipiiniä käytettäisi liian nopean ja arvaamattoman vaikutuksen takia hypertensiivisen kriisin hoitoon.

Uudet lääkkeet

Klevadipiini

Klevadipiini on kolmannen polven dihydropyridiinityyppinen kalsiumin estäjä. Sen puoliintumisaika on noin 2 minuuttia. Sen metabolia on munuais- ja maksatoiminnasta riippumatonta «Bailey JM, Lu W, Levy JH ym. Clevidipine in adult ...»19.

Klevadipiinia verrattiin lumeeseen 152 verenpainepotilaalla, jotka olivat menossa sydänleikkaukseen. 92,5 % klevadipiinia käyttäneistä potilaista ja 17,3 % lumelääkettä saaneista saavutti tavoitepaineen. Klevadipiinipotilaat saavuttivat tavoitteen keskimäärin 6 minuutissa «Levy JH, Mancao MY, Gitter R ym. Clevidipine effec...»20.

Klevadipiinia on käytetty turvallisesti 96 tunnin ajan ja se vaikuttaa varsin ihanteelliselta lääkkeeltä hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa «Varon J, Peacock W, Garrison N ym. Prolonged infus...»21.

Fenoldopamiini

Lääke aiheuttaa perifeerisen vasodilatation vaikuttamalla perifeerisiin dopamiini tyypin 1 reseptoreihin. Vaikutus alkaa 5 minuutissa ja saavuttaa maksimin 15 minuutissa. Eliminaatiopuoliintumisaika on noin 5 minuuttia. Vaikutus kestää 30–60 minuuttia «Bodmann KF, Tröster S, Clemens R ym. Hemodynamic p...»22. Fenoldopamiini parantaa munuaistoimintaa hyvin korkeaverenpaineisilla potilailla, olipa heidän munuaisfunktionsa normaali tai huonontunut «Piltz JR, Stone RA, Boike S ym. Fenoldopam, a sele...»23.

Fenoldopamiini nostaa silmänpainetta ja sen käyttöä pitää välttää, jos silmänpaine tai kallonsisäinen paine on koholla «Varon J. Treatment of acute severe hypertension: c...»8.

Kirjallisuutta

  1. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344:1335-8 «PMID: 7968030»PubMed
  2. Gudbrandsson T. Malignant hypertension. A clinical follow-up study with special reference to renal and cardiovascular function and immunogenetic factors. Acta Med Scand 1981;650:1-62
  3. Anile C, Zanghi F, Bracali A, Maira G, Rossi GF. Sodium nitroprusside and intracranial pressure. Acta Neurochir (Wien) 1981;58:203-11
  4. Reisin E, Huth MM, Nguyen BP ym. Intravenous fenoldopam versus sodium nitroprusside in patients with severe hypertension. Hypertension 1990;15:I59-62 «PMID: 1967592»PubMed
  5. Gretler DD, Elliott WJ, Moscucci M ym. Electrocardiographic changes during acute treatment of hypertensive emergencies with sodium nitroprusside or fenoldopam. Arch Intern Med 1992;152:2445-8 «PMID: 1360793»PubMed
  6. Panacek EA, Bednarczyk EM, Dunbar LM ym. Randomized, prospective trial of fenoldopam vs sodium nitroprusside in the treatment of acute severe hypertension. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med 1995;2:959-65 «PMID: 8536121»PubMed
  7. Hirschl MM, Binder M, Bur A ym. Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies. Intensive Care Med 1997;23:885-8 «PMID: 9310807»PubMed
  8. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs 2008;68:283-97 «PMID: 18257607»PubMed
  9. Ee B, Aw TC, Yeo PP ym. IV. Labetalol in the management of severe hypertension. Singapore Med J 1981;22:295-7 «PMID: 7344094»PubMed
  10. Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND ym. Intravenous labetalol in the treatment of severe hypertension and hypertensive emergencies. Am J Med 1983;75:95-102 «PMID: 6139020»PubMed
  11. Wright JT Jr, Wilson DJ, Goodman RP ym. Labetalol by continuous intravenous infusion in severe hypertension. J Clin Hypertens 1986;2:39-43 «PMID: 3723159»PubMed
  12. Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ ym. Comparison of nitroglycerin with nifedipine in patients with hypertensive crisis or severe hypertension. Clin Investig 1992;70:1085-8 «PMID: 1467634»PubMed
  13. Schreiber W, Woisetschläger C, Binder M ym. The nitura study--effect of nitroglycerin or urapidil on hemodynamic, metabolic and respiratory parameters in hypertensive patients with pulmonary edema. Intensive Care Med 1998;24:557-63 «PMID: 9681776»PubMed
  14. Masotti G, Scarti L, Poggesi L ym. Changes in cardiac function after effective treatment of hypertensive emergencies with i.v. clonidine. Eur Heart J 1984;5:1036-42 «PMID: 6534750»PubMed
  15. Guffanti E, Vaccarella A, Meregalli M ym. A single blind comparison of dihydroergotoxine mesilate and clonidine for treatment of hypertensive emergencies. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1985;23:506-9 «PMID: 3902677»PubMed
  16. Späh F, Grosser KD. Treatment of hypertensive urgencies and emergencies with nitrendipine, nifedipine, and clonidine: effect on blood pressure and heart rate. J Cardiovasc Pharmacol 1988;12 Suppl 4:S154-6 «PMID: 2468862»PubMed
  17. Atkin SH, Jaker MA, Beaty P ym. Oral labetalol versus oral clonidine in the emergency treatment of severe hypertension. Am J Med Sci 1992;303:9-15 «PMID: 1728876»PubMed
  18. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T ym. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996;276:1328-31 «PMID: 8861992»PubMed
  19. Bailey JM, Lu W, Levy JH ym. Clevidipine in adult cardiac surgical patients: a dose-finding study. Anesthesiology 2002;96:1086-94 «PMID: 11981147»PubMed
  20. Levy JH, Mancao MY, Gitter R ym. Clevidipine effectively and rapidly controls blood pressure preoperatively in cardiac surgery patients: the results of the randomized, placebo-controlled efficacy study of clevidipine assessing its preoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-1. Anesth Analg 2007;105:918-25, table of contents «PMID: 17898366»PubMed
  21. Varon J, Peacock W, Garrison N ym. Prolonged infusion of clevidipine results in safe and predictable blood pressure control in patients with acute severe hypertension. Chest 2007;132(Suppl 4):477S
  22. Bodmann KF, Tröster S, Clemens R ym. Hemodynamic profile of intravenous fenoldopam in patients with hypertensive crisis. Clin Investig 1993;72:60-4 «PMID: 7907900»PubMed
  23. Piltz JR, Stone RA, Boike S ym. Fenoldopam, a selective dopamine-1 receptor agonist, raises intraocular pressure in males with normal intraocular pressure. J Ocul Pharmacol Ther 1998;14:203-16 «PMID: 9671428»PubMed