Takaisin Tulosta

Kosteus- ja homevaurioista kärsivän potilaan kohtaaminen

Lisätietoa aiheesta
Pentti Lampi
16.8.2016

Kuinka terveydenhuollossa voidaan varmistaa potilaan kannalta tarkoituksenmukainen toiminta ja hyvä potilaan ja ammattilaisen suhde kosteus- ja homevaurioissa potilasta tutkittaessa, hoidettaessa ja kuntoutettaessa?

Kosteus- ja homevaurioihin liittyvästä potilas-lääkärisuhteesta tai potilaan ja muun ammattilaisen vuorovaikutussuhteesta on niukasti aihepiiriin suoraan liittyviä tutkimuksia. Kotimaisia tutkimuksia on vielä niukemmin.

Vahvan potilas-lääkärisuhteen perustan tämänkin aihepiirin yhteydessä luo lääkärin riittävä tieto ja perehtyminen tutkittuun, ammattialalla hyväksyttyyn tietoon. On ollut havaittavissa, että tässä suhteessa on ollut ja on edelleen puutteita. Koulutukseen sisällytettävästä kotiympäristön terveystekijöiden huomioon ottamisesta on joitakin kansainvälisiä esimerkkejä «Zickafoose JS, Greenberg S, Dearborn DG. Teaching ...»1, ja tuoreena kotimaisena toteutuksena Duodecimin Oppiporttiin luotu ajanmukainen verkkokurssi «Latvala J, Lampi J. Kosteus- ja homevauriot verkko...»2 (Internet «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00010»1).

Ympäristölääketieteessäkin diagnostiikan onnistuminen perustuu moniammatilliseen yhteistyöhön. Ei ole harvinaista, että potilas yhdistää etenkin lääketieteellisesti selvittämättömät oireet ympäristöön liittyviin myrkkyperäisiin selityksiin. Eräässä pitkäaikaisia lääketieteellisesti selvittämättömiä terveysvaivoja koskevassa tutkimuksessa «Herr CE, Kopka I, Mach J ym. Interdisciplinary dia...»3 oli johtopäätöksinä todettu, että moniammatillinen diagnostiikka ja tieteellisesti perusteltu riskin määrittely olivat tehokkaita, pääosin potilaiden hyväksymiä ja vähensivät perusteetonta oireiden yhdistämistä ympäristön olosuhteisiin. Tutkimuksen johtopäätöksissä viitataan myös siihen, että moniammatillisella diagnostiikkastrategialla voidaan hallita myös näiden potilaiden tutkimuksen ja hoidon aiheuttamia korkeita kustannuksia.

Lääketieteellisesti selvittämättömiin oireyhtymiin (medically unexplained physical sympoms, MUPS) kuuluu lukuisa joukko kestoltaan ja vaikeudeltaan vaihtelevia oireyhtymiä. Tähän ryhmään kuuluu muun muassa moninaisia kemiallisia yliherkkyyksiä. Niiden tehokas hallinta edellyttää hyvää potilas-lääkärisuhdetta, joka perustuu yhteistyöhön «Richardson RD, Engel CC Jr. Evaluation and managem...»4, «Engel CC Jr, Adkins JA, Cowan DN. Caring for medic...»5.

Toisinaan potilas-lääkärisuhdetta tai potilaan ja muun toimijan suhdetta koettelee tilanne, jossa ilmenee selvittämättömiä oireita jonkin ympäristöaltistumistilanteen johdosta «Engel CC Jr, Adkins JA, Cowan DN. Caring for medic...»5. Silloin voi esiintyä julkisesti kilpailevien syiden vaikutuksia, joihin sisältyy väittelyä mediassa, tieteellistä erimielisyyttä, poliittista debattia ja lainopillista kamppailua. Tämä epäsuotuisa tilanne saattaa heikentää lääkäri/toimija-potilassuhteen vaikuttavuutta. Yksilötasolle ulottuessaan erimielisyydet oireiden syistä voivat aiheuttaa vakavia haittoja henkilön terveydenhoitoon. Tilanne voi jäytää potilaan luottamusta toimijaan, koetella toimijan itseluottamusta ja kykyä yhdistää voimansa potilaan kanssa, heikentää paranemista ja nostaa esiin syyttelyä. Terapeuttinen vaikuttavuus muun muassa ympäristöön liittyvissä tilanteissa voi tämän tutkimuksen mukaan heikentyä enemmän kuin muissa lääketieteellisissä asetelmissa.

Elinympäristöstä aiheutuvien terveysvaarojen riskiviestintä on vaativaa. Teemaan liittyvässä katsauksessa «Wiedemann PM, Schütz H. Risk communication for env...»6 on esitetty muutamia riskiviestintään liittyviä ongelmia. Katsauksen mukaan niihin kuuluvat poliittinen yhteys, joka määrittää uuden rakenteen osallisina olevien lääkärin ja ihmisten yläpuolelle, erityisen tärkeänä tieteellisten väittämien uskottavuus liittyen rajalliseen ymmärrykseen ympäristön terveysriskeistä, vahva emotionaalinen komponentti ja siten viestinnän konfliktialttius. Vastaavat viestinnälliset ongelmat ovat kokemusperäisesti tuttuja myös rakennusten kosteusvaurioiden yhteydestä.

Ilmeistä on, että maallikot ja asiantuntijat suhtautuvat elinympäristön riskeihin eri tavalla. Erityisesti tämä tulee esiin erilaisissa elinympäristön saastumistilanteissa. Tällöin lääkärin on tärkeää luoda luottamuksellinen ja yhteistyöhakuinen terapeuttinen tilanne, johon kuuluu toisaalta tuntemattomien tekijöiden liioittelun ja toisaalta todellisten ongelmien vähättelyn välttäminen. Tällöin potilas kokee, että hänen asiansa on otettu vakavasti «Kappos AD. [Environmental concerns--fear of the en...»7.

Edellä esitettyjä huomioita ja havaintoja on syytä tarkastella myös potilas-lääkärisuhteen erilaisten teoreettisten näkökulmien ja kehityksen pohjalta. Vastaanottotilanteessa tärkeää on potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksen sisältö ja jatkuvuus. Potilaan puolella vaikuttavat huolestuneisuus, odotukset ja vaivat ja lääkärin puolella hänen ammattitaitonsa ja kokemuksensa «Pendleton D, Hasler J (toim). Doctor-patient commu...»8. Hoitosuhde syntyy keskustelun kautta, ja lyhyelläkin tapaamisella on merkitystä vuorovaikutuksen kannalta «Hull FM, Hull FS. Time and the general practitione...»9. Onnistunut viestintä lääketieteellisessä hoidossa korreloi vahvasti potilaan parempaan sitoutumiseen hoitoon «Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication...»10. Lääkärin auktoriteetin merkitys on 1980-luvulta lähtien vähentynyt nykyihmisen tullessa vastaanotolle runsas tieto mukanaan. Auktoriteettiasema ei kuitenkaan kokonaan ole kadonnut, ja sairauksiin liittyvä potilaan regressio nostaa esiin lääkäriin kohdistuvia vaatimuksia «Tähkä V. Potilas lääkäri-suhde. Suomen Lääkäriliit...»11, «Tähkä V. Potilas-lääkärisuhteeseen vaikuttavista p...»12. Adaptiivinen regressio vahvistaa hoitomotivaatiota, mutta ongelmallista regressio on tilanteessa, jossa toimivaa potilas-lääkärisuhdetta ei kehity «Kumpusalo E. Laajeneva regressio – Gordioni...»13. Potilaan ja lääkärin hyvän yhteistyön on todettu parantavan potilaan sitoutumista hoitoon «Arbuthnott A, Sharpe D. The effect of physician-pa...»14.

Lääkäri-potilassuhteessa on tutkimusten mukaan useita tekijöitä. Tärkeimpänä asiana eräissä tutkimuksissa «McWhinney IR. Beyond diagnosis: an approach to the...»15, «Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR ym. The ...»16 on todettu olevan lääkärin paneutuminen potilaan asiaan. Potilaskeskeisessä hoidossa on katsottu olennaista olevan sen, että ymmärtää potilasta yhtä hyvin kuin hänen sairauttaan. Tämä on tärkeää erityisesti yleislääkärin vastaanotolla, jossa ei monenlaisista oireista voi aina olla realistista edes tavoitella tehdä spesifistä diagnoosia, vaan lääkärin tulisi muulla tavoin ymmärtää potilaan sairautta «Carmichael LP. The relational model: a paradigm of...»17. Potilaan empaattinen ymmärtämisen on sanottu mahdollistavan niin kutsutun syvemmän diagnoosin, joka sisältää somaattisen sairauden lisäksi myös psyykkisen tilanteen «Balint M. The Doctor, His Patient & The Illness. C...»18. On myös esitetty, että lääkärin empaattinen suhtautuminen auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon ja vaikuttaa potilaan tyytyväisyyteen «Virtanen V. Lääkärin ja potilaan hoito hoitosuhde....»19. Lääkärin empatian on todettu myös vähentävän potilaan huolestuneisuutta ja johtavan merkittävästi parempiin kliinisiin hoitotuloksiin «Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectivene...»20. Lääkärin ohella on vähemmässä määrin kiinnitetty huomiota potilaan rooliin kommunikaatioprosessissa. Muun muassa potilaan käyttöön annetun kirjallisen keskustelua helpottavan formaatin käytön on todettu helpottavan potilaan ja lääkärin kommunikointia «Talen MR, Muller-Held CF, Eshleman KG ym. Patients...»21.

Vuorovaikutus vastaanottotilanteessa on moniulotteinen tapahtuma «Klemetti A. Viestintä vastaanottotilanteessa. Aika...»22. Vastaanottotilanteessa potilas ja lääkäri kohtaavat, ja siinä keskinäisen vuorovaikutuksen onnistuminen on olennaista. Kohtaamiseen sisältyy sekä sanallista että sanatonta viestintää. Viestintää vastaanottotilanteessa pidetään kaksisuuntaisena neuvottelutilanteena «Sallinen-Kuparinen A. Terveys, viestintä ja tervey...»23. Huomionarvoista on, että viestintätutkimusten perusteella erityisesti kohtaamisen ensihetket ovat ratkaisevia jatkon onnistumisen kannalta. Merkityksellistä on se, että lääkäri osoittaa kiinnostusta, suhtautuu vakavasti ja toimii avoimesti. Potilaan havaitsema sanattoman ja sanallisen viestinnän ristiriita heikentää vuorovaikutusta. Toisaalta nonverbaalisesti onnistunut vastaanottotapahtuma lisää potilaan tyytyväisyyttä ja vaikuttaa siten hoitotuloksiin «Henry SG, Fuhrel-Forbis A, Rogers MA ym. Associati...»24.

Nykyisin on tärkeää tiedostaa myös, että terveysinformaatio on yksi useimmin Internetistä etsitty aihe. On raportoitu, että potilaat hakevat netistä tietoa spesifisistä lääketieteellisistä tiloista joko ennen vastaanotolle hakeutumista tai tyytymättöminä sen jälkeen saatuaan riittämättömästi yksilöityä tietoa vastaanottokäynnin yhteydessä. On tapahtunut siirtymä passiivisesta, vastaanottavaisesta potilaasta aktiivisen terveystiedon kuluttajan suuntaan «McMullan M. Patients using the Internet to obtain ...»25. Tällöin ammattilainen saattaa kohdata tällaisen ”Internet-informoidun” potilaan kokemalla uhkaa ja suojautumalla ”ammattilaisen mielipiteellä”, tekemällä yhteistyötä potilaan kanssa tiedon analysoinnissa tai ohjaamalla potilaan luotettavalle tietoverkostolle. Potilaan verkosta hankkimalla tiedolla voi olla sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia potilas-lääkärisuhteeseen «Wald HS, Dube CE, Anthony DC. Untangling the Web--...»26. Varsinkin nettitiedon kirjava taso on syytä ottaa huomioon.

Lääkärin ammattitaito on kuitenkin aina pohjana potilaan luottamukselle. Tämä pätee kokemusperäisesti myös kosteus- ja homevaurioiden yhteydessä.

Viestinnän tutkijat ovat todenneet, että potilaat tekevät vastaanotolla käydessään päätelmiä paitsi lääkärin ammattitaidosta myös siitä, miten lääkäri suhtautuu heihin ihmisinä. Viestintätutkimuksissa on muun muassa todettu, että psykososiaalisten tarpeiden huomioon ottaminen aivan vuorovaikutustilanteen alusta lähtien vähentää potilaiden vastaanottotilanteen päättyessä viime hetkillä esiin nostamien uusien ongelmien määrää «White J, Levinson W, Roter D. "Oh, by the way ..."...»27. Tutkimushavaintoja on myös siitä, että potilaan sosio-ekonominen status vaikuttaa lääkärin ja potilaan vuorovaikutukseen. Alempiin sosiaaliluokkiin kuuluvat potilaat ovat usein epäedullisemmassa asemassa lääkärin tulkitessa väärin potilaan tarpeita, informaation tarvetta ja kykyä osallistua hoidon toteuttamiseen «Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M ym. Socio...»28.

1950-luvun lopulta lähtien potilaan ja lääkärin suhde alkoi muovautua lääkärikeskeisestä objektoivasta mallista potilaskeskeiseksi (holistiseksi) «Balint M. The Doctor, His Patient & The Illness. C...»18, «Szasz TS, Hollender MH. A contribution to the phil...»29. Siinä potilaan panosta vuorovaikutuksessa lisätään, lääkärin dominointia vähennetään ja kuuntelua lisätään sekä pyritään yhteisesti sovittuihin hoitoratkaisuihin. Potilaskeskeistä mallia on sittemmin myös kritisoitu muun muassa siitä syystä, että potilas- lääkärisuhdetta määrittävät yksittäistä lääkäriä ja vastaanottoa laajemmat rakenteellisesti tekijät «Barry CA, Stevenson FA, Britten N ym. Giving voice...»30, «Chew-Graham CA, May CR, Roland MO. The harmful con...»31, «May C, Allison G, Chapple A ym. Framing the doctor...»32, , jolloin potilas-lääkärisuhteen ylikorostaminen voi olla haitallista «May C, Allison G, Chapple A ym. Framing the doctor...»32.

On esitetty, että potilaan ja lääkärin välinen suhde on muuttunut siten, että sitä korvaavat enenevästi yksittäiset kohtaamiset. Tällaisen hoidon fragmentoitumisen ja jatkuvuutta edellyttävien pitkäaikaisten sairauksien lisääntymisen on esitetty olevan potilas-lääkärisuhteen muutoksen käynnistäviä voimia. Tässä muutoksessa on arvioitu laaja-alaisuuden (potilaan elämänpiiri ja sosiaalinen konteksti) ja hoidon jatkuvuuden heikentyvän, kun suunnan tulisi olla päinvastainen «Potter SJ, McKinlay JB. From a relationship to enc...»33.

Tätä näkemystä on kritisoitu erityisesti siitä syystä, että se pitäytyy yksittäisen lääkärin ja potilaan suhteeseen, eikä siinä oteta huomioon potilaan hoidon jakautumista useille eri hoitotahoille, joka ehkä on tärkein potilas-lääkärisuhdetta muuttava tekijä. Tällöin potilas lääkärisuhteen pitää laajentua kattamaan kaikki potilaan hoitoon osallistuvat lääkärit, jolloin heidän yhteistyönsä kautta syntyy kokonaiskuva potilaan tilasta ja näkemys sairauden ja hoidon etenemisestä «Engeström Y. Potilas-lääkärisuhteesta yhteistyösuh...»34. Monen lääkärin ja muun toimijan yhteistyö edellyttää toimivaa yhteistä potilastietojärjestelmää, mutta myös uusia yhteistyömalleja.

Kirjallisuutta

  1. Zickafoose JS, Greenberg S, Dearborn DG. Teaching home environmental health to resident physicians. Public Health Rep 2011;126 Suppl 1:7-13 «PMID: 21563707»PubMed
  2. Latvala J, Lampi J. Kosteus- ja homevauriot verkkokurssi. Duodecim, Oppiportti, 2014. http://www.oppiportti.fi/op/dvk00010
  3. Herr CE, Kopka I, Mach J ym. Interdisciplinary diagnostics in environmental medicine--findings and follow-up in patients with chronic medically unexplained health complaints. Int J Hyg Environ Health 2004;207:31-44 «PMID: 14762972»PubMed
  4. Richardson RD, Engel CC Jr. Evaluation and management of medically unexplained physical symptoms. Neurologist 2004;10:18-30 «PMID: 14720312»PubMed
  5. Engel CC Jr, Adkins JA, Cowan DN. Caring for medically unexplained physical symptoms after toxic environmental exposures: effects of contested causation. Environ Health Perspect 2002;110 Suppl 4:641-7 «PMID: 12194900»PubMed
  6. Wiedemann PM, Schütz H. Risk communication for environmental health hazards. Zentralbl Hyg Umweltmed 1999;202:345-59 «PMID: 10507138»PubMed
  7. Kappos AD. [Environmental concerns--fear of the environment or concern for the environment?]. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1997;91:5-10 «PMID: 9221205»PubMed
  8. Pendleton D, Hasler J (toim). Doctor-patient communication. Academic press 1983
  9. Hull FM, Hull FS. Time and the general practitioner: the patient's view. J R Coll Gen Pract 1984;34:71-5 «PMID: 6471020»PubMed
  10. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care 2009;47:826-34 «PMID: 19584762»PubMed
  11. Tähkä V. Potilas lääkäri-suhde. Suomen Lääkäriliitto, Helsinki 1977
  12. Tähkä V. Potilas-lääkärisuhteeseen vaikuttavista psykologisista tekijöistä. Suom Lääkäril 1973;28:2355-68
  13. Kumpusalo E. Laajeneva regressio – Gordionin solmu yleislääkärille. Suom Lääkäril 1985;18:1816-9
  14. Arbuthnott A, Sharpe D. The effect of physician-patient collaboration on patient adherence in non-psychiatric medicine. Patient Educ Couns 2009;77:60-7 «PMID: 19395222»PubMed
  15. McWhinney IR. Beyond diagnosis: an approach to the integration of behavioral science and clinical medicine. N Engl J Med 1972;287:384-7 «PMID: 5043523»PubMed
  16. Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR ym. The patient-centred clinical method. 1. A model for the doctor-patient interaction in family medicine. Fam Pract 1986;3:24-30 «PMID: 3956899»PubMed
  17. Carmichael LP. The relational model: a paradigm of family medicine. J Fla Med Assoc 1980;67:860-2 «PMID: 7411095»PubMed
  18. Balint M. The Doctor, His Patient & The Illness. Churchill Livingstone 1957
  19. Virtanen V. Lääkärin ja potilaan hoito hoitosuhde. Tutkimus perusterveydenhuollon lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksesta. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis, D Medica 218. Oulun yliopisto 1991
  20. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract 2013;63:e76-84 «PMID: 23336477»PubMed
  21. Talen MR, Muller-Held CF, Eshleman KG ym. Patients' communication with doctors: a randomized control study of a brief patient communication intervention. Fam Syst Health 2011;29:171-83 «PMID: 21787080»PubMed
  22. Klemetti A. Viestintä vastaanottotilanteessa. Aikakauskirja Duodecim 1996;112:1845
  23. Sallinen-Kuparinen A. Terveys, viestintä ja terveydenhoitoviestintä. Työterveyslääkäri 1989;7:14-9
  24. Henry SG, Fuhrel-Forbis A, Rogers MA ym. Association between nonverbal communication during clinical interactions and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2012;86:297-315 «PMID: 21824738»PubMed
  25. McMullan M. Patients using the Internet to obtain health information: how this affects the patient-health professional relationship. Patient Educ Couns 2006;63:24-8 «PMID: 16406474»PubMed
  26. Wald HS, Dube CE, Anthony DC. Untangling the Web--the impact of Internet use on health care and the physician-patient relationship. Patient Educ Couns 2007;68:218-24 «PMID: 17920226»PubMed
  27. White J, Levinson W, Roter D. "Oh, by the way ...": the closing moments of the medical visit. J Gen Intern Med 1994;9:24-8 «PMID: 8133347»PubMed
  28. Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M ym. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient Educ Couns 2005;56:139-46 «PMID: 15653242»PubMed
  29. Szasz TS, Hollender MH. A contribution to the philosophy of medicine; the basic models of the doctor-patient relationship. AMA Arch Intern Med 1956;97:585-92 «PMID: 13312700»PubMed
  30. Barry CA, Stevenson FA, Britten N ym. Giving voice to the lifeworld. More humane, more effective medical care? A qualitative study of doctor-patient communication in general practice. Soc Sci Med 2001;53:487-505 «PMID: 11459399»PubMed
  31. Chew-Graham CA, May CR, Roland MO. The harmful consequences of elevating the doctor-patient relationship to be a primary goal of the general practice consultation. Fam Pract 2004;21:229-31 «PMID: 15128679»PubMed
  32. May C, Allison G, Chapple A ym. Framing the doctor-patient relationship in chronic illness: a comparative study of general practitioners' accounts. Sociol Health Illn 2004;26:135-58 «PMID: 15027982»PubMed
  33. Potter SJ, McKinlay JB. From a relationship to encounter: an examination of longitudinal and lateral dimensions in the doctor-patient relationship. Soc Sci Med 2005;61:465-79 «PMID: 15893060»PubMed
  34. Engeström Y. Potilas-lääkärisuhteesta yhteistyösuhteeseen. Duodecim 2013;129:651-5