Takaisin Tulosta

Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito

Lisätietoa aiheesta
Jukka Putaala
6.7.2016

Yhteys nousevan aortan ja aortankaaren ateroskleroottisten plakkien ja aivoinfarktin välillä osoitettiin ensimmäisen kerran pitävästi 500 perättäisen potilaan ruumiinavausaineistossa, jossa potilailla oli aivoverenkiertohäiriö (AVH) tai muu neurologinen tauti «Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C ym. The preval...»1. Ulseroituneet aortan kaaren plakit olivat tässä tutkimuksessa yleisempiä AVH-potilailla (26 vs 5 %, vakioitu vetosuhde 4,0, p < 0,001). Niillä aivoinfarktin saaneilla potilailla, joilla aivoinfarktin syy jäi salasyntyiseksi, aortan kaaren plakit olivat myös merkitsevästi yleisempiä kuin potilailla, joiden aivoinfarktin syy oli selvä (58 vs 20 %, vakioitu vetosuhde 5,7, p < 0,001). Aortan plakit olivat yhteydessä aivoinfarktiin riippumatta samanaikaisesta ateroskleroosista kaula- tai nikamavaltimoissa.

Kohorttitutkimuksessa «Atherosclerotic disease of the aortic arch as a ri...»2 seurattiin 331:aa aivoinfarktin saanutta potilasta, joille tehtiin ruokatorven kautta kaikututkimus. Tässä tutkimuksessa aortan kaaren ateroskleroottisen plakin paksuus korreloi uusiutuvan aivoinfarktin vaaraan. Kun samanaikainen kaulavaltimoahtauma, eteisvärinä, perifeerinen valtimotauti ja muut riskitekijät oli vakioitu, vähintään 4 mm:n paksuinen aortan plakki assosioitui itsenäisenä uusivan aivoinfarktin (riskisuhde 3,8; 95 % luottamusväli 1,8–7,8) ja vaskulaaristen päätetapahtumien yhdistelmän suhteen (riskisuhde 3,5; 95 % luottamusväli 2,1–5,9).

Aortan kaaren plakin progression on myös havaittu olevan yhteydessä suurentuneeseen uusivan aivoinfarktin vaaraan «Sen S, Hinderliter A, Sen PK ym. Aortic arch ather...»3. Myös plakin morfologialla näyttää olevan yhteys suurempaan uusivan aivoinfarktin vaaraan, erityisesti jos plakki on pehmeä ja kalkkeutumaton «Cohen A, Tzourio C, Bertrand B ym. Aortic plaque m...»4. Aortan kaaren ateroskleroosi on tavallisin syy perioperatiivisiin aivoinfarkteihin sepelvaltimon ohitusleikkauksen yhteydessä «Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;3...»5.

Tähän mennessä vain yksi satunnaistettu tutkimus on selvittänyt sekundaarista ehkäisyä iskeemisen AVH:n jälkeen erityisesti potilailla, jolla aortan plakit olivat ainoana tarjoutuvana AVH:n syynä «Amarenco P, Davis S, Jones EF ym. Clopidogrel plus...»6. Osittain sokkoutetussa tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat, joilla oli torakaaliaortassa vähintään 4 mm:n paksuinen plakki, saamaan joko aspiriinin (75–150 mg) ja klopidogreelin (75 mg) yhdistelmää tai varfariinia (INR-tavoite 2–3; TTR-aika oli 67 %). Ensisijainen päätetapahtuma oli yhdistelmä seuraavista: aivoinfarkti, sydäninfarkti, systeeminen embolisaatio, verenkiertoperäinen kuolema tai kallonsisäinen verenvuoto. Tutkimus keskeytettiin, kun 349 potilasta oli satunnaistettu yli 8 vuoden aikana. Mediaani seuranta-aika oli 3,4 vuotta. Ensisijainen päätetapahtuma ilmeni 7,6 %:lla potilaista asetyylisalisyylihappoa ja klopidogreeliä saaneiden ryhmässä ja 11,3 %:lla varfariinia saaneiden ryhmässä. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (vakioitu vaarasuhde 0,76; 95 % luottamusväli 0,36–1,61). Merkittävä vuoto havaittiin vastaavasti 4 potilaalla asetyylisalisyylihappoa ja klopidogreeliä saaneiden ryhmässä ja 6 potilaalla varfariinia saaneiden ryhmässä. Koska tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti (suunniteltu otoskoko oli 372 potilasta per ryhmä), tuloksista ei voida vetää johtopäätöksiä kummankaan hoitoryhmän paremmuudesta.

Varhaisempi tutkimustieto sekundaarisesta iskeemisen AVH:n ehkäisystä aortan plakkien yhteydessä pohjautuu pääosin satunnaistettuun eteisvärinätutkimukseen (SPAF III) «Transesophageal echocardiographic correlates of th...»7 sekä varfariinia ja asetyylisalisyylihappoa verranneeseen Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Studyn osatutkimukseen Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) «Di Tullio MR, Russo C, Jin Z ym. Aortic arch plaqu...»8. SPAF III -tutkimuksessa «Transesophageal echocardiographic correlates of th...»7 verrattiin muuta kuin läppäperäistä eteisvärinää sairastavilla varfariinia (INR-tavoite 2–3) asetyylisalisyylihapon (325 mg) ja matala-annoksisen varfariinin (INR-tavoite 1,2–1,3) yhdistelmähoitoon. Alaryhmässä, jossa todettiin aortan plakkeja ruokatorven kautta tehtävässä kaikututkimuksessa (n = 382), varfariinihoito INR-tavoitteella 2–3 näytti olevan edullisempi estämään aivoinfarkteja ja systeemistä embolisaatiota (vuotuinen riski 5,9 vs 17,3 %, p = 0,01). Ei kuitenkaan tiedetä, aleniko riski eteisvärinään liittyvän emboliavaaran pienenemisen vuoksi. PICSS-tutkimuksessa «Di Tullio MR, Russo C, Jin Z ym. Aortic arch plaqu...»8 potilaille tehtiin sydämen kaikututkimus ruokatorven kautta ja luokiteltiin aortan kaaren plakit. Kookkaat ja monimuotoiset plakit olivat aiemman tutkimustiedon mukaisesti yhteydessä suurempaan uusivan aivoinfarktin tai kuoleman vaaraan. Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon välillä ei havaittu tilastollista eroa koko tutkimuspopulaatiossa (16,4 vs 15,8 %, p = 0,43).

Kommentit

Nykytiedon valossa verihiutale-estäjähoidon käyttö on perusteltua sellaisille potilaille, joilla aivoinfarktin tai TIA:n todennäköisenä syynä todetaan nousevan aortan tai aortan kaaren ateroskleroottinen plakki tai plakkeja. Statiinihoito kuuluu osana muuta hoitoa potilaille, joilla todetaan merkkejä aortan ateroskleroosista, vaikkei siitä erillistä tutkimusnäyttöä olekaan (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»1). Kirurgista aortan plakkien poistoa ei voida suositella nykytiedon valossa. On huomioitavaa, että aortan plakkien hoidon rooli iskeemisten aivoverenkiertohäiriöiden primaarisen ehkäisyn kannalta on epäselvä.

Kirjallisuutta

  1. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C ym. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med 1992;326:221-5 «PMID: 1727976»PubMed
  2. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N Engl J Med 1996;334:1216-21 «PMID: 8606716»PubMed
  3. Sen S, Hinderliter A, Sen PK ym. Aortic arch atheroma progression and recurrent vascular events in patients with stroke or transient ischemic attack. Circulation 2007;116:928-35 «PMID: 17684150»PubMed
  4. Cohen A, Tzourio C, Bertrand B ym. Aortic plaque morphology and vascular events: a follow-up study in patients with ischemic stroke. FAPS Investigators. French Study of Aortic Plaques in Stroke. Circulation 1997;96:3838-41 «PMID: 9403605»PubMed
  5. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706-13 «PMID: 17301301»PubMed
  6. Amarenco P, Davis S, Jones EF ym. Clopidogrel plus aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques. Stroke 2014;45:1248-57 «PMID: 24699050»PubMed
  7. Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Ann Intern Med 1998;128:639-47 «PMID: 9537937»PubMed
  8. Di Tullio MR, Russo C, Jin Z ym. Aortic arch plaques and risk of recurrent stroke and death. Circulation 2009;119:2376-82 «PMID: 19380621»PubMed