Tulosta

Nielemishäiriön eli dysfagian arviointi ja kuntoutus aivoverenkiertohäiriöissä

Lisätietoa aiheesta
6.7.2016
Heli Äikäs, Minna Hissa ja Suomen dysfagian kuntoutusyhdistys ry:n hallitus

Aivoverenkiertohäiriöiden (AVH) hoidon kehittymisestä huolimatta huomattavalla osalla aivoverenkiertohäiriön sairastaneista potilaista on dysfagia eli nielemishäiriö. Suurin osa dysfagiaoireista lievittyy spontaanisti 2 viikon kuluessa. AVH:ön liittyvän dysfagian on todettu ennustavan heikompaa toipumista, suurempaa laitoshoidon tarvetta sekä kuolleisuutta «Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000323 »1, «Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A ym. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. PLoS One 2016;11:e0148424 »2.

Dysfagia on keskeinen riskitekijä keuhkokuumeiden eli pneumonioiden synnyssä AVH-potilaiden ensimmäisinä päivinä «Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A ym. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. PLoS One 2016;11:e0148424 »2. Akuutissa vaiheessa tehty nielemisen seulontatutkimus vähentää aspiraatiosta johtuvia pneumonioita AVH-potilailla «Yeh SJ, Huang KY, Wang TG ym. Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit. J Neurol Sci 2011;306:38-41 »3, «Titsworth WL, Abram J, Fullerton A ym. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke 2013;44:3154-60 »4. Nielemisen seulonnan lisäksi puheterapeutin tekemä kliininen nielemistoiminnon arvio ja sen yhteydessä tehty kervikaalinen auskultaatio saattavat vähentää AVH-potilaiden aspiraatiopneumonioita «Titsworth WL, Abram J, Fullerton A ym. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke 2013;44:3154-60 »4, «Bergström L, Svensson P, Hartelius L. Cervical auscultation as an adjunct to the clinical swallow examination: a comparison with fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing. Int J Speech Lang Path»5.

Tutkimuksissa on todettu, että kliinisen nielemisen arvioinnin lisäksi tehty instrumentaalinen nielemisen arviointi myös vähentää aspiraatiopneumonioiden esiintyvyyttä «Bax L, McFarlane M, Green E ym. Speech-language pathologist-led fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: functional outcomes for patients after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23:e195-200»6. Fiberoskooppista endoskooppista tutkimusta (FEES-tutkimus) ja videofluoroskopia-tutkimusta (VFS) pidetään nielemisen arvioinnin parhaina instrumentaalisina tutkimusmenetelminä «Gonzáles-Fernandez M, Ottestein L, Atenelov L, Christian A B. Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr Phys Med Rehabil Rep 2013;1:187-96»7.

Korkean aspiraatioriskin potilaille tulisi asentaa nenä-mahaletku 48 tunnin sisällä. Mikäli dysfagian ennustetaan kestävän enemmän kuin 6 viikkoa, PEG-letkun asentaminen voi olla perusteltua «Teasell R, Foley N, Martino R, Richardson M, Bhogal S, Speechley M. Dysphagia and aspiration following stroke. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Last updated: September 2013. www.ebrsr.c»8.

Nielemishäiriöiden kuntoutus

Nielemisvaikeuden kuntoutuksen ja kuntoutusmenetelmän tai -menetelmien valinta perustuu aina hyvin tehtyyn nielemisongelman mekanismin arviointiin.

Kompensatorisia menetelmiä

Ruoan koostumuksen muuntaminen (nesteiden sakeutus, ruuan soseutus) on yleisimpiä toimenpiteitä dysfagian hoidossa ja aspiroinnin estämisessä «Teasell R, Foley N, Martino R, Richardson M, Bhogal S, Speechley M. Dysphagia and aspiration following stroke. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Last updated: September 2013. www.ebrsr.c»8, «Steele CM, Alsanei WA, Ayanikalath S ym. The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia 2015;30:2-26 »9. Dysfagiapotilasta tulee tarvittaessa ohjata ja valvoa ruokaillessa «Teasell R, Foley N, Martino R, Richardson M, Bhogal S, Speechley M. Dysphagia and aspiration following stroke. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Last updated: September 2013. www.ebrsr.c»8. Kompensaatiokeinoina yhdistellään erilaisia nielemistekniikoita ja asennon muutoksia «Speyer R, Baijens L, Heijnen M ym. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia 2010;25:40-65 »10.

Aktiivinen nielemisterapia saattaa parantaa toiminnallista nielemistä (ks. näytönastekatsaus «Aktiivinen nielemisterapia saattaa parantaa toiminnallista nielemistä.»C, Aivoverenkiertohäiriöpotilaan dysfagian puheterapeuttinen kuntoutus, «Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000323 »1).

Suoria kuntoutusmenetelmiä:

Neuromuskulaarisella sähköstimulaatiolla (NMS) on dysfagian kuntoutuksessa todettu olevan joitakin positiivisia vaikutuksia kaulan alueen lihaksiin niellessä. Tutkimuksissa vaikutukset olivat selkeimmät, kun kuntoutuksessa stimulaatiotaso pidettiin ns. sensorisella tasolla «Poorjavad M, Talebian Moghadam S, Nakhostin Ansari N ym. Surface electrical stimulation for treating swallowing disorders after stroke: a review of the stimulation intensity levels and the electrode p»11. Sähköstimulaation hyödyntäminen ns. perinteisten menetelmien kanssa on tehokkaampaa kuin kuntoutus perinteisin menetelmin ilman sähköä tai pelkällä sähköstimulaatiolla «Chen YW, Chang KH, Chen HC ym. The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systemic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2016;30:24-35 »12.

Faryngeaalinen sähköstimulaatio (pharyngeal electrical stimulation, PES) saattaa uudelleen organisoida nielemisen kortikaalista toimintaa. Tutkimusten «Scutt P, Lee HS, Hamdy S ym. Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Poststroke Dysphagia: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Stroke Res Treat 2015;2015:»13 perusteella vaikea-asteisissa AVH:ssa on havaittu erityisesti matalampiin stimulaatiotasoihin reagoivilla potilailla aspiraation vähentyneen. Lisäksi mahdollisesti hoitojakson pituus sairaalassa lyhentyy.

Pään ja leuan kohottamisen makuuasennosta (Shaker exercise) on todettu kuntouttavan ylemmän esofagussfinkterin toimintapuutoksesta johtuvaa nielemisen vaikeutta «Mepani R, Antonik S, Massey B ym. Augmentation of deglutitive thyrohyoid muscle shortening by the Shaker Exercise. Dysphagia 2009;24:26-31 »14. Yksinään toteutettuna behavioraalisilla menetelmillä (pään asento ja rotaatio) ei ole todettu olevan merkitystä nielemisen kuntoutumiseen «Speyer R, Baijens L, Heijnen M ym. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia 2010;25:40-65 »10.

McNeill Dysphagia Therapy Programin mukainen dysfagiakuntoutus perustuu systemaattiseen liikeharjoitteluun. Tutkittavilla, joilla oli vaikea dysfagia, nieleminen parani kliinisten ja funktionaalisten mittareiden mukaan merkitsevästi ja vaikutus pysyi yllä vielä 3 kuukautta terapiajakson päättymisen jälkeen «Crary MA, Carnaby GD, LaGorio LA ym. Functional and physiological outcomes from an exercise-based dysphagia therapy: a pilot investigation of the McNeill Dysphagia Therapy Program. Arch Phys Med Rehab»15.

Monia uusia dysfagian kuntoutusmenetelmiä tutkitaan parhaillaan ja niiden vaikuttavuutta selvitetään. Näitä ovat muun muassa edellä mainittu MDTP (McNeill Dysphagia Therapy Protocol) «Carnaby G, Miller D, LaGorio L, Silliman S, Crary MA. Exercise-based intervention (MDTP) with adjunctive NMES to treat dysphagia post stroke: a double blind placebo controlled trial. Neurorehab Repair»16, rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) «Michou E, Raginis-Zborowska A, Watanabe M ym. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: a Novel Approach for Treating Oropharyngeal Dysphagia. Curr Gastroenterol Rep 2016;18:10 »17 ja PES (Pharyngeal Electrical Stimulation) «Jayasekreran V, Singh S, Tyrrell P ym. Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology 2010;138:1737-46»18.

Suomessa puheterapeuttien käytössä on myös ns. nielun syvästimulaatio (Deep pharyngeal neuromuscular stimulation, DPNS), jossa tavoitteena on eri stimulaatiotekniikoin palauttaa sensoriikkaa, lihasvoimaa ja refleksejä suussa ja nielussa. Tästä kliinisessä käytössä olevasta menetelmästä ei kuitenkaan ole saatavilla tutkimustietoa.

Kirjallisuutta

  1. Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000323 «PMID: 23076886»PubMed
  2. Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A ym. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. PLoS One 2016;11:e0148424 «PMID: 26863627»PubMed
  3. Yeh SJ, Huang KY, Wang TG ym. Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit. J Neurol Sci 2011;306:38-41 «PMID: 21549394»PubMed
  4. Titsworth WL, Abram J, Fullerton A ym. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke 2013;44:3154-60 «PMID: 23963330»PubMed
  5. Bergström L, Svensson P, Hartelius L. Cervical auscultation as an adjunct to the clinical swallow examination: a comparison with fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing. Int J Speech Lang Pathol 2014;16:517-28 «PMID: 24236910»PubMed
  6. Bax L, McFarlane M, Green E ym. Speech-language pathologist-led fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: functional outcomes for patients after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23:e195-200 «PMID: 24361193»PubMed
  7. Gonzáles-Fernandez M, Ottestein L, Atenelov L, Christian A B. Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr Phys Med Rehabil Rep 2013;1:187-96
  8. Teasell R, Foley N, Martino R, Richardson M, Bhogal S, Speechley M. Dysphagia and aspiration following stroke. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Last updated: September 2013. www.ebrsr.com
  9. Steele CM, Alsanei WA, Ayanikalath S ym. The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia 2015;30:2-26 «PMID: 25343878»PubMed
  10. Speyer R, Baijens L, Heijnen M ym. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia 2010;25:40-65 «PMID: 19760458»PubMed
  11. Poorjavad M, Talebian Moghadam S, Nakhostin Ansari N ym. Surface electrical stimulation for treating swallowing disorders after stroke: a review of the stimulation intensity levels and the electrode placements. Stroke Res Treat 2014;2014:918057 «PMID: 24804147»PubMed
  12. Chen YW, Chang KH, Chen HC ym. The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systemic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2016;30:24-35 «PMID: 25697453»PubMed
  13. Scutt P, Lee HS, Hamdy S ym. Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Poststroke Dysphagia: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Stroke Res Treat 2015;2015:429053 «PMID: 26689491»PubMed
  14. Mepani R, Antonik S, Massey B ym. Augmentation of deglutitive thyrohyoid muscle shortening by the Shaker Exercise. Dysphagia 2009;24:26-31 «PMID: 18685891»PubMed
  15. Crary MA, Carnaby GD, LaGorio LA ym. Functional and physiological outcomes from an exercise-based dysphagia therapy: a pilot investigation of the McNeill Dysphagia Therapy Program. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1173-8 «PMID: 22365489»PubMed
  16. Carnaby G, Miller D, LaGorio L, Silliman S, Crary MA. Exercise-based intervention (MDTP) with adjunctive NMES to treat dysphagia post stroke: a double blind placebo controlled trial. Neurorehab Repair 2015
  17. Michou E, Raginis-Zborowska A, Watanabe M ym. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: a Novel Approach for Treating Oropharyngeal Dysphagia. Curr Gastroenterol Rep 2016;18:10 «PMID: 26897756»PubMed
  18. Jayasekreran V, Singh S, Tyrrell P ym. Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology 2010;138:1737-46
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko