Takaisin Tulosta

KBT, paniikkihäiriö ja psykoterapeuttinen muutos

Lisätietoa aiheesta
Sari Lindeman
7.1.2019

On mahdollista, että CBT:n teho paniikkihäiriön hoidossa perustuu osittain minä-pystyvyydessä (self-efficacy) tapahtuviin muutoksiin. Myös katastrofitulkintojen vähenemisen ja myönteisen muutoksen välillä on yhteys. Minä-pystyvyys kuvaa ensisijaisesti henkilön luottamusta selviytymiseensä ahdistuskokemuksesta ja ahdistuneisuutta aiheuttavista tilanteista.

Fentz ja kumppanit «Fentz HN, Arendt M, O'Toole MS ym. The mediational...»1 halusivat selvittää systemaattisen katsauksen avulla minä-pystyvyyden merkitystä psykoterapeuttista muutosta selittävänä tekijänä paniikkihäiriön kognitiivis-behavioraalisessa psykoterapiassa.

Tutkijat toteavat aluksi, että vaikka CBT:n teho paniikkihäiriöön on vakuuttavasti osoitettu, tiedetään vähän siitä, mikä spesifisesti CBT:ssa aiheuttaa muutoksen. Kirjoittajat viittaavat aluksi keskeisiin teorioihin muutosmekanismeista: ensinnäkin Beckin ja Clarkin (Beck ym. 1985, Clark 1986, 1997, 1999) malli, jonka mukaan henkilö tekee katastrofitulkintoja ruumiillisista oireista (sydämen lisääntynyt tykytys on merkki tulevasta sydänkohtauksesta), joka puolestaan lisää ruumiillisia tuntemuksia, joka puolestaan vahvistaa katastrofitulkintaa ja tämän noidankehän lopputulos on paniikkikohtaus, ja toiseksi Barlowin (1988, 2002) malli, jonka mukaan ahdistuneisuushäiriöissä keskeistä on henkilön kokemus siitä, että hän ei pysty hallitsemaan tai kontrolloimaan ahdistusta provosoivia tilanteita ja ruumiillisia tuntemuksia.

Edelleen Beck ja kumppanit (1985) esittivät Lazaruksen tunneteoriaan (1966) pohjautuen, että paniikki syntyy kaksivaiheisesti: ensinnäkin henkilö havaitsee jonkin tilanteen uhkaksi (tai mahdollisuudeksi) ja toiseksi hän arvioi omat mahdollisuutensa selviytyä tilanteesta. Sittemmin Casey ym. (2004) määrittelivät käsitteen minä-pystyvyys, joka kuvastaa luottamusta siihen, että selviää potentiaalisesti vaarallisista tilanteista. Minä-pystyvyys voi koostua 2 asiasta: luottamuksesta siihen, että a) pystyy toimimaan pelkoa aiheuttavissa (esim. agorafobisissa) tilanteissa ja/tai b) pystyy kontrolloimaan tai hallitsemaan (coping) sisäisiä pelkotuntemuksia (paniikin tunteita, ruumiillisia tuntemuksia tai negatiivisia ajatuksia). Fenzin ja kumppaneiden «Fentz HN, Arendt M, O'Toole MS ym. The mediational...»1 tavoitteena oli selvittää systemaattisesti sitä, että onko minä-pystyvyys muutosta selittävä tekijä, kun hoidetaan paniikkihäiriötä CBT:lla.

Katsaukseen hyväksyttiin sellaiset tutkimukset, joissa oli selvitetty minä-pystyvyyden muutosta aikuisilla henkilöillä, joilla oli DSM- tai ICD-kriteereiden mukainen paniikkihäiriö (agorafobialla tai ilman), ja joita oli hoidettu kognitiivis-behavioraalisella, kognitiivisella tai behavioraalisella (muun muassa altistaminen) terapialla. Terapia määriteltiin kognitiiviseksi, mikäli se sisälsi ongelmanratkaisutaitojen opettelua tai kognitiivista restrukturointia. Julkaisun tuli olla englanninkielinen ja julkaistu vertaisarvioidussa lehdessä. Ennen lopullista hyväksyntää 2 toisistaan riippumatonta arvioitsijaa tarkisti tutkimuksen kelpoisuuden.

Meta-analyysiin hyväksyttiin 33 julkaisua. Tutkittavien kokonaismäärä oli 1 436 (pienimmillään 8, suurimmillaan 150). Hoidossa oli keskimäärin 10,5 istuntoa (vaihtelu 3–24). Paniikkiin liittyvää minä-pystyvyyttä (panic self-efficacy) oli mitattu seuraavilla mittareilla: PAI-C = Panic Appraisal Inventory – Panic Coping Subscale; SESA = Self-Efficacy Scales for Agoraphobia; ACQ = Anxiety Control Questionnaire; SE-CPAQ = Self-efficacy to Control Panic Attacks Questionnaire; SES = Self-Efficacy Scale; PSEQ = Panic Self-Efficacy Questionnaire). Käytetyt mittarit ja arviointiasteikot mittasivat erilaisia minä-pystyvyyden ulottuvuuksia, kuten koettua kyvykkyyttä hallita tai kontrolloida ahdistuneisuusoireita, paniikkikohtauksia tai agorafobisia tilanteita

Sen osoittamiseksi, että minä-pystyvyys on keskeinen muutosta selittävä tekijä, tutkijat määrittelivät 4 kriteeriä, joiden tuli täyttyä (samanaikaisesti):

  1. tutkimuksen tuli osoittaa, että CBT tuottaa muutoksen minä-pystyvyydessä (ennen-jälkeen-mittauksin)
  2. tutkimuksen tuli osoittaa, että minä-pystyvyydessä tapahtuvan muutoksen ja vasteessa tapahtuvan muutoksen välillä on yhteys (assosiaatio)
  3. tutkimuksen tuli sisältää sellainen tilastollinen käsittely, jolla pystyttiin osoittamaan se, että juuri minä-pystyvyydessä tapahtuneilla muutoksilla (eikä esimerkiksi katastrofitulkinnoissa tapahtuneilla muutoksilla tai kontrollin tunteessa tapahtuneilla muutoksilla) oli keskeinen välittävä (mediating) merkitys psykoterapian tuottamassa tuloksessa
  4. tutkimuksessa oli osoitettu, että minä-pystyvyydessä tapahtuneen muutoksen ja vasteen välillä vallitsi kausaalinen yhteys.

Yhteensä 28 tutkimuksessa oli ennen CBT-hoitoa ja CBT-hoidon jälkeen mitattu tieto minä-pystyvyydestä. CBT-ryhmän sisäinen efektikoko minä-pystyvyyden suhteen oli 1,41 (95 % luottamusväli 1,21–1,62; vaihteluväli 0,64 ja 2,96). Tutkimusten välinen heterogeenisuus oli suuri (Q(27) = 154,42, p < 0,001, I2 = 82,5 %). 10 satunnaistetusta tutkimuksesta 9:ssä oli verrattu CBT:tä odotuslistaan. Näissä head-to-head-vertailu tuotti efektikoon 1,46 (95 % luottamusväli 1,08–1,85; vaihteluväli 0,62 ja 2,52) CBT:n eduksi.

Tutkimusten välinen heterogeenisuus vaihteli kohtalaisesta suureen (Q(8) = 24,62, p = 0,002, I2 = 67,5 %). Näissä 9 RCT-tutkimuksessa oli tarkasteltu myös katastrofitulkintoja, ja se tuotti CBT:n eduksi efektikoon 1,25 (95 % luottamusväli 1,66–0,83; vaihteluväli 0,19 ja 2,22). Tutkimusten välinen heterogeenisuus oli kohtalainen, mutta merkitsevä (Q(8) = 25,9, p = 0,001, I2 = 69 %). Julkaisuharhaa ei havaittu.

Minä-pystyvyydessä tapahtuneen muutoksen ja vastemuuttujassa tapahtuneen muutoksen välinen assosiaatio oli osoitettu 10 tutkimuksessa. Minä-pystyvyydessä tapahtuneen kohentumisen ja paniikkioireilun vakavuuden vähenemisen välillä oli iso korrelaatio (r = -0,53; luottamusväli -0,64–0,39, vaihteluväli -0,26 ja -0,82). Tutkimusten välinen heterogeenisuus oli suuri (Q(9) = 36,5, p < 0,001, I2 = 75,4 %). 9 tutkimuksessa oli raportoitu myös katastrofitulkinnoissa tapahtuneen muutoksen ja vasteessa tapahtuneen muutoksen välinen yhteys (r = 0,30–0,71). Tutkimusten välinen heterogeenisuus oli kohtalainen (Q(8) = 18,1, p = 0,021, I2 = 55,7 %). Julkaisuharhaa ei tässäkään havaittu.

Sellaisia RCT-tutkimuksia, joissa olisi tilastollisin menetelmin (lähinnä monimuuttujamalleilla) pystytty luotettavasti osoittamaan, että juuri minä-pystyvyydessä tapahtuva muutos oli keskeinen hoitotulosta selittävä tekijä, oli vain 1. 3 tutkimuksessa (neljästä) oli osoitettu minä-pystyvyydessä tapahtuneen muutoksen ja vasteessa tapahtuneen muutoksen välinen ajallinen yhteys, toisin sanoen kausaalisuus. Vain 1 tutkimuksessa oli pystytty (katsauksen tekijöiden mukaan) osoittamaan luotettavasti se, että minä-pystyvyydessä ja katastrofitulkinnoissa tapahtuneet muutokset olivat kausaalisessa yhteydessä vasteeseen.

Tutkijat toteavat lopuksi, että vaikka yksikään tutkimus ei täyttänyt kaikkia 4 asetettua kriteeriä, niin voidaan todeta, että minä-pystyvyydellä ja katastrofitulkinnoilla on todennäköisesti psykoterapeuttista muutosta välittävä merkitys, kun hoidetaan paniikkihäiriötä CBT:llä. Tutkijat suosittelivat sitä, että psykoterapeuttinen interventio kohdentuu juuri edellä mainittuihin tekijöihin.

Kirjallisuutta

  1. Fentz HN, Arendt M, O'Toole MS ym. The mediational role of panic self-efficacy in cognitive behavioral therapy for panic disorder: a systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther 2014;60:23-33 «PMID: 25036540»PubMed