Tulosta

Antikoagulaatiohoito kaihileikkauksen yhteydessä

Lisätietoa aiheesta
27.2.2019
Liisa Marttila

ASA, dipyridamoli ja klopidogreeli ovat jo pitkään käytettyjä antitromboottisia lääkeaineita, ja niiden turvallisesta käytöstä kaihileikkauksen yhteydessä on näyttöä.

Antikoagulaatiohoitona on pitkään käytetty varfariinia, joka on vitamiini K-antagonisti. Hoitotasoa seurataan INR:n avulla, ja se vaihtelee indikaatiosta riippuen välillä 2,0–3,5. Varfariinihoidon ongelmana on hoitotason vaihtelu ja vuotokomplikaatiot. Etuna on vaikutuksen kumoamismahdollisuus K-vitamiinilla.

Varfariinihoitoon liittyvien ongelmien (säännölllinen INR-seuranta ja annostelun vaihtelu, vuotoriski) vuoksi käytetään nykyisin entistä enemmän suoria oraalisia antikoagulantteja (direct oral anticoagulants, DOAC). Näitä ovat dabigatraani, apiksabaani, rivaroksabaani ja edoksabaani. Näistä ensimmäinen estää trombiinia ja loput hyytymistekijä Xa:ta. Ainoastaan dabigatraanille on vasta-aine.

Suosittelemme seuraavaa:

  • Antritromboottista lääkitystä (ASA, dipyridamoli ja klopidogreeli) ei tarvitse tauottaa kaihileikkausta varten.
  • Varfariinia käytettäessä on hyvä, että INR-arvo ei ole yli 3.
  • Suoria oraalisia antikoagulantteja ei tarvitse tauottaa tippapuudutuksessa tehtävää tavanomaista kaihileikkausta varten. Niiden kohdalla on harkittava tauotusta valmisteesta riippuen 1–2 vuorokautta ennen kaihileikkausta, jos käytetään neulapuudutusta. Esimerkiksi verisuonistentin jälkeen on syytä konsultoida hoitavaa kardiologia tai sisätautilääkäriä antikoagulanttihoidon keskeyttämisen mahdollisuudesta.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Assia EI, Raskin T, Kaiserman I ym. Effect of aspirin intake on bleeding during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:1243-6 »1 vuodelta 1998 Israelissa 61 potilasta jaettiin 3 ryhmään. Potilaiden ASA-annos oli pääasiassa 100–150 mg, 5 potilaalla se oli 250–500 mg. Puudutusmuotona käytettiin retro-, peribulbaari-, subtenon-, topikaalista anestesiaa.

Ryhmät: A) ASA jatkuu; B) ASA tauotettu 2–5 vuorokautta ennen leikkausta ja C) ASA tauotettu 7–20 vuorokautta ennen kaihileikkausta.

41 leikkausta oli ECCE-skleeratunnelin kautta ja 20 fakoemulsifikaatiota kirkkaan cornean viillosta.

Heti leikkauksen jälkeen kirurgi vastasi kysymyksiin koskien erilaisia silmän pinnan ja silmänsisäisiä vuotokomplikaatioita. Edeltävänä päivänä potilailta oli mitattu protrombiiniaika (PT), osittainen tromboplastiiniaika (PTT), hemoglobiini, hematokriitti, trombosyyttitaso ja vuotoaika. Ainostaan Hb-tasossa oli tilastollisesti merkittävä ero, todennäköisesti kuitenkin sattuman aiheuttamana (korkein Hb todettiin ryhmässä B ja matalin ryhmässä C).

Vuotojen suhteen ainoa ero oli, että ryhmässä A jouduttiin diatermiaa käyttämään enemmän skeeratunnelista työskennellessä, kirkkaan cornean leikkauksissa eroja ei ollut. Vuodot arvioitiin kolmiportaisella asteikolla 1–3 (1 vähiten) ja A-B-C ryhmissä mean score oli 2,1 vs 1,4 vs 1,5. Intraokulaarisia vuotokomplikaatioita ei ollut.

Iso-Britanniassa tehdyn laajan rekisteritutkimuksen «Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P ym. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye (Lond) 2009;23:10-6 »2 tarkoituksena oli selvittää ASAa, dipyridamolia, klopidogreeliä ja varfariinia käyttävien potilaiden osuus kaihileikattavista sekä verrata paikallispuudutukseen liittyviä ja leikkauksenaikaisia vuotokomplikaatioita eri ryhmien välillä. Rekisterinä käytettiin NHS:n kaihirekisteriä, ja retrospektiivisesti käytiin lävitse vuosien 2001–2006 välillä tehdyt 48 862 kaihileikkausta 8 yksikössä, joissa rekisteriin merkittiin potilaiden lääkitys. 28,1 % potilaista käytti ASAa, 5,1 % varfariinia, 1,9 % klopidogreelia ja 1,0 % dipyridamolia.

Tulosten analysointiin otettiin ainoastaan ne potilaat, joilla oli käytetty terävällä neulalla tai subtenon neulalla laitettavaa paikallispuudutusta, koska rekisterin aiemmissa versioissa ei voinut merkitä anestesiakomplikaatiota tapahtuneeksi tippa- tai etukammiopuudutetta käytettäessä. Näitä potilaita oli 32 686 eli 66,9 %. Tämän ei ajateltu vaikuttavan tuloksiin, koska näihin puudutuksiin ei ajateltu liittyvän vuoto-ongelmia.

Näköä uhkaavia anestesiaan tai leikkaukseen liittyviä komplikaatiota ei esiintynyt missään ryhmässä. Sidekalvonalaisia verenvuotoja oli klopidogreelia (4,4 %, p < 0,0001) ja varfariinia (3,75 %, p < 0,0001) käyttävillä enemmän verrattuna niihin, joilla ei ollut lääkitystä (1,9 %).

Vuonna 2012 julkaistussa satunnaistetussa tutkimuksessa «Healey JS, Eikelboom J, Douketis J ym. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation The»3 verrattiin 2 sokkoutettua dabigatraaniannosta avoimesti käytettävään varfariiniin. Potilaita oli 18 113, ja heistä 9,3 %:lle tehtiin kaihileikkaus. Pienen vuotoriskin leikkauksia varten dabigatraani tauotettiin 24 tuntia ennen leikkausta. Varfariini tauotettiin 5 vuorokautta edeltävästi, ja kohtalaisen tai suuren trombiriskin potilailla käytettiin LMWH-siltahoitoa. Vuotokomplikaatioita ei ollut dabigatraaniryhmissä varfariiniryhmää enempää. Kaikista elektiivisissä kirurgisissa toimenpiteissä vuotoja oli dabigatraaniryhmissä 2,8–3,8 % ja varfariiniryhmässä 3,3 %. Myöskään pienten toimenpiteiden kohdalla eroa ryhmien välillä ei ollut.

Tutkimuksen rahoitti dabigatraanin valmistaja. Varsinaisesti tutkittiin 2 eri dabigatraaniannoksen eroa. Kontrollina olivat varfariinia käyttävät potilaat, joiden osalta tutkimus ei kuitenkaan ollut sokkoutettu. Tuloksia ei ilmoitettu erikseen kaihileikkauspotilaita koskien.

Vuonna 2013 julkaistun ei-systemaattisen katsauksen «Bonhomme F, Hafezi F, Boehlen F ym. Management of antithrombotic therapies in patients scheduled for eye surgery. Eur J Anaesthesiol 2013;30:449-54 »4 mukaan antitromboottista lääkitystä käyttävien riski saada näköä uhkaavia verenvuotoja ei ollut suurentunut. 11 kaihileikkausta koskevan tutkimuksen analyysissa K vitamiini -antagonistia (varfariinia) käyttävillä oli suurentunut sidekalvonalaisen ja etukammioverenvuodon riski. Vuodot olivat itsestään rajoittuneita eivätkä uhanneet näköä. Tippapuudutuksessa tehtävä kaihileikkaus tapahtuu avaskulaarisella alueella. Sen sijaan, jos puudutusmuotona on silmämunan vieruspuudutus tai subtenonpuudutus, katsauksen laatijat suosittelevat tauottamaan uudet oraaliset antikoagulantit 24 tuntia ennen toimenpidettä, mutta varfariinia ja antitromboottisia lääkkeitä ei tarvitse tauottaa.

Kirjallisuutta

  1. Assia EI, Raskin T, Kaiserman I ym. Effect of aspirin intake on bleeding during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:1243-6 «PMID: 9768401»PubMed
  2. Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P ym. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye (Lond) 2009;23:10-6 «PMID: 18259210»PubMed
  3. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J ym. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation 2012;126:343-8 «PMID: 22700854»PubMed
  4. Bonhomme F, Hafezi F, Boehlen F ym. Management of antithrombotic therapies in patients scheduled for eye surgery. Eur J Anaesthesiol 2013;30:449-54 «PMID: 23698703»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kaihi (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko